老年股骨转子间骨折临床疗效分析

老年股骨转子间骨折临床疗效分析（河南省洛阳正骨研究所河南洛阳 471000）
【摘要】目的：比较全髋关节置换术、动力髋螺钉（dhs）及gamma钉三种治疗方式对老年股骨转子间骨折的临床疗效，探讨合理手术方式的选择标准。

方法：对我院2003年12月至2010年12月收治的符合evans分型iii、ⅳ型的118例老年股骨转子间骨折患者的临床资料进行回顾性分析。

全髋关节置换术47例，动力髋螺钉（dhs）19例，gamma钉42例。

结果：evans iii、iv型老年股骨转子间骨折患者行全髋置换术，术后髋关节功能恢复明显优于内固定组，术后并发症少，术后卧床时间短。

结论：老年股骨转子间骨折治疗方式的选择与骨折粉碎程度、稳定性及骨质疏松程度有一定相关性；对于粉碎性、不稳定性患者gamma钉疗效明显优于dhs，不应首选dhs。

同时粉碎性老年股骨转子间骨折合并严重骨质疏松患者选择全髋置换术可获得满意疗效。

【关键词】股骨转子间骨折；内固定；全髋置换术
【中图分类号】r687【文献标识码】a【文章编号】1008-6455（2011）06-0149-02
股骨转子间骨折是发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域内的骨折，好发于65岁以上老年人。

死亡原因：病人年龄较大，本身存在不同程度的内科疾患，骨折创伤较重，骨折后失血量大。

同时股骨转子间骨折治疗难度较大，由于骨折引起髋关节病残率较
高，治疗方法不当将严重影响患者生活质量，骨折后患者需要经过长时间的治疗、康复及护理。

1 资料与方法
1.1一般资料：根据患者骨盆x线片及患侧髋关节侧位x线片，按evans法进行骨折分型，选择evans iii、iv型为研究对象，共118例，男66例，女52例，年龄66—88岁，平均74岁。

随访时间1～5年，平均随访3年。

1.2手术方法：
1.2.1 dhs组：使用牵引床，患肢轻度外展内旋位，c臂机透视复位满意后，自大粗隆上2cm向下作外侧直切口，长12～14cm,显露大粗隆及股骨上段，c臂机透视下于大粗隆下1.5～2.0cm打入导针，导针应位于头颈中心或稍下方，达股骨头软骨面下。

丝攻，安装螺钉，dhs钢板，安装加压螺钉应适当。

1.2.2 gamma钉组：使用牵引床，患肢轻度内收内旋位，作股骨大粗隆上5～8cm纵切口，分开肌肉，显露股骨大粗隆顶点，c臂机透视下在其顶点偏内侧用开口器钻透骨皮质，导针插入髓腔，扩髓后放入髓内钉先后拧入股骨颈螺钉及防旋钉和远端螺钉。

1.2.3 全髋置换组：患者侧卧位，患肢位于上部，采用后外侧入路，按层切开各层，显露大转子和臀中肌。

复位钳临时固定大转子骨折块，内旋髋关节，沿大转子后缘紧贴骨面依次切断短外旋肌群。

充分显露大、小转子的骨折线和股骨颈，切除股骨头颈，于小
转子平面修整股骨近端，钢丝捆扎固定大、小转子骨折块。

按术前准备，安装骨水泥全髋人工关节。

手术结束时大转子尖应于头臼中心在同一高度，以保证双下肢等长。

转子间各骨折碎片尽量恢复其解剖位置，以缝合线固定于假体上端。

术中常规应用抗生素1次。

1.2.4 术后处理： dhs组及全髋置换术组患者术后均放置半管或负压引流，gamma钉组患者术后不需放置引流。

术后常规应用抗生索3～5d，低分子肝素7d。

术后辅以个性化的康复治疗方案，鼓励患者伤肢主、被动的膝踝关节活动及肌肉收缩等。

dhs组及gamma 钉组患者3个月内患肢不完全负重，在床上进行髋膝关节功能锻炼，3个月后逐渐扶拐下地行走，患肢逐渐负重，完全负重必须待x线片复查确认有一定量的骨痂生长后开始。

1.3 观察指标及术后髋关节功能评价标准
1.3.1 观察指标：记录各组患者手术时间、住院时间、卧床时间、术后髋关节主动功能锻炼开始时间、术中出血量及术后引流量。

髋关节功能评价参照harris关节功能评分标准评价。

1.3.2统计学分析：数据以x±s表示，应用spss115统计软件包进行统计学处理，组间比较采用t检验，p0.05）。

三组在住院时间比较，gamma钉组与dhs组两组差异无统计学意义（t0.54，
p0.05），全髋关节置换组与dhs组差异无统计学意义（t1.45，
p>0.05），三组术中出血量比较，gamma钉组与dhs组两组差异无统计学意义（t6.55，p>0.05），全髋关节置换组与gamma钉组差异有
统计学意义（t7.98，p0.05）。

三组卧床时间比较，全髋关节置换组与dhs组差异有统计学意义（t4.72，p0.05）。

三组术后髋关节开始功能锻炼时间比较，无统计学差异。

三组术后完全负重时间比较，全髋关节置换组与dhs 组差异有统计学意义（t51.41，p0.05）。

3 讨论
随着社会进入老龄化，股骨转子间骨折发病率逐渐增高，正确的治疗方式的选择对于老年患者的术后恢复及生活自理有重要意义［1］。

老年人常伴有骨质疏松，并随着年龄的增加，骨质疏松程度逐渐加重，轻微外力就有可能导致股骨转子间骨折，且伤残率较高。

对于稳定型老年股骨转子间骨折，内固定治疗多能取得良好疗效。

对于不稳定型和粉碎型骨折以及严重骨质疏松的骨折患者，内固定治疗的并发症及伤残率逐渐增高。

evanslii型及ⅳ型股骨转子间骨折后内侧骨皮质多有缺损，内固定难以达到稳定的复位及坚强的固定，术后易出现内固定松动、髋内翻畸形、股骨头切割、股骨头坏死等并发症［2］。

髓外固定系统dhs是用一枚较粗的螺钉代替三翼钉，通过髓内拉力螺钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，能有效防止髓内翻。

其最大特点是结构坚固，且具有加压和滑动双重功能。

套筒与股骨头颈螺钉之间动力固定的设计允许骨折处的接触。

髓外固定系统dhs治疗老年股骨转子间骨折被认为是一种比较成熟的方法，它的静力及动力加
压作用符合股骨上段生物力学特点。

对于稳定型股骨转子间骨折其优点显著：1.固定牢固，可有效抵抗顺转子间骨折的剪切应力和内翻应力；2.套筒式连接，具有动力加压及静力加压双重功能，这种动力及静力加压的结合有一定的抗旋转作用；3.dhs的动力及静力加压双重作用非常有利于早期负重和骨折愈合。

但对于不稳定型股骨转子间骨折及严重骨质疏松的老年患者其缺点是由于股骨颈及
后内侧骨量丢失过多，不能有效防止旋转，易发生断钉及出现一定程度的肢体短缩［3］。

全髋关节置换目前主要应用于治疗各种髋关节疾患，包括股骨颈骨折、股骨头坏死，类风湿等。

某些学者认为在有严重骨质疏松而骨折明显粉碎时，可考虑行假体置换，但对于预期寿命不长活动要求不高的老年人，这种手术显的没有必要［4］。

近年来，随着医学科学的发展，医疗技术及手术方法的不断改进，对高龄股骨转子间骨折患者的治疗有了新的认识及理念。

认为其治疗的目的不在于骨折采以何种方式、复位、固定，而在于如何能使患者及早下床，减少卧床引起的并发症，降低病死率。

人工假体置换治疗老年骨质疏松患者不稳定型股骨转子间粉碎型骨折，能迅速恢复患肢功能，减少了髋内翻畸形、骨折延期愈合、不愈合及因长期卧床而导致坠积性肺炎等并发症的发生，并且减轻了病人的经济负担，能大大提高患者的生活质量［5］。

但应用人工假体置换治疗股骨转子间骨折应严格掌握适应证：患有严重骨质疏松症，不稳定、粉碎性的粗隆间骨折可考虑行全髋关节置换。

参考文献
［1］叶韶辉，陈鸿辉，梁伟国等，动力髁螺钉在股骨转子周围骨折中的应用﹝j﹞.中国矫形外科杂志,2002,10（7）,964-966 ［2］梁雨田，郭义柱，陶笙等。

老年患者非稳定性股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术［j］，军医进修学学报,2005,2（1）：4-5 ［3］张春林，曾炳芳，罗从风等。

股骨近端髓内钉治疗股骨近端骨折疗效分析［j］，骨与关节损伤杂志.2004,19（7）,597-599.
［4］许杰，马若凡，彭焰等。

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［5］攀源，靳卫章，彭慧等。

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