笨小孩-基础医学院-马长艳

南京医科大学问题导向学习案例（教师版）笨小孩教学对象：临床医学专业三年级学生撰写者：马长艳，李凌云，金玉翠，乐珅，俞婷婷部门：发育遗传学系审核者：教师发展中心第1版：2014年6月※本教案版权属南京医科大学所有，非经书面同意，不得以任何形式刊登、转载、节录本教案之全部或局部任一章节。

前言学生使用本案应具备的背景知识(Prerequisite knowledge of students) 学生应具备细胞生物学之染色体的形态结构、解剖学之心脏的结构等知识。

案例的目的(Instructional goals of the case)通过本案例的实施，使学生了解染色体病的危害性和染色体病发生的致病因素（物理因素、化学因素、生物因素及母亲怀孕时的年龄等），掌握染色体病发病的机制（染色体的数目畸变和结构畸变）、染色体病的诊断（核型分析）和预防方法（产前诊断的方法）。

案例简介、摘要(Abstract/summary)阳阳3岁了，不会走路、说话，甚至连饭都不能自己吃。

出生以后经常感冒、发热、咳嗽。

经常流口水，大小便也经常失控。

今年1月因中毒性肺炎入院治疗，高热后出现两目上视，双侧手掌后伸，治疗半个月没有明显改善，随出院回家疗养。

体格检查发现，阳阳身高80 cm，体重10 kg，远远落后于同龄小孩。

头颅小而圆，枕部平，脸圆，鼻扁平，眼距宽，外眼角上斜；双手为通贯掌，指短，第5指缺少指中节；四肢肌张力偏低，反应迟钝。

智力严重低下，IQ值为25，无语言能力。

经进一步检查，心前区可闻及Ⅱ/6级杂音，心脏B超示房间隔缺损。

其核型为46，XY，-14，+t（14q；21q），其母亲核型为45，XX，-14，-21，+t(14q；21q)。

关键词(key words)：唐氏综合征；染色体病；产前诊断Down’syndrome; chromosome aberration syndrome; prenatal diagnosis课堂安排（Classroom management）本案例分为3幕，3次课（共9学时），具体安排如下。

―――――――――――――――――――――――――――――――――第一阶段：学生依案例设立学习目标和优先顺序（120分钟）Part I（20分钟）：暖场、自我介绍，选取主席及记录员。

Part II（40分钟）：发第一幕给学生，研读第一幕，提出与学习目标有关的问题，设立可达共识的目标。

Part III（40分钟）：发第二幕给学生，研读第二幕，提出与学习目标有关的问题，设立可达共识的目标。

Part Ⅳ（20分钟）：团队动力流程回馈评量对所有参与者个人和团队整体的角色、行为和态度进行检讨和回馈。

―――――――――――――――――――――――――――――――――第二阶段：学生讨论分享资料来源，学习成果，并延伸新意（120分钟）：Part I（30分钟）：根据第一幕中所提出的问题，讨论分享学生找到的文献资料，解决或回答问题。

Part II（40分钟）：根据第二幕中所提出的问题，讨论分享学生找到的文献资料，解决或回答问题。

Part III（40分钟）：发第三幕给学生，研读第三幕，提出与学习目标有关的问题，设立可达共识的目标。

Part Ⅳ（10分钟）团队动力流程回馈评量：组员（包括Tutor）在本案例讨论过程中的个人及团队整体动力角色及行为态度的检讨与回馈。

―――――――――――――――――――――――――――――――――第三阶段：学生讨论第三幕资料来源和学习成果，继续分享第二阶段讨论的成果后做总结Wrap-up，学生将所有学习议题注入案例情境做总结讨论和回顾（120分钟）：Part I（60分钟）：根据第三幕中所提出的问题，讨论分享学生找到的文献资料，解决或回答问题。

Part II（20分钟）：分享第二次讨论成果。

Part III（20分钟）：所有学习议题注入案例情境做总结讨论和回顾。

Part Ⅳ（20分钟）：结案之前做团队动力流程回顾和评量。

―――――――――――――――――――――――――――――――――注意事项(specific issues of emphasis)无―――――――――――――――――――――――――――――――――第一幕学习重点(learning issues)：1. 生长发育迟缓的常见病因2. 房间隔缺损的后果3. 唐氏筛查的方法及意义4. 产前诊断的方法提示问题(guiding questions)：1. 生长发育迟缓的原因有哪些？2. 为什么阳阳会经常感冒、发热、咳嗽？3. 智力低下的产生原因有哪些？4. 房间隔缺损会导致哪些后果？如何治疗？5. 唐氏筛查高风险意味着什么？是否需要其他一些辅助检查？6. 如何正确看待唐氏筛查？唐氏筛查有必要每个妈妈都做吗？7. 产前诊断的方法有哪些？8. 因为羊水穿刺取材有一定的风险，现在是否有更安全的检查方法呢？（唐氏筛查新进展）Tutor指南：本幕描述一位先天愚型儿童的临床表现：智力低下、生长发育迟缓、特殊面容及多发畸形。

Tutor可就其中某个临床表现引导学生进行思考，比如智力受哪些因素影响？生长发育迟缓主要原因有哪些，哪些疾病会有类似的症状？而最终对于该儿童究竟得了什么疾病，落脚点是放在最后一个提示：就是其母亲曾经是唐氏筛查的高风险的人群。

引导学生了解唐氏筛查的方法和意义，并进一步学习更多的产前诊断方法。

―――――――――――――――――――――――――――――――――学习重点(learning issues)：1．染色体畸变的类型及发生机制2．常见染色体病的类型及临床表现3. 平衡易位的概念4．染色体病的诊断方法-核型分析的概念及方法提示问题(guiding questions)：1. 21三体的发生与哪些因素有关？2. 阳阳患病的原因是什么？3. 染色体畸变有哪些类型？4. 21三体患者临床上有几种核型？（21三体发生的机制？）5. 阳阳的妈妈含有一条易位染色体，为什么表型正常？6. 临床上常见的染色体病还有哪些？各有哪些临床表现？7. 染色体病如何诊断？Tutor指南：通过进一步的临床确诊，阳阳是一名21三体患儿，属于染色体病。

因此本幕讨论的重点放在染色体畸变知识点上。

Tutor引导学生复习已经学过的染色体畸变的类型，以及染色体畸变的发生机制。

同时了解临床上其他常见的染色体异常疾病的临床表现。

此外，还应该掌握核型分析的概念及方法。

―――――――――――――――――――――――――――――――――学习重点(learning issues)：1. 染色体病的治疗现状2. 染色体病的预防3. 如何对待有遗传缺陷的新生儿提示问题(guiding questions)：1. 目前染色体病有哪些治疗方法？21三体能治好吗？2. 阳阳母亲能否再次生育？如何保证其生1个健康的小孩？3. 如何降低染色体病患儿的出生率？4．应该怎样对待有遗传缺陷的新生儿？5. 对有遗传缺陷的新生儿的家庭，社会应给予哪些支持和帮扶？Tutor指南：本幕tutor引导学生讨论21三体患儿的临床治疗和预防措施，让学生掌握染色体病的治疗和预防方法。

此外，tutor应引导学生思考：“我们究竟该如何对待有遗传缺陷的新生儿”、“对于有遗传缺陷的新生儿的家庭，社会应给予怎样的支持和帮扶？”等社会伦理和道德问题。

―――――――――――――――――――――――――――――――――教师参考资料1. 生长发育迟缓的原因：（1）遗传因素：可表现为家族性身材矮小；（2）孕母因素：孕妇的营养、情绪、药物、接受的辐射、环境等可对胎儿的生长发育有很大影响；（3）营养：儿童的营养供给充足及营养成分均衡对生长发育起重要作用；（4）慢性疾病：如慢性感染、慢性肝病、先天性心脏病、先天性肾小管疾病等可导致儿童生长发育迟缓；（5）内分泌疾病：如甲状腺功能减退症、垂体性侏儒症、克氏综合征等。

2. 经常感冒、发热、咳嗽的原因：免疫功能低下，易患某种感染性疾病。

3. 患儿智力低下的产生原因：（1）单基因病（2）15%的智力低下是多基因遗传引起的。

（3）约10%的智力低下是由染色体异常引起的，应对患者及其父母进行染色体核型分析。

（4）环境因素所致的智力低下约占20%，这类因素只要再次妊娠期间加以预防避免，就不会再有发病风险。

（5）30~40%的智力低下病例病因不明。

4. 房间隔缺损的病变过程及临床表现：房间隔缺损最基本的血液动力学改变是心房水平的左向右分流。

分流量视缺损的大小和两房间压力差有所不同。

其病变过程可分为三个阶段。

（1）因肺循环能容纳大量血液，即使肺循环的血容量已为体循环的2～3倍，仍能唯持正常的肺动脉压，所以绝大部分患者在此阶段没有症状，活动量不减少，仅表现为生长较慢，易患呼吸道感染。

（2）长时间的大量左向右分流，肺小动脉逐渐产生内膜增生和中层肥厚，形成肺动脉高压，右心负担逐渐加重。

故患者一般在青年期后症状逐渐明显，可出现活动后心慌气短，易疲劳，咳嗽等症状。

（3）若病变未及时纠正，肺动脉压越来越高，右心负担逐渐加重，心房水平即可出现右向左分流。

此阶段患者症状加重，可出现活动后昏厥、右心衰竭、咯血、紫绀，发展为艾森曼格综合征。

5. 孕中期针对先天愚型患儿的筛查（唐筛）主要检查哪些指标？孕中期孕妇血清三联筛查胎儿唐氏综合症是行之有效的方法。

筛查时间：孕中期14-21周的孕妇，以15-18周最佳。

孕中期针对先天愚型患儿的筛查（唐筛）主要是检测孕妇血清AFP（甲胎蛋白）、hCG(人绒毛膜促性腺激素) 、uE3(非结合雌三醇)的浓度。

通常胎儿为21三体时，AFP、uE3值均降低（一般分别低于0.6MoM和0.55MoM ），而hCG明显升高（一般为2.0MoM以上），以hCG升高最敏感，此外孕妇需提供出生年月日、末次月经日期、体重、是否患有糖尿病等资料，输入软件分析。

不能通过末次月经确定孕周者，应用B超测得的胎儿顶臀径或双顶径校正。

通过计算机得出该孕妇的胎儿患唐氏综合症（DS）的风险。

大多数产前诊断中心以风险率为1:270作为分界值。

如果风险值≥1:270，称为筛查阳性或高风险。

6. 唐氏筛查高意味着什么？是否需要其他一些辅助检查？这是一种非确诊性检测。

唐氏综合症筛查只是一项风险评估的筛查，跟绒毛膜检测和羊水穿刺进行的诊断性检测不一样，唐氏筛查只是一个风险值，仅仅是指胎儿是唐氏儿的几率。

唐筛检查可筛检出60--70%的唐氏症患儿。

需要明确的是，唐筛检查只能帮助判断胎儿患有唐氏症的机会有多大，但不能明确胎儿是否患上唐氏症。

也就是说抽血化验指数偏高时，怀有“唐”宝宝的机会较高，但并不代表胎儿一定有问题。

另一方面，即使化验指数正常，也不能保证胎儿肯定不会患病。

医院的唐筛结果只能说明能否是唐氏儿的概率，并非高风险宝宝就一定有问题，比如21三体风险系数为1/100，意思是21号染色体发生变异产生先天愚型胎儿的概率为1/100，也许你是那个有问题的1/100，也许是没问题的那99/100；低风险也并不说明宝宝就一定没问题，即使风险系数为1/10000，那还有万分之一的可能呢。