床旁血滤课件

3 清除炎性介质


严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子 的炎性介质，这些介质可以导致脏器功能障碍或衰竭。 CRRT使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量 达300,000的分子。大部分细胞因子分子量为10,000300,000的中分子物质，可被对流机制所清除。 Van Bommel等认为，连续血液滤过通过对流或吸附 可以清除细胞因子和细胞抑制因子。CRRT使用的高通透 性滤器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（TNFα）、白细胞介素-１（IL-1）、白细胞介素-６（IL-6）、 白细胞介素-８（IL-8 ）、补体片断C3a、D因子、血小 板活化因子（PAF）等。

2 溶质清除率高
CRRT时溶质清除率高，尿素清除率>30L/d （20ml/min），而IHD很难达到，并且CRRT清 除中﹑大分子溶质优于IHD。CRRT能更多地清除 小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能 更好地控制氮质血症，有利于重症急性肾功能衰 竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患 者的治疗。




SIRS是机体炎性细胞被某种损害因子过度激活后产生大量 的炎性介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种 综合征。其中主要的炎性介质有心肌抑制因子MDS，肿瘤 坏死因子TNF，IL-1,IL-6等. SIRS是MODS的中间过程，MODS是SIRS发展过程中 最严重的阶段。 其主要病因是感染，其他原因包括急性坏死性胰腺炎、严 重烧伤、出血性休克、严重创伤、大量输血等。SIRS时各 种炎性介质对局部与全身血管张力及通透性产生显著影响， 造成微循环紊乱，全身内皮细胞及实质细胞损伤，最终导 致机体发生不可逆性休克及MODS等，其中一般最易受累 的是肺，可发生急性肺损伤和ARDS。 CRRT具有强大的对流作用，可有效地清除大量的中分子 物质(通过滤过或吸附)，其中包括相当数量的炎性介质， 从而对SIRS的病程产生积极有益的影响。


Байду номын сангаас
CRRT机器有Prisma 等型号，均具备控制置换液 和超滤液速度的容量泵以及生物相容性的高通量 膜；相应的安全报警设备、无菌置换液。 使用CRRT一般还需要双腔管、管路等设备。 通常持续24小时，由透析或非透析护士在床旁操 作，治疗根据病情、需清除的水量制定处方，抗 凝根据病情调整。
全身炎症反应综合征
连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)连续性动-静脉血液 透析(CAVHD)连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)；缓慢连 续性超滤(SCUF)；连续性高流量透析（CHFD）
原理

1 连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH) 原理：CVVH清除溶质的原理是采用中心静脉(股 静脉，颈静脉及锁骨下静脉)留置单针双腔导管建 立血管通路，应用血泵驱动进行体外血液循环。， 以对流的原理清除体内大、中、小分子物质，水 份和电解质。根据原发病治疗的需要补充部分液 体，调控血中溶质的浓度，以及调控机体容量平 衡。每天超滤12～18L的液体，相当于肾小球滤 过率8～12ml／min。更接近于肾小球滤过功能。
CVVH血管通路
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原理

连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF） CvvHDF也是在CvVH的基础上发展起来的， 加做透析以弥补CvVH对氮质清除不足的缺点。 CvVHDF不仅增加了小分子物质的清除率，还 能有效清除中大分子物质，溶质清除率增加40 ％。
CRRT的特点

1 血流动力学稳定
CRRT与传统的间歇性血液透析 （IHD）相比，其优点为连续性治疗，可 缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小， 胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制， 能随时调整液体平衡，从而一般对血流动 力学影响较小，更符合生理情况。
多脏器功能障碍综合征MODS




有效清除循环中的炎性介质，并可通过吸 附清除血中内毒素等。 清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞 摄氧力，从而改善组织的氧利用。 持续稳定的调控氮质血症和水电解质及酸 碱平衡。 为营养支持创造条件。
急性呼吸窘迫综合征


严重创伤、严重感染、严重休克、大量输血等引起的以 进行性呼吸困难、顽固性低氧血症、肺顺应性减低、广泛肺 泡萎陷和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭，称之为ARDS。 20多年来对ARDS进行了大量的研究，但是其病死率仍 高达50%左右，是临床病死率极高的危重病。ARDS的治疗， 传统上强调积极处理原发病，及时实施呼吸支持与营养支持， 适当控制液体进出量，维持水、电解质与酸碱平衡等。 ARDS的病理生理涉及炎性细胞的迁移与聚集，以及炎 性介质的释放。这些炎性细胞与炎性介质共同作用于肺泡毛 细血管，引起后者通透性增高，造成肺间质水肿。因此，可 以考虑用CRRT来治疗。其机制为①清除炎性介质，从而明 显改善肺氧合；②减少肺水，降低肺水肿。 ③ CRRT中的低 温，可使ARDS患者减少氧耗，使CO2产生减少；④CRRT 置换液中补充碳酸氢盐起到碱化作用，可使CO2产生减少， 有助于减轻高碳酸血症。
连续性肾脏替代治疗
（continuous renal replacement therapy，CRRT）



Kramer等在1977年首次提出了连续性动静 脉血液滤过(CAVH)，并应用于临床，可以 治疗重症伴肾功能不全的患者。 连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH) 连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)

５ CRRT的缺点 与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是 也有不足：①需要连续抗凝；②间断性治 疗会降低疗效；③滤过可能丢失有益物质， 如抗炎性介质；④乳酸盐对肝功能衰竭患 者不利；⑤能清除分子量小或蛋白结合率 低的药物，故其剂量需要调整，难以建立 每种药物的应用指南；⑥费用较高。
CRRT技术设备要求

4 营养改善好
大多数急性危重病患者消化吸收功能差，加 之反复感染，极度消耗等，一般都伴有营养不良。 传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热 卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需 控制在0.5g/(kg· d)以内，常出现负氮平衡，所 以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液 体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治 疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给， 并维持正氮平衡。