基本医疗保险培训资料.pptx
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图文医疗保险政策医疗保险基本知识培训课件PPT内容课件
建国前参加革命老工人 600 元
其他人员 800 元
75%
65%
95% 95%
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
目 录 CONTENT
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
55%
5500 元 （老工人 1 万元）
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
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• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、 一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施 目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零 售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了，绿得干净，绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿，悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。
其他人员 800 元
75%
65%
95% 95%
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
目 录 CONTENT
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
55%
5500 元 （老工人 1 万元）
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、 一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施 目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零 售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了，绿得干净，绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿，悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。
医保知识培训ppt
• 1、规定各种辅助检查支出费用
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
医保政策培训 PPT课件
单病种费用结算
• 后付制 • 医保支付额、参保人员自付额 • 参保人员按照规定交纳自付额及不列入
病种费用支付额的医疗服务费 • 检查治疗及药品不受“三大目录库”限
制
结算方式
• 住院费用：后付制 住院手续 临床诊治 出院预审 个人负担
统筹支付部分
医院申报
支付
医保中心审核
• 门急诊费用：现付制，按月报销
药不享受该待遇 • 肿瘤放化疗期间享受 • 办理审批手续
急诊留观费用
• 特殊情况可享受住院报销比例 • 入院前7天的急诊留观费用 • 收住院当日的急诊费用 • 急诊留观期间死亡而未入院，其死亡前
7日内的费用 • 参保人员先行垫付
组织管理和监督
市劳动和社会保障局 区县劳动和社会保障局
北京市医保中心
区县医保中心
定点医疗机构、零售药店的，造成基本医疗保险 基金损失的 1.应赔偿损失--拒付、追回制度 2.责令整改，处以5000~20000元罚款 3.取消定点医疗机构资格
违规行为条款
• 冒名顶替住院、挂名住院 • 骗取医疗保险基金
将个人负担部分由统筹基金支付 将非急诊、抢救项目列入急诊、抢救项目 不符合标准住院或故意延长住院时间 作假病历----超适应症等 弄虚作假、调换药品 其它手段等
医疗事故、吸毒、打架斗殴、自杀、酗 酒、自残等 • 国外、港澳台就医
基本医疗保险支付额度
• 统筹基金--分段计算，最高10万元 • 大额互助基金--最高20万元 • 总计：每年度最高支付30万元 注： • 3~7万元区县医保均查病历 • 超大额费用时每份病历医保中心均查病历，
审核后方可支付（拒付费用很多）
（每日上传门急诊医疗费用信息，为后付制做前期准 备）
医疗保险业务培训 教学PPT课件
医疗保险业务培训
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
基本医疗起付标准：如下图
基本医疗报销分段标准
第一段
第二段
0-5000
5000-10000
第二段
15000-支付限额
每一段费用档次的报销比例会不同
基本医疗统筹支付比例：如下图
例子：某人50岁时，在职，在二级医院，今年第一次普通住院，住
院共发生住院医疗费30000元，先行自付项目自付500元（基本医疗
按项目
按总额预付结算
按病种
按单元
按总额和指标双控结算
个人账户
合并
个人账户共济
1.扩大使用人群：
个人账户资金除本人使用外，扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用，实现家庭成员
互助共济
2.扩大使用范围：
个人账户在原使用基础上扩大到统筹区内支付挂号费、门诊特殊疾病、住院、健康体检、
非计划免疫接种、远程诊疗、家庭医生签约服务费和支付与医疗保障相关的政府部门开
提供医疗服务，并
构
并承担相应责任的
承担相应责任的医
零售药店
疗机构
三目
基本医疗
保险药品
目录
基本医疗
保险诊疗
项目
基本医疗
保险服务
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
基本医疗起付标准：如下图
基本医疗报销分段标准
第一段
第二段
0-5000
5000-10000
第二段
15000-支付限额
每一段费用档次的报销比例会不同
基本医疗统筹支付比例：如下图
例子：某人50岁时，在职，在二级医院，今年第一次普通住院，住
院共发生住院医疗费30000元，先行自付项目自付500元（基本医疗
按项目
按总额预付结算
按病种
按单元
按总额和指标双控结算
个人账户
合并
个人账户共济
1.扩大使用人群：
个人账户资金除本人使用外，扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用，实现家庭成员
互助共济
2.扩大使用范围：
个人账户在原使用基础上扩大到统筹区内支付挂号费、门诊特殊疾病、住院、健康体检、
非计划免疫接种、远程诊疗、家庭医生签约服务费和支付与医疗保障相关的政府部门开
提供医疗服务，并
构
并承担相应责任的
承担相应责任的医
零售药店
疗机构
三目
基本医疗
保险药品
目录
基本医疗
保险诊疗
项目
基本医疗
保险服务
2024版年基本医保险政策培训pptx
预警系统构建
建立医疗保险基金风险预 警系统，实时监测基金运 行状况，对可能出现的风 险进行预警和提示。
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案， 确保医疗保险基金在突发事件中
能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
违规行为公示 医保部门将对定点医疗机构的违规行为进行公示，接受社 会监督，促进定点医疗机构规范自身行为。
05 医保险基金监管 与风险防范机制 建设
基金收支平衡原则及实施路径
基金收支平衡原则：确保医疗保险基金收 入与支出保持平衡，防范基金风险，保障 医疗保险制度可持续运行。
建立医疗保险基金预算制度，实现收支预 算平衡。
政策背景
随着医疗费用的不断上涨，基本医 保险政策成为保障居民医疗权益的 重要手段。
政策目标
通过基本医保险政策的实施，确保 居民能够享受到基本医疗保障，减 轻医疗费用负担。
医保险种类及覆盖范围
医保险种类
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等。
覆盖范围
基本医保险覆盖全体居民，包括城镇职工、城乡居民等。
参与培训与交流
积极参加各类培训活动， 与同行交流经验，共同提 高服务水平。
THANKS
感谢观看
参保对象与权益保障
参保对象
所有具有中华人民共和国国籍的居民均可参加基本医保险。
权益保障
参保居民在缴纳保险费后，可享受基本医疗保障，包括门诊、住院等医疗费用 的报销。同时，政策还鼓励居民积极参加商业医疗保险，以进一步提高医疗保 障水平。
2024版医保政策及知识培训pptx
医保政策及知识培训pptxxx年xx月xx日目录•医保政策概述•医保政策的核心内容•医保政策的实施与管理•医保知识普及与培训•医保政策的影响与挑战•医保政策及知识培训总结与展望01医保政策概述确保参保人员能够获得基本医疗保障，减轻医疗费用负担。
保障基本医疗促进社会公平推动医疗改革通过医保政策的实施，缩小不同收入群体之间的医疗差距，促进社会公平和和谐。
引导医疗机构提高服务质量和效率，推动医疗卫生事业的可持续发展。
030201医保政策的目的和意义医保政策起源于上世纪50年代，初期主要覆盖国有企业职工和机关事业单位人员。
初创阶段随着改革开放的深入，医保政策逐步扩展到城镇居民、农村居民等不同群体，并进行了多次改革和调整。
改革探索阶段近年来，医保政策不断完善，实现了全民覆盖，保障水平不断提高。
全面覆盖阶段医保政策的历史与发展基本医疗保险大病保险医疗救助补充医疗保险医保政策的体系与结构包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，是医保政策的核心。
对贫困人口和特殊困难群体给予医疗救助，确保他们能够获得基本的医疗保障。
针对重大疾病患者的高额医疗费用，提供额外的保障措施。
在基本医疗保险的基础上，提供更高层次的医疗保障，满足不同群体的多样化需求。
02医保政策的核心内容医保的参保对象和范围城镇职工基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工。
城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
生育保险保障职工生育期间的基本生活和医疗需求。
医保的缴费标准和方式缴费标准医保费用由用人单位和职工个人共同缴纳，具体缴费比例和基数根据当地政策而定。
缴费方式用人单位通过银行代扣代缴、网上申报等方式缴纳医保费用；个人可以通过银行代扣、支付宝、微信等方式缴纳。
医保支付医保基金采取总额预付、按病种付费、按人头付费等复合式付费方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算医疗费用。
《医保知识培训》PPT课件
17
医保服务优化与创新举措
推进医保信息化建设
通过引入先进的信息化技术，实现医保服务 的智能化、便捷化。
加强医保政策宣传
通过多种渠道宣传医保政策，提高患者对医 保政策的知晓率和满意度。
2024/1/26
拓展医保服务渠道
开通线上服务平台，为患者提供线上咨询、 办理医保报销等多元化服务。
探索医保支付方式改革
ABCD
2024/1/26
推进医保电子凭证应用
推广医保电子凭证，实现参保人员就医购药的便 捷支付。
提升医保信息化服务水平
不断优化和完善医保信息化服务，提高参保人员 满意度。
21
医保信息化应用的前景与挑战
前景
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理 效率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/1/26
加强医保政策宣传
进一步加大医保政策宣传力度，提高参训人员对政策的知晓率和理解 度。
深化医保经办服务
持续优化医保经办服务流程，提高服务效率和质量，为参保人员提供 更加便捷的服务体验。
推进医保基金监管
加强对医保基金的监管力度，确保基金安全、有效运行，保障参保人 员权益。
强化医保信息化应用
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/1/26
6
02
医保政策解读
2024/1/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
医保服务优化与创新举措
推进医保信息化建设
通过引入先进的信息化技术，实现医保服务 的智能化、便捷化。
加强医保政策宣传
通过多种渠道宣传医保政策，提高患者对医 保政策的知晓率和满意度。
2024/1/26
拓展医保服务渠道
开通线上服务平台，为患者提供线上咨询、 办理医保报销等多元化服务。
探索医保支付方式改革
ABCD
2024/1/26
推进医保电子凭证应用
推广医保电子凭证，实现参保人员就医购药的便 捷支付。
提升医保信息化服务水平
不断优化和完善医保信息化服务，提高参保人员 满意度。
21
医保信息化应用的前景与挑战
前景
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理 效率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/1/26
加强医保政策宣传
进一步加大医保政策宣传力度，提高参训人员对政策的知晓率和理解 度。
深化医保经办服务
持续优化医保经办服务流程，提高服务效率和质量，为参保人员提供 更加便捷的服务体验。
推进医保基金监管
加强对医保基金的监管力度，确保基金安全、有效运行，保障参保人 员权益。
强化医保信息化应用
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/1/26
6
02
医保政策解读
2024/1/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
基本医疗保险培训课件
缴费标准
城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6% 左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结 合，具体标准由各地政府根据当地经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等因素确定。
补贴政策
政府对符合条件的城乡居民参加基本医疗保险给予补助，补助资金由中央财政和地方财政共同承担。 同时，各地还建立了大病保险制度，对参保人员因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障。
加强沟通协作
定点医疗机构应与医疗保险经办机 构加强沟通协作，共同做好医疗保 险服务工作。
监督检查与违规处理
01
建立健全监督检查机制
医疗保险经办机构应建立健全对定点医疗机构的监督检查机制，加强对
其服务行为的监管。
02
违规处理措施
对于定点医疗机构存在的违规行为，医疗保险经办机构应按照相关规定
进行处理，包括警告、罚款、暂停或取消定点资格等措施。
权利义务概述
参保人员的权利
享受基本医疗保险待遇，包括医疗费用报销、生育保险待遇 等；对医疗保险服务进行监督，提出改进意见和建议。
参保人员的义务
遵守医疗保险政策规定，按时足额缴纳医疗保险费；妥善保 管本人医疗保险凭证，防止他人冒用；配合定点医疗机构和 经办机构的管理，自觉维护医疗保险秩序。
缴费标准与补贴政策
参保对象与权利义
02
务
参保对象范围及条件
城镇职工
包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工和退休人员 。
城乡居民
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中 、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，以及未参加城镇职工基 本医疗保险的灵活就业人员、农民工等流动就业人员。
城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6% 左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结 合，具体标准由各地政府根据当地经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等因素确定。
补贴政策
政府对符合条件的城乡居民参加基本医疗保险给予补助，补助资金由中央财政和地方财政共同承担。 同时，各地还建立了大病保险制度，对参保人员因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障。
加强沟通协作
定点医疗机构应与医疗保险经办机 构加强沟通协作，共同做好医疗保 险服务工作。
监督检查与违规处理
01
建立健全监督检查机制
医疗保险经办机构应建立健全对定点医疗机构的监督检查机制，加强对
其服务行为的监管。
02
违规处理措施
对于定点医疗机构存在的违规行为，医疗保险经办机构应按照相关规定
进行处理，包括警告、罚款、暂停或取消定点资格等措施。
权利义务概述
参保人员的权利
享受基本医疗保险待遇，包括医疗费用报销、生育保险待遇 等；对医疗保险服务进行监督，提出改进意见和建议。
参保人员的义务
遵守医疗保险政策规定，按时足额缴纳医疗保险费；妥善保 管本人医疗保险凭证，防止他人冒用；配合定点医疗机构和 经办机构的管理，自觉维护医疗保险秩序。
缴费标准与补贴政策
参保对象与权利义
02
务
参保对象范围及条件
城镇职工
包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工和退休人员 。
城乡居民
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中 、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，以及未参加城镇职工基 本医疗保险的灵活就业人员、农民工等流动就业人员。
2024版医保基本培训PPT课件
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
医疗保险政策培训培训课件
2023-10-29contents •医疗保险基础知识•医疗保险政策解读•医疗保险政策在实际中的应用•医疗保险政策的常见问题及解答•医疗保险政策的未来发展趋势•医疗保险政策培训的总结与回顾目录01医疗保险基础知识医疗保险是指通过保险形式对医疗费用进行补偿的一种制度。
它通过向个体或团体出售医疗保险产品，为被保险人在医疗费用方面提供保障。
医疗保险的定义根据保险对象和保险责任的不同，医疗保险分为多种类型，如社会医疗保险、商业医疗保险、基本医疗保险等。
医疗保险的种类医疗保险的定义与种类医疗保险的起源医疗保险起源于19世纪末的欧洲，最初是为了解决贫困人群的医疗费用问题而设立的。
后来，随着经济的发展和社会的进步，医疗保险逐渐扩展到更多的地区和人群。
医疗保险的发展如今，医疗保险已经成为全球范围内普遍存在的制度。
在发达国家，医疗保险制度相对完善，覆盖面广，保障程度高。
而在发展中国家，医疗保险制度仍在逐步完善中，但覆盖面和保障程度也在不断提高。
医疗保险的起源与发展政策制定者医疗保险政策的制定者通常是政府或政府机构，他们根据国家的经济、社会和医疗状况制定相关政策。
医疗保险政策的基本框架政策内容医疗保险政策的内容包括保险覆盖范围、保险费用、报销标准、支付方式等。
这些政策旨在确保医疗保险的公平性和可持续性，同时也要考虑医疗资源的合理利用和医疗质量的提高。
实施方式医疗保险政策的实施通常采取法律或行政手段，如通过立法、行政命令、财政补贴等方式来推动和实施。
同时，也需要建立相应的监管机制来监督政策的执行情况，并及时进行调整和完善。
02医疗保险政策解读保险费用和支付标准说明医疗保险费用的缴纳方式、支付标准以及报销比例。
保险责任和义务阐述保险公司和被保险人的责任和义务，包括理赔程序和注意事项。
保险覆盖范围解释哪些人群可被纳入医疗保险，以及保险涵盖的医疗服务和费用范围。
详细描述如何申请医疗保险，以及保险公司对申请的审核流程。
申请和审核服务和理赔投诉和纠纷处理解释在接受医疗服务时如何使用医疗保险，以及在发生理赔时需要提供的证明和资料。
医保基本培训ppt课件5.pptx
门诊特定项目的类别及登记
项目类别（共11种） 急诊留观 门诊注射狂犬疫苗 恶性肿瘤化疗、放疗 尿毒症血透、腹透 肾移植术后抗排异治疗 肝脏移植术后抗排异治疗 血友病治疗 慢性丙型肝炎治疗 重型β地中海贫血治疗 慢性再生障碍性贫血治疗
家庭病床
就医地点
确诊与登记
登记有效期
二、三级 医疗机构
无需登记
指定的二、三级医疗 机构
急诊留观
恶性肿瘤化疗 / 放疗 尿毒症血透 / 腹透 肾移植术后抗排异治疗 肝脏移植术后抗排异治疗 重型β地中海贫血治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗
480 /居民医 保年度
1600 /居 民医保 年度
无
家庭病床
120元/期 400元/期
1120 /居 民医保 年度
与参保人在住 院的支付比 例一致
3、住院医疗待遇
单设乙类先自付比例
项目
乙类 治疗项 检查 药品 目 项目
可单独一次 性
医用材料
人体器官和 体内置放材
料
城乡居民 医保
15
20
30
30
50
住院流程
办理住院手
续、治疗
持医保卡或社保卡、有效身 份证件等资料
病人需住院
病人只需 交纳个人 应交部分
持医保卡或社保 卡、有效身份证 件通过系统结算
病人只需 交纳个人 应交部分
持医保卡或社保 卡、有效身份证 件通过系统结算
收费处
住院
基金支付住院医疗费用，设定有起付线 （基金起付标准）、共付段（起付线以 上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶 线（基金最高支付限额）
3、住院医疗待遇
住院起付标准和统筹基金支付比例
医保知识培训课件PPT
职工重大疾病医疗补助待遇标准
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶 线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾 病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗 职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267,300元。
职工补充医疗保险待遇标准
280元/期 1120元/次·年度
每月最高 支付限额
/ /
6000元
/ 6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排
异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90% 85% 80%
93% 89.5% 86%
居民医保住院起付标准
医疗保险基本内容
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
其他居民
一级 二级 三级
150元 300元 500元
90% 85% 70%
90% 80% 60%
医疗保险基本内容
城乡居民住院检验检查费限额
医疗保险基本内容
在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门 诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最 高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由 职工补充医疗保险金支付70% 。
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶 线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾 病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗 职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267,300元。
职工补充医疗保险待遇标准
280元/期 1120元/次·年度
每月最高 支付限额
/ /
6000元
/ 6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排
异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90% 85% 80%
93% 89.5% 86%
居民医保住院起付标准
医疗保险基本内容
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
其他居民
一级 二级 三级
150元 300元 500元
90% 85% 70%
90% 80% 60%
医疗保险基本内容
城乡居民住院检验检查费限额
医疗保险基本内容
在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门 诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最 高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由 职工补充医疗保险金支付70% 。
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▪ 挂失期间医保待遇
在门诊就医的医疗费，由个人现金支付； 住院、门特所发生的医疗费用，凭银行开具的医疗保险卡挂失 证明、本人身份证及复印件在医保定点医院办理记帐手续。
▪ 卡的继续使用
在变动单位或领取失业保险金等情况下，医保卡可继续使用，不 需更换
个人医疗帐户的构成
在职职工个人缴费2％的全部
从用人单位交纳的医保费中，按规定划 入的医疗基础金100元和按各年龄段的比 例划入的资金
退休人员过渡性基本医疗保险金——上年度本市职工
平均工资75％（一次性缴纳，视同缴交10年基本医疗保 险费）
重大疾病医疗补助金：0.26% （1581*0.26％=4.11元）
• 医保费缴纳基数
在职职工：本人上年度申报个人所得税工资、薪金税 项的月平均数（超过上年度本市职工月平均工资300％的 部分不计入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工资 60％的，以60％为基数）。
个人医疗帐户的利息等合法收入
个人医疗帐户的建立
按年龄段的标准划入比例：
35周岁以下为1％ 满45周岁至退休前为2.8％
划入基数：
满35周岁至45周岁以下为2％ 退休人员为5.1％
在职职工为本年度本人社会保险月缴费基数
退休人员为上年度本市职工月平均工资
划入时段：
按比例划入部分：每月的12日前划入上月个人医疗帐户资金 基础金部分：首次参保缴费次月先划入100元，以后每累计缴费
住院、门特基本医疗费分段分担机制
（三段）
起付标准 基本医疗保险
重大疾病补助
0
个人医疗 帐户或 现金支付
统筹与个人分担 统筹按规定比例 2004社保年度支付 最高限额为112944元
共付分担 分2小段 （0-10万 10万-15万）
不用申请
个人医疗帐户管理
医保卡管理－卡资料
➢ 统一制发、专人专用
用人单位：本单位在职职工缴费基数之和。
过渡性基本医疗保险金的核定
离法定退休年龄不足10年解除劳动合同关系的 合同制职工，用人单位应按规定计发：
• 计发年限：退休前10年内在本单位的实际工作年
限（按月计算
• 计发起点：男50岁，女40岁 • 每月计发标准：上年度本市职工月平均工资7.5％
退休人员
上年度（2003社保年度）本市职工月平均工资为 2353元，则每月个人帐户划入金额为：
2353×5.1％＝120元
个人医疗帐户的管理
个人所有，可结转使用 专用于医疗，不提现、不挪用 支付范围：
1. 门诊、急诊的基本医疗费用 2. 住院、门诊特定项目基本医疗费用中，应 由个人负担的费用 3. 持外配处方到定点零售药店配药或购买基 本医疗保险范围内非处方药的费用
重制卡期间医保待遇：
在门诊就医的医疗费，由个人现金支付； 如医保卡未制好的，住院、门特所发生的属于基本医疗保险 统筹基金支付的医疗费用，由个人现金垫付后，向医保中心申请 零星医疗费用报销。
医保卡管理－挂失
▪ 卡的挂失
遗失、损坏或忘记密码的，持本人身份证及复印件到制卡银行任 一营业网点办理挂失手续（可以先电话口头挂失，三天内再正式书 面挂失）
42岁 40岁 招工
44岁 医改
48岁 解除合同
50岁退休
社会 企业计发 企业已缴交 2年 2年医保金 4年医保费
社会 2年
社会申办退休人员过渡金的核定
扣除原单位已参加基本医疗保险的年限和 其离开单位时已计发的年限，余下年限的缴 交：
在医改启动前（2001年12月1日）养老保险 缴费年限：
满25年的：政府资助 满20年满25年的：政府50％，个人50％ 不满20年的：个人缴交
➢ 卡的正面有医保卡号
➢ 卡的反面有医保登记号和参保人姓名
医保登记号：15位或18位身份证号 8位养老保险号
参保人姓名：有的少见字用下划线标识 如 “ 陈_ 文 ”
医保卡管理－重制卡
重制原因：姓名、登记号（身份证或电脑号）等资料发生错误 办理流程：
单位经办人到社保经办机构办理资料变更－－到医保中心银 行窗口办理重制手续－－20个工作日后领取医保卡
过渡性基本医疗保险金的核定
女职工
40岁
44岁医改 46岁解除合同 50岁
企业计发 4年医保金
企业已缴交 2年医保费
社会4年
过渡性基本医疗保险金的核定
男职工
50岁
52岁医改 55岁解除合同 60岁
企业计发 2年医保金
企业已缴交 3年医保费
社会5年
过渡性基本医疗保险金的核定
在本单位工作不满10年的
基本医疗保险
补充医 疗保险
重大疾病补助
公务员医 疗补助
社会医疗救助
基本医疗保险征缴
• 征缴方式
五个险种同单征收，个人应缴部分由单位代 扣代缴
• 参保人员基本医疗保险缴费年限为10年
缴费在10年以上的其退休后，用人单位不需 再为其缴纳过渡性基本医疗保险金。
基本医疗保险征缴
• 医保费缴纳比例
在职人员基本医疗保险——单位8% 个人2%
个人医疗帐户的查询
医保信息系统查询
个人医疗帐户注资
持
情况及有关数据
身
省劳动保障
份
电话咨询热线12333
证
或
医
制卡银行电话查询
保
卡
个人医疗帐户余额
制卡银行任一
及消费情况
营业网点查询
个人医疗帐户的支取
统帐结合
基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合
统筹基金——为参保人提供 ——横向互助共济 ——大病
医疗费（住院、门特）——记帐结算
个人帐户——为参保人建立 ——纵向积累 —— 门(急）诊
基本医疗费——POS机刷卡划扣
分开管理，分开核算， 划定社会保障与个人保障的责任， 建立分担机制和约束机制。
满12个月再划入100元 划入比例调整：参保人年满35周岁、45周岁或办理退休手续，
从次月起调整划入比例
个人医疗帐户每月划入金额
在职职工
本年度本人社会保险月缴费基数为2500元，34周岁， 则每月个人帐户划入金额为： （1）个人缴费的2％＝2500×2％＝50元 （2）从单位交纳的医保费中按规定划入1％ ＝25元 则每月划入50＋25＝75元
基本医疗保险业务操作
广州市医疗保险服务管理中心
基本医疗保险概况 个人医疗帐户管理 医保待遇及就医管理
基本医疗保险概况
医疗保险改革
思路： 方式：基本保险 范围：广泛覆盖 费用：双方负担 使用：统帐结合 形式：多层保障
原则： 属地管理 目标： 提供廉优服务，保障基本医疗
多层次医疗保障
商业医疗保险
在门诊就医的医疗费，由个人现金支付； 住院、门特所发生的医疗费用，凭银行开具的医疗保险卡挂失 证明、本人身份证及复印件在医保定点医院办理记帐手续。
▪ 卡的继续使用
在变动单位或领取失业保险金等情况下，医保卡可继续使用，不 需更换
个人医疗帐户的构成
在职职工个人缴费2％的全部
从用人单位交纳的医保费中，按规定划 入的医疗基础金100元和按各年龄段的比 例划入的资金
退休人员过渡性基本医疗保险金——上年度本市职工
平均工资75％（一次性缴纳，视同缴交10年基本医疗保 险费）
重大疾病医疗补助金：0.26% （1581*0.26％=4.11元）
• 医保费缴纳基数
在职职工：本人上年度申报个人所得税工资、薪金税 项的月平均数（超过上年度本市职工月平均工资300％的 部分不计入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工资 60％的，以60％为基数）。
个人医疗帐户的利息等合法收入
个人医疗帐户的建立
按年龄段的标准划入比例：
35周岁以下为1％ 满45周岁至退休前为2.8％
划入基数：
满35周岁至45周岁以下为2％ 退休人员为5.1％
在职职工为本年度本人社会保险月缴费基数
退休人员为上年度本市职工月平均工资
划入时段：
按比例划入部分：每月的12日前划入上月个人医疗帐户资金 基础金部分：首次参保缴费次月先划入100元，以后每累计缴费
住院、门特基本医疗费分段分担机制
（三段）
起付标准 基本医疗保险
重大疾病补助
0
个人医疗 帐户或 现金支付
统筹与个人分担 统筹按规定比例 2004社保年度支付 最高限额为112944元
共付分担 分2小段 （0-10万 10万-15万）
不用申请
个人医疗帐户管理
医保卡管理－卡资料
➢ 统一制发、专人专用
用人单位：本单位在职职工缴费基数之和。
过渡性基本医疗保险金的核定
离法定退休年龄不足10年解除劳动合同关系的 合同制职工，用人单位应按规定计发：
• 计发年限：退休前10年内在本单位的实际工作年
限（按月计算
• 计发起点：男50岁，女40岁 • 每月计发标准：上年度本市职工月平均工资7.5％
退休人员
上年度（2003社保年度）本市职工月平均工资为 2353元，则每月个人帐户划入金额为：
2353×5.1％＝120元
个人医疗帐户的管理
个人所有，可结转使用 专用于医疗，不提现、不挪用 支付范围：
1. 门诊、急诊的基本医疗费用 2. 住院、门诊特定项目基本医疗费用中，应 由个人负担的费用 3. 持外配处方到定点零售药店配药或购买基 本医疗保险范围内非处方药的费用
重制卡期间医保待遇：
在门诊就医的医疗费，由个人现金支付； 如医保卡未制好的，住院、门特所发生的属于基本医疗保险 统筹基金支付的医疗费用，由个人现金垫付后，向医保中心申请 零星医疗费用报销。
医保卡管理－挂失
▪ 卡的挂失
遗失、损坏或忘记密码的，持本人身份证及复印件到制卡银行任 一营业网点办理挂失手续（可以先电话口头挂失，三天内再正式书 面挂失）
42岁 40岁 招工
44岁 医改
48岁 解除合同
50岁退休
社会 企业计发 企业已缴交 2年 2年医保金 4年医保费
社会 2年
社会申办退休人员过渡金的核定
扣除原单位已参加基本医疗保险的年限和 其离开单位时已计发的年限，余下年限的缴 交：
在医改启动前（2001年12月1日）养老保险 缴费年限：
满25年的：政府资助 满20年满25年的：政府50％，个人50％ 不满20年的：个人缴交
➢ 卡的正面有医保卡号
➢ 卡的反面有医保登记号和参保人姓名
医保登记号：15位或18位身份证号 8位养老保险号
参保人姓名：有的少见字用下划线标识 如 “ 陈_ 文 ”
医保卡管理－重制卡
重制原因：姓名、登记号（身份证或电脑号）等资料发生错误 办理流程：
单位经办人到社保经办机构办理资料变更－－到医保中心银 行窗口办理重制手续－－20个工作日后领取医保卡
过渡性基本医疗保险金的核定
女职工
40岁
44岁医改 46岁解除合同 50岁
企业计发 4年医保金
企业已缴交 2年医保费
社会4年
过渡性基本医疗保险金的核定
男职工
50岁
52岁医改 55岁解除合同 60岁
企业计发 2年医保金
企业已缴交 3年医保费
社会5年
过渡性基本医疗保险金的核定
在本单位工作不满10年的
基本医疗保险
补充医 疗保险
重大疾病补助
公务员医 疗补助
社会医疗救助
基本医疗保险征缴
• 征缴方式
五个险种同单征收，个人应缴部分由单位代 扣代缴
• 参保人员基本医疗保险缴费年限为10年
缴费在10年以上的其退休后，用人单位不需 再为其缴纳过渡性基本医疗保险金。
基本医疗保险征缴
• 医保费缴纳比例
在职人员基本医疗保险——单位8% 个人2%
个人医疗帐户的查询
医保信息系统查询
个人医疗帐户注资
持
情况及有关数据
身
省劳动保障
份
电话咨询热线12333
证
或
医
制卡银行电话查询
保
卡
个人医疗帐户余额
制卡银行任一
及消费情况
营业网点查询
个人医疗帐户的支取
统帐结合
基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合
统筹基金——为参保人提供 ——横向互助共济 ——大病
医疗费（住院、门特）——记帐结算
个人帐户——为参保人建立 ——纵向积累 —— 门(急）诊
基本医疗费——POS机刷卡划扣
分开管理，分开核算， 划定社会保障与个人保障的责任， 建立分担机制和约束机制。
满12个月再划入100元 划入比例调整：参保人年满35周岁、45周岁或办理退休手续，
从次月起调整划入比例
个人医疗帐户每月划入金额
在职职工
本年度本人社会保险月缴费基数为2500元，34周岁， 则每月个人帐户划入金额为： （1）个人缴费的2％＝2500×2％＝50元 （2）从单位交纳的医保费中按规定划入1％ ＝25元 则每月划入50＋25＝75元
基本医疗保险业务操作
广州市医疗保险服务管理中心
基本医疗保险概况 个人医疗帐户管理 医保待遇及就医管理
基本医疗保险概况
医疗保险改革
思路： 方式：基本保险 范围：广泛覆盖 费用：双方负担 使用：统帐结合 形式：多层保障
原则： 属地管理 目标： 提供廉优服务，保障基本医疗
多层次医疗保障
商业医疗保险