施工临时围堰验收表
围堰修筑施工质量验收评定表
般
项
目
1
铺填边线
超宽值
人工铺料大于10cm；机械铺料大于30cm
2
围堰取土坑距堰、堤脚距离
不小于3m
施工单位
自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年月日
监理机构
复核评定意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年月日
围堰修筑施工质量验收评定表
表号
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、编号
施工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录或备查资料名称
合格数
合格率
主
控
项
目
1
铺土厚度
符合表5.0.5-2的要求；允许偏差为-5.0～0cm
2
围堰压实
符合设计要求和5.0.7条中老堤加高培厚合格率要求
施工临时围堰验收表
满足强度、稳定性要求。
满足挡水要求。
满足基坑开挖放坡要求。
不影响航道通行，有禁止船舶停靠、抛锚设施。
7
荷载
围堰上部严禁堆放材料。
8
其他
验收小组意见：
日日 期： 年 月 日
施工单位：
项目经理：
年 月 日
监理单位：
总监理工程师：
年 月 日
建设单位：
建设单位代表：
年 月 日
注：1．围堰是指施工现场为了工程实体施工、操作人员不受伤害、干扰所填筑的临时工程。
2．围堰联合验收合格后方可投入使用。
临时工程（施工围堰）验收表工程源自称水库一期工程施工单位
建设有限公司
项目经理
XX
验收部位
一期上、下游围堰
序号
项目
质量要求
验收结果
1
围堰设置位置
5#-10#坝段右侧河床
2
基础处理
开挖至砂卵石岩基面，进行回填
3
围堰材质
砂卵石
4
围堰断面尺寸
梯形断面，上口宽3m；下底宽16.75m
5
围堰断面标高
550.5m
6
给排水构筑物GB50141-2008检验批表格(规范通用版)
围堰检验批质量验收记录基坑开挖检验批质量验收记录锚杆检验批质量验收记录基坑回填检验批质量验收记录大口井检验批质量验收记录预制取水头部制作检验批质量验收记录预制取水头部沉放检验批质量验收记录缆车、浮船式取水构筑物工程的混凝土及砌体结构检验批质量验收记录(一)续表续表2、在现浇混凝土和砌体结构中，L为斜坡道总长度（mm）；在现浇钢筋混凝土框架和预制框架安装中，L为单梁或或板(构件)的长度（mm）缆车、浮船式取水构筑物的接管车与浮船检验批质量验收记录(一)缆车、浮船式取水构筑物的接管车与浮船检验批质量验收记录(二)续表δ2、倾斜角为轮轨接触平面与水平面的倾角。
岸边排放构筑物的出水口检验批质量验收记录(一)岸边排放构筑物的出水口检验批质量验收记录(二)注：H系指墙全高（mm）。
水中排放构筑物的出水口检验批质量验收记录注：H为垂直顶升管节的总长度（mm）。
固定式岸边取水构筑物的进水口检验批质量验收记录(一)固定式岸边取水构筑物的进水口检验批质量验收记录(二)注：H系指墙全高（mm）。
固定式河床取水构筑物的进水口检验批质量验收记录注：H为垂直顶升管节的总长度（mm）。
模板工程检验批质量验收记录现浇混凝土工程检验批质量验收记录续表注：H为壁板及柱的全高。
圆形构筑物缠丝张拉预应力混凝土检验批质量验收记录混凝土结构水处理构筑物检验批质量验收记录(一)混凝土结构水处理构筑物检验批质量验收记录(二)注：H为池壁全高，L为池体的长、宽或直径。
注：H为池壁、隔墙或柱的高度，L为池体的长、宽或直径。
混凝土结构管渠检验批质量验收记录注：渠底高程在竣工后的贯通测量允许偏差可按±20mm执行。
砖石砌体结构管渠检验批质量验收记录构筑物变形缝检验批质量验收记录注：H为结构全高(mm)。
塘体结构基槽开挖检验批质量验收记录塘体结构检验批质量验收记录(一)塘体结构检验批质量验收记录(二)注：H系指墙全高（mm）。
工艺辅助构筑物检验批质量验收记录(一)工艺辅助构筑物检验批质量验收记录(二)续表注：H为全高(mm)。
施工导流、截流建筑物安全技术要求验收表模板
安全生产十项注意事项：
一、工作前穿戴好规定的劳动防护品，检查设备及作业场地，做到安全可靠。
二、不违章作业，并监督制止他人违章作业。
三、不准擅自开动别人操作的机械，电器开关设备。
登高作业应戴好安全带、安全帽、并有专人监护、防止坠落，严禁向下乱抛工具和设备零件。
四、不准随便拆除各种安全防护装置、信号标志、仪表及专指示器等。
保持设备齐全有效灵敏可靠。
五、不准随意启动设备。
机器设备停机检查或修理时，应切断电源并悬挂警示牌，取牌人应是挂牌人。
开机时发出信号，听到回音确定安全后才能开机。
六、不准吊装物及下行人。
多人操作起重搬运要统一指挥，密切配合。
不准超负荷使用机器。
七、不在易燃物品附近吸烟动火，不乱扔垃圾。
八、不在厂内无证驾驶机动车辆，机动车进出车间转弯必须鸣号减速。
车辆行驶中严禁爬上跳下。
九、工作时精力集中，不准打闹、赤脚、赤膊、穿拖鞋和高跟鞋。
十、上班时间不准怠工、滋事、脱岗或擅离职守。
有事请假经领导批准后方可离开岗位。
围堰现场验收记录表
上、下围堰现场施工质量验收记录表
施工单位江苏省交通工程集团有限公司合同号：QHH-TJ
监理单位江苏科兴工程建设监理有限公司分部工程名称：临时围堰
陆上围堰填筑层次（标高）
项 目
质量情况
检验意见
主要项目
1
围堰的基底处理应满足设计要求
2
围堰抛填程序和速率应满足设计要求
3
填料的规格和质量应满足设计要求
4
分层施工的接茬处理应满足设计要求
项 目
允许偏差
（ mm ）
实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
实测项目
1
围堰轴线位置00
3
顶部宽度
±150
4
顶部高程
±15
5
填土厚度
0，+50
实测项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %
结论
质检工程师：
结论
监理工程师：
围堰修筑工序施工质量验收评定表
单位
复核
意见
经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%，且不合格点不集中分布。各项报验资料______SL634—2012的要求。
工序质量等级评定为：______。
（签字，加盖公章）年月日
围堰修筑工序施工质量验收评定表
单位工程名称
工序编号
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日--年月日
项次
检验项目
质量要求
检查记录
合格数
合格率
主
控
项目
1
铺土厚度
符合“铺料厚度和土块限制直径表”（表D-5）的要求；允许偏差-5.0~0cm
2
围堰压实
应符合设计要求和“土料填筑压实度或相对密度合格标准”中老堤加高培厚合格率的要求（表D-1）
一般
项目
1
铺填边线超宽值
人工铺料大于10cm；机械铺料大于30cm
2
围堰取土坑距堰、堤脚距离
≥3m
施工
单位
自评
意见
主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%，且不合格点不集中分布。各项报验资料_______SL634—2012的要求。
工序质量等级评定为：__
围堰检查表格 - 公司检查
质检员：
技术质量部：
总工程师：
项目部负责人：
公司检查意见：
技术质量部：
安环部：
工程管理部：
本表一式两份，使用单位一份，技术质量部存档一份
每节
检查质保书
2
钢板厚
+3
每节
用尺量
3
节段长
±5
每节
用尺量
4
节段宽
±5
每节
用尺量
5
节段壁厚
±5
每节
用尺量
6
节段垂直度
5‰
每节
用尺量
7
面板表面平整度
3
每节
用靠尺量
8
面板表面锈蚀情况
无锈蚀
每节
目测和小锤敲击
9
焊接用电焊条
等强钢材
每条
检查质保书
10
焊缝尺寸
符合设计
每条
用尺量
11
焊缝密实度
无渗透
每条
煤油渗透检测
商合杭铁路芜湖长江公铁大桥
1#主墩钢围堰制作检查验收记录
（编号：安检号）
设备名称：钢围堰底节使用功能：1#墩基础施工
使用单位：中铁大桥局商合杭铁路芜湖长江公铁大桥项目经理部
使用地点：芜湖市鸠江区二坝镇检查日期：Байду номын сангаас016年月日
序号
检查项目
允许偏差
（mm）
检查情况
检查频率
检查方法
备注
1
钢板材质
Q235B
围堰修筑工序施工质量验收评定表
（签字，加盖公章） 年 月 日
监理单位
复核意见
经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%，且不合格点不集中分布。各项报验资料______SL634—2012的要求。
工序质量等级评定为：______。
（签字，加盖公章） 年 月 日
1
黏性土
1级
≥94
—
≥85
2级和高度超过6m的3级堤防
≥92
—
≥85
3级以下及低于6m的3级堤防
≥90
—
≥80
2
少黏性土
1级
≥94
—
≥85
2级和高度超过6m的3级堤防
≥92
—
≥85
3级以下及低于6m的3级堤防
≥90
—≥803无黏 Nhomakorabea土1级
—
≥0.65
≥85
2级和高度超过6m的3级堤防
—
≥0.65
≥85
≤5
5~10t平碾
20~25
≤8
中型
12~15t平碾、斗容2.5m3铲运机、5~8t振动碾
25~30
≤10
重型
斗容大于7m3铲运机、10~16t振动碾、加载气胎碾
30~50
≤15
2
围堰压实
应符合设计要求
序
号
上堤土料
堤防级别
压实度
/%
相对
密度
压实度或相对密度合格率/%
老堤加高培厚
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·····························装······················订······················线····························
施工围堰验收表
施工围堰验收表施工围堰验收表是用于检查施工围堰是否符合相关建设标准和要求的重要工具。
以下是一份施工围堰验收表的参考内容，共分为六个部分。
一、基本信息1. 施工围堰名称：2. 工程地点：3. 施工围堰建设单位：4. 监理单位：5. 施工单位：6. 设计单位：7. 验收单位：8. 验收日期：二、工程概况1. 施工围堰建设目的及功能：2. 施工围堰所属工程项目：3. 施工围堰建设始末时间：4. 施工围堰所用材料及数量：三、施工围堰建设过程1. 施工围堰建设前的准备工作是否符合要求：a. 是否进行现场环境勘测，了解周边环境情况；b. 是否依据环境保护要求制定施工围堰建设方案；c. 是否进行地质勘察，了解地质情况；d. 是否进行周边水文地质调查。
2. 施工围堰建设过程中的执行情况：a. 施工过程中是否按照施工围堰建设方案进行；b. 施工材料的选用是否合理；c. 施工技术是否合理有效；d. 施工围堰是否满足所需功能；e. 施工围堰是否符合安全要求；f. 施工围堰建设前后的地质环境是否发生变化。
四、施工围堰的主要问题和缺陷1. 施工围堰的外观检查：a. 是否存在破损、渗漏等问题；b. 施工围堰结构是否完好；c. 是否存在破坏围堰的活动。
2. 施工围堰的工程性能检查：a. 各项功能是否满足设计要求；b. 施工围堰围水能力是否符合要求；c. 施工围堰的稳定性是否满足要求；d. 是否存在泄水、渗漏等问题。
五、验收结论和建议1. 对施工围堰的总体评价：a. 施工围堰建设过程的合规性及规范性；b. 施工围堰的实施效果及运行稳定性。
2. 验收结论：a. 符合验收要求，可以投入使用；b. 需要修复或调整后再进行验收；c. 不符合验收要求，需要重新施工或改进。
3. 验收建议：a. 针对施工围堰存在的问题提出具体修复措施；b. 对施工围堰进行监测和保养的建议。
六、验收人员签字1. 监理单位：2. 施工单位：3. 设计单位：4. 验收单位：以上是一份施工围堰验收表的参考内容，可以根据实际情况进行调整和补充。
钢围堰检查评分表-钢围堰检查表
.6
□
监测
.6.1未编制监测方案或未按监测方案对围堰结构、内外部水位和相邻有影响的结构物进行监测监控，扣10分
.6.2未设置变形观测基准点和观测点，扣10分
.6.3布设支撑前未测读变形观测和水位观测的初始值，扣5分
.6.4无监测时间、工况、监测点、监测项目和报警值记录，扣3-5分
.6.5围堰内抽水时未对围堰各部位的变形进行监测，扣5分
.2.4主体结构构件、连接件有显著的变形、严重超标的挠度或严重锈蚀剥皮等缺陷，扣10分
10
.3
□
围堰
构造
.3.1钢围堰侧壁结构尺寸不符合专项施工方案要求，扣10分
.3.2嵌固深度或封底混凝土厚度不符合专项施工方案要求，扣10分
.3.3钢吊箱、钢套箱围堰的内支撑间距、层数、设置方式不符合专项施工方案要求，扣10分
.3.4钢管桩、钢板3.5钢吊箱围堰的底板结构和吊挂系统的设置不符合专项施工方案要求，扣10分
10
.4
□
安装
.4.1钢板桩或钢管桩围堰在进行施打作业前，其锁口无可靠的止水措施，扣5分
.4.2钢吊箱在浇筑封底混凝土前，未对底板与桩护筒之间的缝隙进行封堵，扣5分
10
.7
□
拆除
.7.1钢板桩或钢管桩围堰拆除未按从下游侧开始逐步向上游侧的顺序进行，扣10分
.7.2钢板桩或钢管桩围堰内支撑拆除未按规定顺序进行拆除，扣10分
.7.3钢套箱或钢吊箱围堰未按规定顺序进行拆除，扣10分
.7.4钢围堰拆除无保持内外水压保持平衡的措施，扣10分
.7.5每道支撑拆除前，未按专项施工方案的要求采取换撑措施，扣10分
钢围堰检查评分表
单位名称：工程名称：
围堰评定表
（签字，加盖公章）年月日
监理
单位
复核
意见
经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序达到________等级，各项报验资料________SL634—2012的要求。
单元工程质量等级评定为：________。
2
围堰取土坑距堰、堤脚距离
≥3m
施工
单位
自评
意见
主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%，且不合格点不集中分布。各项报验资料_______SL634—2012的要求。
工序质量等级评定为：______。
（签字，加盖公章）年月日
监理
单位
复核
意见
经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%，且不合格点不集中分布。各项报验资料______SL634—2012的要求。
项次
检验项目
质量要求
检查记录
合格数
合格率
主
控
项目
1
铺土厚度
符合“铺料厚度和土块限制直径表”（表D-5）的要求；允许偏差-5.0~0实度或相对密度合格标准”中老堤加高培厚合格率的要求（表D-1）
一般
项目
1
铺填边线超宽值
人工铺料大于10cm；机械铺料大于30cm
工序质量等级评定为：______。
（签字，加盖公章）年月日
监理
单位
复核
意见
经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%，且不合格点不集中分布。各项报验资料______SL634—2012的要求。
围堰临时工程验收表
围堰临时工程验收表
围堰临时工程验收表
工程名称：XXXX 合同编号：XXXX 围堰位置：XXXX 围堰型式检查项目：
1.土料土质
2.堰顶高程
3.土围堰堰底清障、清淤
4.堰顶宽度
5.堰后渗漏水
6.桩材质量
7.桩底高程
8.木桩（钢桩）
9.围堰
10.桩顶高程
11.围堰顶宽
12.围檀拉杆
13.堰后渗漏水
14.堰顶宽度
15.桩材质量
16.土桩结合围堰桩底高程
17.桩顶高程
18.堰后渗漏水
施工单位自查意见：
监理单位检查意见：
联合验收小组意见：
质量要求：
1.符合设计和规范要求
2.不低于设计高程（▽4.5m）
3.符合设计要求
4.不小于设计宽度(3m)
5.无渗漏水或渗水微量且清澈
6.直径、长度符合设计要求
7.符合设计要求
8.不低于设计要求
9.不小于设计宽度(2.5m)
10.符合设计要求
11.无渗漏水或渗水微量且清澈
12.不小于设计宽度(3m)
13.直径、长度符合设计要求
14.符合设计要求
15.不低于设计要求
16.无渗漏水或渗水微量且清澈
检查结果：
终检人：XXXX年XX月XX日
监理工程师：XXXX年XX月XX日项目法人（代表）联合验收小组签名设计单位（代表）监理单位。
钢板桩围堰质量检验与验收
10.0
全数
测量仪器检查
6
横撑间允许偏差（高程））
±50
全数
水准仪检查
7
横撑间允许偏差（水平间 距）
±50
全数
钢卷尺检查
8
支撑安装时间
设计要求
全数
检查施工记录
9
开挖超挖
<200
全数
测量检查
注：L为支撑长度。
钢板桩围堰施工完成后，允许偏差及检验方法应符合下表要求:
表错误!文档中没有指定样式的文字。-3钢板桩围堰施工完成
材料及尺寸符合要求
对内支撑的安装质量应按下表进行验收:
表-2钢板桩围堰内支撑安装质量标准
序号
工程
允许偏差（mm）
检查数量
检验方法
1
围楝标高
±30全数水准仪检查2水平支撑允许挠度
L/250
全数
水准仪检查
3
两端支座中心位移（加力 前）
20
全数
钢卷尺检查
4
两端支座中心位移（加力 后）
50
全数
钢卷尺检查
5
侧向弯曲矢高
I
表-1原材料检查验收标准
工程
检查数量
检查方法
检验标准
备注
钢板桩进场检验
每一批
检查检验报告
应具备出厂检验报告
钢板桩外观及尺寸
全数检查
观察及尺量
外观质量不应有严重缺 陷，外形尺寸符合设计 要求
拼接钢板桩端头间隙 检查
全数检查
尺量
拼接端头间隙不大于3mm,断面错位不大于2 mm
内支撑材料检验
全数检查
观察及尺量
后允许偏差及检验方法
4.7.1 围堰分项工程质量验收记录表
编号： 工程名称 施工单位 验收批名称、部位 分包单位 质量验收规范规定的检查项目及验收标准 主 1 控 项 目 2 围堰结构形式和围堰高度 、堰底宽度、堰顶宽度以 及悬臂桩式围堰板桩入土 深度符合设计要求 堰体稳固，变位、沉降在 限定值内，无开裂、塌方 、滑坡现象，背水面无线 流 所用钢板桩、木桩、填筑 土石方、围堰用袋等材料 符合设计要求和有关标准 的规定 土、袋装土围堰、堰内边 坡、双层桩填芯围堰、止 水钢板应符合设计要求 围堰中心轴线位置 堰顶高程 堰顶宽度 一 般 项 目 3 围 堰 施 工 允 许 偏 差 边坡 分包项目经理 施工单位检查评定记录 1 分部工程名称 专业工长 1 施工班组长 监理（建设） 单位验收记录 分项工程名称 项目经理 001
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位 验收结论
监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人）
年
月
日
第4.7.1.1条
第4.7.1.2条
1
第4.7.1.3条
2
第4.7.1.4条 50 不低于设计要求 不低于设计要求 不陡于设计要求 陆上：100； 水上 200 陆上：100 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格顶标高 水上 200 钢板桩、木桩长度 钢板桩垂直度 ±100 1.0％H， 且不大于100
临建验收表(全面)
场内做到不积水、不泥泞。
（不合
5
文明 施工
2.场地应及时冲洗、清扫，地面应定期洒水，对粉 尘源进行覆盖遮挡。
要求扣
3.成品存放区场地及养生平台平整夯实，设有良好 2 分/项
的排水系统。
次）
4.噪声满足要求。 5.废水、废油及生活污水处理满足要求。
得分
100
验 收 总 体 评 价 及 意 见
验收小组组长（签字）：
1.材料堆放区、成品区、作业区设置明显的标志
标牌
2.加工场内醒目位置设置五牌一图
3.作业区设置禁止标志、警示标志，如焊接、切 30 分
3
标示 标牌
割场所，氧气、乙炔存放、使用场所，用电场所 （不合
4.消防器材放置场所设置提示标志 5.机械加工设备悬挂设备标识牌与安全操作规
要求扣
程
2 分/项
6.作业区设置各号钢筋大样设计图，标明尺寸、 次）
次）
1、梁场规模（面积、台座、梁片数量）符合要求。
2、场地必须进行混凝土硬化处理，要求使用不小于
15cm 厚的垫层，不小于 10cm 厚的 C15 混凝土进行
硬化；场内行车道路硬化要求使用不下雨 15cm 后的
垫层，不小于 15cm 厚的 C20 混凝土进行硬化处理。 20 分
3、办公区、生产区、生活区区域功能分明，办公、 （不合
堆放区、成品区、作业区设置标志标牌。
20 分
2、预制场内醒目位置设置五牌一图。
（不合
3
标示 标牌
3、吊装作业区、安全通道、锅炉房设置禁止标志、 警示标志，如焊接、切割场所，氧气、乙炔存放、
要求扣
使用场所，用电场所。
2 分/项
4、消防器材放置场所设置提示标志。
钢围堰检查评分表(模板)
10
蚀剥皮等缺陷，扣10分
1）钢围堰侧壁结构尺寸不符合专项施工方案要求，扣10分
2）嵌固深度或封底混凝土厚度不符合专项施工方案要求，扣10分
3）钢吊箱、钢套箱围堰的内支撑间距、层数、设置方式不符合专项
3
围堰 施工方案要求，扣10分 构造 4）钢管桩、钢板桩围堰围檩和内支撑的设置不符合专项施工方案要
10
保证
求，扣10分
项目
5）钢吊箱围堰的底板结构和吊挂系统的设置不符合专项施工方案要
求，扣10分
1）钢板桩或钢管桩围堰在进行施工作业前，其锁口无可靠的止水措
施，扣5分
2）钢吊箱在浇筑封底混凝土前，未对底板与桩护筒之间的缝隙进行
封堵，扣5分
3）钢围堰施打或下沉无可靠的定位系统和导向装置，扣5分
4
安装 4）钢围堰接高或下沉作业过程中，无保持围堰稳定的措施，扣10分
10
5）施工过程中未监测水位变化或围堰内外水头差超过设计允许范围
扣5分
6）围堰抽水时未及时加设围檩和支撑系统，扣10分
7）钢吊箱围堰封底混凝土达到设计强度前进行围堰内抽水、体系转
换作业，扣10分
1）在构配件进场、围堰结构安装完成、安全防护设施安装完成各阶
段，未进行检查验收或无验收记录，扣10分
5
检查 2）围堰施工完成、投入使用前未办理完工验收手续或无验收记录， 验收 扣10分
表B.7 钢围堰检查评分表（模板）
序号 检查项目
扣分标准
应得 扣减 实得 分数 分数 分数
1）未编制专项施工方案，扣10分
2）未编制设计文件，扣10分
1
方案 与交
底
3）未对围堰结构、构件和附属装置进行设计，扣10分 4）设计文件中图纸或计算书不齐全，扣3分～5分 5）专项施工方案未进行审核、审批，扣10分 6）专项施工方案未组织专家论证，扣10分
钢围堰检验批质量验收记录表
钢围堰检验批质量验收记录表
03010901 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 桥梁单位工程 桩基承台 钢围堰 中铁xx局集团有限公司xx铁路xx标项目经理部 验收部位 项目负责人 11号墩 赵今礼 监理单位 验收记录
施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 主 控 项 目 2 3 4 1 围堰材料及结构 钢板桩围堰安装 双壁钢围堰安装 吊箱围堰安装 钢板桩插打、就位 双 壁 钢 围 堰 允 许 偏 差 吊 箱 围 堰 允 许 偏 差 拼 装 平面直径 井箱高差 顶面高差 倾斜度 就 位 中 心位 置 长 顶面 h/50+250mm 底面 2° 长1/700 宽1/700 对角线1/500 1° 1/50 15 mm 第6.2.1条 第6.2.2条 第6.2.3条 第6.2.4条 第6.2.5条 ±d/800 10 mm 20 mm h/50
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003 施工单位检查评定记录 围堰材料为鞍IV型钢板桩，桩长Xm，宽XXmm，壁 厚XXmm，符合设计要求。 振动锤打至设计标高，内撑采用双排45c工字钢， 符合设计要求。 隔舱板、环行板对齐后焊接，对焊缝进行了渗透 试验，无渗水现象。围堰底面高程正确。符合设 计要求。 箱体高程正确，整体牢固可靠，接缝处无渗水现 象，符合设计要求。 测量检查，钢板桩倾斜度为xx%、xx%，上下口宽 度差为XXmm，符合验标要求。 23 3 13 23 230 130 1.2° 6 3 15 0.2° 20 13 25 5 15 14 215 150 0.8° 9 5 19 0.8° 16 9 17 7 7 21 170 80 1.5° 11 7 / 0.5° 20 10 13 3 12 22 210 120 0.9° 3 3 / 0.9° 21 10 24 4 9 18 140 100 0.5° 8 4 / 0.5° 平面扭角 内 侧平 宽 面 对角线 围堰中线扭角 围堰倾斜度 围堰作承台外模 时，轴线偏位
4.7.1 围堰分项工程质量验收记录表
钢板桩垂直度
1.0％H， 且不大于100
合格率 合格率
施工单位检查 评定结果
施工单位检查 评定结果
项目专业质量检查员：
监理（建设）单位 验收结论
监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人）
年月日 年月日
001
监理（建设） 单位验收记录
年月日 年月日
4.7.1 围堰分项工程质量验收记录表
工程名称 施工单位
营口北海新城区基础设施建设工 程
分部工程名称
专业工长
编号：
001
分项工程名称
项目经理
验收批名称、部位
z
分包单位
分包项目经理
施工班组长
质量验收规范规定的检查项目及验收标准
主 控
1
项
目
2
1 2
围堰结构形式和围堰高度 、堰底宽度、堰顶宽度以 及悬臂桩式围堰板桩入土
深度符合设计要求 堰体稳固，变位、沉降在 限定值内，无开裂、塌方 、滑坡现象，背水面无线
流 所用钢板桩、木桩、填筑 土石方、围堰用袋等材料 符合设计要求和有关标准
的规定 土、袋装土围堰、堰内边 坡、双层桩填芯围堰、止
水钢板应符合设计要求
第4.7.1.1条 第4.7.1.2条 第4.7.1.3条 第4.7.1.4条
施工单位检查评定记录
监理（建设） 单位验收记录
围堰中心轴线位置
50
合格率
堰顶高程
不低于设计要求
一 般 项 目
3
堰顶宽度
不低于设计要求
围
边坡
不陡于设计要求
堰
施
陆上：100；
工 钢板桩、木桩轴线
允
位置
许
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苏州市相城区2014年小型农田水利重点县
单位工程编号
分部工程名称
分部工程编号
单元工程名称、部位
单元工程编号
项次
检验项目
设计值
质量要求（允许偏差）
检验记录
评定
（Байду номын сангаас格率）
主
控
项
目
1
土料土质
符合设计和规范要求
2
水上土方压实
压实度：≥或符合设计要求；
相对密度：≥或符合设计要求
3
桩底高程
符合设计要求
注：H为钢板桩高度。
4
堰顶高程
不低于设计高程
一
般
项
目
1
堰底清障、清淤
符合设计要求
2
堰顶宽度
不小于设计宽度
3
垂直度
≤1%H
4
桩顶高程
不低于设计高程
5
围檩拉杆
符合设计要求
6
两岸接头处理
符合设计要求
7
堰后渗漏水
无渗漏水，或渗水微量且清澈
施工单位
自评意见
检查项目全部符合质量要求，主控检测项目逐项检测点合格率为%，一般检测项目检测点最低合格率为%。
单元工程质量等级评定为：
专职质检员（签字）：技术负责人（签字）：项目经理（签字）：
年 月 日年 月 日年 月 日
监理单位
复核意见
经抽查并查验相关检验报告和检验资料，检查项目全部符合质量要求，主控检测项目逐项检测点合格率为%，一般检测项目检测点最低合格率为%。
单元工程质量等级评定为：
监理工程师（签字）：年 月 日
临时工程（施工围堰）验收表
工程名称
苏州市相城区2014年小型农田水利重点县
施工单位
项目经理
验收部位
序号
项目
质量要求
验收结果
1
围堰设置位置
2
基础处理
3
围堰材质
4
围堰断面尺寸
5
围堰断面标高
6
构造要求
满足强度、稳定性要求。
满足挡水要求。
满足基坑开挖放坡要求。
不影响航道通行，有禁止船舶停靠、抛锚设施。
7
荷载
围堰上部严禁堆放材料。
8
其他
验收小组意见：
日日期： 年 月 日
施工单位：
项目经理：
技术负责人：
安全员：
监理单位：
总监理工程师：
监理工程师：
建设单位：
建设单位代表：
其他参加单位：
注：1．围堰是指施工现场为了工程实体施工、操作人员不受伤害、干扰所填筑的临时工程。
2．围堰联合验收合格后方可投入使用。
表钢板桩施工围堰单元工程质量评定表