平顶山学院学生违纪处理登记表

违纪档案编号：

处分文件编号：

学生违纪处理登记表

违纪学生姓名：

违纪学生学号：

学生所在院（系）：

（院系公章）

平顶山学院学生处制

违纪学生基本情况：

姓名 ，学号 ，性别 ，民族 ，

身份证号码：

政治面貌 出生日期 年 月 日；家庭邮编： 院（系） 级 专业 班

家庭住址： 家庭电话： ，父、母亲姓名： 、

根据平顶山学院违纪处分办法，_________同学无故旷课________A 、

10--15学时，给予警告处分；B 、16--20学时给予严重警告处分；C 、

21--30学时给予记过处分；D 、31--49学时给予留校查看处分；

我已经认真阅读我所违反的校规、校纪相关条款，愿意承担相应

责任。

辅导员证明签字： 违纪学生签字：

签字日期： 年 月 日 违纪学生签字日期： 年 月 日