根源分析流程图 - 360文档中心

5Why分析法(经典完整版)PPT课件

——大野耐一《丰田生产方式》
重视现场是丰田最重要的组织基因！
•26
案例解析当问题（异常）发生时，先去现场。
背景日本，某温泉大酒店。拥有两个浴池，分别是室外浴池、室内浴池。
通常情况下，两个浴池的游客各占一半。某一个晚上，室内浴池几乎空无一人，室外浴池拥挤不堪。
现场发现
✓ 室内浴池的水温太高。
5WHY分析法的由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出幷在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。
5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五个为什么”。
系统的问题解决方法和传统的质量控制工具均有助于改
善业绩，但并非唯一的途径。
问题比率
100
➢ 5why ➢ 3 C（问题/原因 /对策）
经验证明，多数工作问题可用简单的方法予以解决。关键在于
纪律性和实施。
➢ 系统的问题解决方法 ➢ 传统的质量控制工具
50
➢ 试验设计 ➢ 田口法
树立习惯和纪律
采取简单方法
对策/纠正措施
评估对策成效流程标准化/吸取教训
基本情况调查问题发生在哪块？ “去看“问题
5WHY 根本原因调查分析
•17
5Why解决问题方式
了解情况抓住形势
原因调查
问题纠正预防措施
为什么会发生（失效链/技术层面）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区

DIVE解决问题方法

MP
- Mistake Proofing 差错预防
SW
- Standard Work 标准工作
PM&PC - Process Management & Process Certification 过程管理与认证
管理
流程 TPM - Total Productive Maintenance 全面生产维护
例子 --- 第一步定义问题
工程师开始调查，他有了一个发现，这位仁兄买香草冰淇淋所花的时间比其它口味的要少。为什么呢？原因是出在这家冰淇淋店的内部设置的问题。因为，香草冰淇淋是所有冰淇淋口味中最畅销的口味，店家为了让顾客每次都能很快的取拿，将香草口味特别分开陈列在单独的冰柜，并将冰柜放置在店的前端；至于其它口味则放置在距离收银台较远的后端。现在，工程师所要知道的疑问是，为什么这部车会因为从熄火到重新激活的时间较短时就会秀逗？
600%
500%
重建信任后的基线
400%
Turnback Ratio
300%
200%
原来的基线
100%
0% 六月-97
七月-97
八月-97
九月-97
十月-97
十一月-97
十二月-97
例子 --- 第四步收集和分析数据
开始收集种种详细资料和数据，如时间、车子使用油的种类、车子开出及开回的时间…，根据资料进行详细分析。并把数据做实验测试，最终确定故障为气体循环系统有问题。
ACE工具培训
DIVE-解决问题的方法
解决问题
DIVE
12个 ACE 工具
MFA - Market Feedback Analysis 市场反馈分析
QCPC - Quality Clinic Process Charts 质量诊断流程图

根本原因确认常用分析工具的选择

根本原因确认常用分析工具的选择摘要根本原因确认需要组合使用多种分析工具。

本文结合《ISPE–PDA改善制药生产设施质量文化的指南》及质量管理常用工具，对根本原因确认常用分析工具的复杂度、适用性进行整理，以期为根本原因分析人员提供一套有效、全面的分析方法。

根本原因（Root Cause）是解决后可以防止问题再次发生的原因，是导致流程的基本故障。

对于一个特定的问题，根本原因一旦修复，问题就会消失不再发生[1]。

根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一项结构化、系统化的，用于找到问题根本原因的调查方法。

其起源于美国海军核部门。

经过30年的发展，已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，并被证明是非常实用、有效的事故分析方法。

在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。

根本原因分析既能用于处理突发的重大事故，又能用于处理长期出现的异常状况。

根本原因分析包括：确定和分析问题原因，找出问题解决方法，并制定问题预防措施。

根本原因分析过程通常是跨组织、跨站点的，有时甚至是多学科交叉的。

其中一个关键的环节是是根本原因确认。

根本原因确认通常需要使用到分析工具，甚至需要组合使用多种分析工具。

常用的根本原因分析工具：头脑风暴（Brainstorming）、工艺流程图（Process Mapping）、鱼骨图（Fishbone (Ishikawa) Diagram Tool）、失效模式和影响分析（Failure Mode Effects Analysis，FMEA）、故障树分析（Fault Tree Analysis）、关联图（Affinity Diagram）、5 why分析方法、屏障分析（Barrier Analysis）、因果矩阵（Cause and Effect Matrix，C＆EMatrix）、因果循环图（Causal Circle）、因果树（Causal Factors Tree）。

根本原因分析(RCA)

步骤 1:组织RCA小组步骤 2:定义要解决之问题步骤 3:研究问题
第二阶段近端原因确认
步骤 4：统整事件发生过程与时间步骤 5：寻找所有与事件发生之
可能原因
第四阶段执行改善与追踪评价
步骤 8：确实完成改善计划步骤 9：追踪实际改善状况
第三阶段根本原因确认与拟定对策
步骤6：以系统性思维，找出风险点，确认根因原因
步骤八：从系统原因中筛选根本原因
筛选标准：可以通过提问以下问题，辨别是根本原因还是近端原因：
1.当此原因不存在时，问题还会发生吗? 是=直接否 =根本
2.若原因被纠正或排除，此问题还会因为相同因素而再次发生吗?
是=直接否 =根本 3.原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?
是=直接否 =根本
Why Why tree
why why why why
why why
why why
why why why
5 whys：问5次为什么来找到问题根源
Q：为什么手术很脏？
why Q：为什么房间没有定期打扫？
why Q：为什么员工觉得时间不够？
why
Q：为什么病人在手术间清扫完毕之前就送过来了？ why
步骤十一：评估所提改善计划
• 1.改善措施推行成功的可能性 • 2.与医院宗旨的相容性 • 3.风险大小 • 4.是否衍生其他问题 • 5.各部门员工的接受程度 • 6.执行过程中的障碍 • 7.成本 • 8.成果的可测量性
步骤十二：成效的测量和确保计划成功
• 选定指标 • 测量成果 • 分析资料 • 设计或再修正改进程序 • 标准化并执行
• 2.飞行安全的设计的特点运用在医疗照护中是有效的：

(精品文档)根源分析流程图

根源分析流程图
员
员
训
追
正确执行
工训练是否
→
工确简执介行是
否
→
被练正四确步执骤行是
→
正确执行
踪考核是否
被
正
否
被
人
是
排
确值
力
安排
是否被
正
→
员够安排
否有足够的
→
正确执行
班系统是否
→
执班行经人理员是安否
确
人
被
排正
标
是
行是
系
准被的
行否工按
工否具按
统
提工 → 具照 → 修维照
流
供具
程
是否
是
订标购准
执
护标和准维执
否
管
管
管
视是
是
是
被建设
是否有效
理组领导统
→
理确组训是练否
被
→
是否执行
理组值班检
路否线正 → 察及确 → 驻执足行
设性回馈
否有效进行
→
否及励时认同
御
正Байду номын сангаас
查
观巡
建
鼓
和正确的态度
员工是否有意愿
是否有素不可控因

基于根源分析的创新问题求解方法与系统实现

①把要解决的问题写在鱼骨的头上；②从机器、方法、材料、人员、
在进一步的系统实现中，为将软件交互性能和流畅性发挥
测量、环境这六个方面找出问题并写在鱼骨上；③对鱼骨上的各到最佳水平，利用面向对象的开发语言 JAVA，在 Eclipse 开发环
个方面采用 5why 分析法依次进行分析。
境下开发问题求解系统。在知识库检索方面，实现了全文和关键
机器、方法、材料、人员、测量、环境这六个方面展开问题分析。
和导致恶化的参数，并在知识库中找到利用以上参数得以解决的
Verify 为验证策略对策阶段：目的是验证行动对策和计划的成功案例，进行类比，得到解决方案；存在物理冲突的则使用分离
有效性。对问题分析阶段找到的根本原因进行解决，利用 TRIZ 原理，选则分离原理中对应的方案得到解决方案；还可以利用物－
原型系统的开发工具与运行环境主要包括：以 Java 语言作为开发语言，Eclipse 3.7.0 作为集成开发环境，Microsoft Access 作为后台数据库管理系统进行系统运行数据和知识资源的存储，使用 AWT 和 Swing 作为系统界面的主要技术，在 Windows 系统环境下开发完成。
Байду номын сангаас
率及成本的角度考虑确定策略的可行性。对产生的解决方案进行及最小成本三种默认的标准，用户也可根据实际需要定义评价标
整理，据行业的规则设置各方面的权重，并选用合适的评价准则准。需要用户输入方案中的时间，资源，成本的比重，系统根据方
进行方案的可行性评估。评估的准则有最小时间、最小成本及最案占用的比率给出最终方案的排序。
针对不易找到问题的根源并采用可靠有效的策略解决问题的现象，利用根源分析法、面向目的的创新设计过程及知识库系统构建了一种基于根源分析的创新策略系统。该系统的目的是将问题分析过程与策略产生融合成一个整体，以期能够找到问题的根源，从可以控制的源头解决问题，并辅以知识库，对产品创新提供一种解决方案。

流程图详解-process mapping

Moisture content 水分
(Manufacturing) 制造
Method/Standard work 方法标准工作 Sequencing of Steps 步骤的次序 Fixtures 夹具 # of associates 员工数 Position of components 部件的位置
Tooling 工装 Gages/Quality Checks 量具/质量检查 Speeds/Feeds 速度 / 进料 OP Sheets 操作单
On Time Delivery to Customer 按时交货
% Regrind 回收料百分数
Manufacturing Injection Molded Parts Process 塑料成形加工过程
13
Having The “Right” Amount Of Detail To Identify The Issues Is Essential
I can’t find the issue in all this detail!
Input
Process
Output
Well we can see the issue is the process, but where?
Place order on hold until product available
Expedite manufacturing schedule
Process maps need to be modified to fit the particular needs of any specific process.流程图应根据不同的需要进行调整
Warehousing
Is Product Available? No Yes Pick product for order

RCA根本原因分析法在医疗护理不良事件中的应用

收集相关数据和资料。
实施步骤与流程
步骤二：组建分析团队
确定团队负责人和成员分工。
选择具有相关经验和专业知识的成员。
实施步骤与流程
步骤三：事件描述与重现详细描述不良事件的发生过程。
通过流程图、时间线等方式重现事件。
实施步骤与流程
步骤四：原因分析使用因果图、鱼骨图等工具进行原因分析。
识别直接原因和根本原因。
险意识。
提高风险评估能力
RCA分析要求医护人员具备较高的风险评估能力，通过不断学习和实践，医护人员的风险评估能力可以得到提高。
促进团队协作
RCA分析需要多部门、多专业人员的协作，通过共同参与分析过程，可以促进团队之间的沟通和协作。
增强患者安全文化建设
营造安全文化氛围
RCA分析强调以患者为中心，关注患者安全，通过持续开展RCA 分析，可以营造医院内部关注患者安全的文化氛围。
质量的提升。
国际交流与合作
RCA作为一种通用的分析方法，未来可能在国际范围内加强交流与合作，共同分享经验和最佳实践，促进全球医疗护理质量的提
升。
感谢您的观看
THANKS
实施步骤与流程
步骤五：制定改进措施针对根本原因制定改进措施。确定改进措施的实施计划和责任人。
实施步骤与流程
01
步骤六：实施改进措施并进行效果评估
02
按照计划实施改进措施。
定期对改进措施的效果进行评估和反馈。
03
03
医疗护理不良事件现状及影响
不良事件类型与发生率
感染事件
由于消毒不彻底、操作不规范等原因导致的感染，对患者健康造成严重威胁
责任划分不清
在医疗护理不良事件处理中，可能存在责任划分不清的情况，需要明确各部门的职责和权限。

问题分析与解决PPT课件

问题分析方法
因果分析法
因果分析法是一种通过分析问题产生的原因和结果，来找出问题
根源的方法。
它通常采用树状图或流程图的形式，将问题的原因和结果逐级展开，以便更好地理解问题的来龙
去脉。
因果分析法可以帮助我们系统地思考问题，避免遗漏重要的原因和结果，从而更准确地定位问题
的根源。
5W1H分析法
5W1H分析法是一种针对问题的五个方面（What、Why、Who、When、Where 和How）进行分析的方法。
通过回答这六个问题，可以全面了解问题的背景、原因、责任人、时间地点以及解决方案等各个方面。
5W1H分析法可以帮助我们全面地理解问题，避免遗漏重要信息，同时也可以帮助我们更好地制定解决方案。
适应性解决策略是一种灵活的问题解决方式，旨在适应不断变化的环境和条件，及时解决问题并保持系统的稳定性。
详细描述
适应性解决策略强调对变化的适应能力，通过不断调整和优化来应对问题和挑战。它通常涉及对系统的持续改进和调整。
1. 监测环境变化
持续监测外部环境和内部条件的变化，了解其对系统的影响。
适应性解决
01
总结词
预防性解决策略是一种主动的问题解决方式，通过消除问题的根源来防
止问题再次发生。
02 03
详细描述
预防性解决策略强调在问题发生前采取措施，以降低或消除问题的可能性。这种策略通常涉及对系统和流程的改进，以及对潜在风险的识别和预防。
1. 识别潜在问题
通过分析历史数据、收集反馈和进行风险评估，识别可能出现问题的地方。
PDCA循环
总结词
PDCA循环是一种问题解决和管理工具，包括计划、执行、检查和行动四个阶段。
VS

流程图鱼骨图用法

一、流程图1、定义：流程图,用图形化的方式来描绘一个流程中的每一个步骤，并清晰的表明流程中每一个步骤的相互关系。

它用容易识别的简单符号来表明每一个步骤的处理方式。

2、作用与意义：简单、清晰、准确表达工作过程；通过对流程图的分析通常可以发现导致问题产生的潜在根源。

是指导我们实际工作的有利工具；具有较强的可操作性，对一些模糊或边缘地带规定明确；职责规定明确，杜绝或减少扯皮现象；避免同类问题一而再再而三地发生；减少意义不大或无太大意义的工作。

3、目的：清楚本部门各工序的输入和输出；清楚本部门控制点，各控制点的作用及各工序的操作要求；清楚本部门工作是如何传达到相关人员和工序的；确定各工序有哪些接口；清楚本部门有多少功能组及主要职能。

4、流程图理解/绘制要点：流程的范围必须清晰；尽可能用简单精炼的词语表示流程的每一步骤；确保每个循环都有出口；通常，一个处理方框只能有一个输出箭头，否则就需要做一个菱形的判断框。

5、流程图基本图标：二、鱼骨图（因果图、特性要因图、石川馨图）因果图是由日本品质管理权威学者石川馨首先提出的，所以也叫石川图，又由于形状像鱼，亦称鱼刺图。

1、鱼骨图的定义：对作为问题的的特征（结果）和，所有对其影响的因素（原因）进行整理，汇总成鱼骨状的图形，称之为特性要因图，因图形像鱼骨，又称之为鱼骨图。

2、鱼骨图的意义：一个质量问题的产生，往往不是一个因素，而是多种复杂因素综合作用的结果。

通常，可以从质量问题出发，首先分析那些影响产品质量最大的原因，进而从大原因出发寻找中原因、小原因和更小的原因，并检查和确定主要因素，这就是因果图的基本原理。

3、鱼骨图的作法鱼骨图制作软件也是VISIO，打开VISIO，在业务进程这一类别中，选择因果图。

鱼骨图由鱼头、主骨、大骨、中骨和小骨组成，这些组件构成一个完整的鱼骨架。

在绘制鱼骨图时采用以下步骤4、鱼骨图的作成步骤A、首先绘制鱼头。

鱼头部分用来表示你所要分析的问题。

鱼骨图分析方法

原因未查明不放过
责任未明确不放过
纠正措施未制定不放过
预防措施未落实不放过
有关人员未受到教育不放过
在原因未查明之前，不轻易放过任何可能导致问题的因素。
明确问题责任归属，确保责任人能够承担相应的责任和义务。
针对问题原因制定有效的纠正措施，确保问题得到及时解决。
在预防措施未得到有效落实之前，不轻易放过问题的再次发生。
05
鱼骨图与其他工具结合使用
与头脑风暴法结合使用
集合群体智慧
通过头脑风暴，可以集合多人的意见和建议，使鱼骨图分析更加全面。
激发创新思维
头脑风暴鼓励自由发言，有利于发现新的问题和解决方案。
提高分析效率
头脑风暴可以快速生成大量信息，为鱼骨图分析提供丰富的素材。
与因果矩阵结合使用
确定关键因素
因果矩阵可以帮助确定哪些因素对问题的影响最大，从而在鱼骨图中重点关注。
01
深入剖析
对每个原因进行深入剖析，挖掘潜在的问题根源，避免表面现象的干扰。
追根溯源
02
03
举一反三
沿着因果关系链，一直追溯到最原始、最根本的原因，确保问题得到彻底解决。
通过类似问题比较和分析，发现其他可能存在的潜在问题根源，提前进行预防和改进。
遵循“五不放过”原则
01
02
03
04
05
生产流程优化案例
案例背景
某制造企业面临着生产流程繁琐、效率低下的问题，导致生产成本居高不下。
鱼骨图分析
通过鱼骨图分析，发现生产流程繁琐的主要原因在于工序安排不合理、设备老化严重、以及员工操作技能不足。
改进措施
企业重新安排了工序，更新了设备，并对员工进行了技能培训，从而实现了生产流程的优化和效率的提升。

如何用Visio画作业流程图及流程优化思路

实施新流程
持续优化
通过对现有工作流程进行全面梳理和评估，发现存在的问题和瓶颈。
根据分析结果，设计新的工作流程，减少不必要的环节、简化操作步骤、优化工作流程等。
将新流程应用到实际工作中，并对新流程进行监控和评估，及时调整和改进。
通过对工作流程进行持续的监控和评估，不断发现问题和瓶颈，并采取措施进行改进，实现持续的流程优化。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
03
流程优化思路概述
什么是流程优化
定义
流程优化是指通过分析现有工作流程，发现存在的问题和瓶颈，并采取措施进行改进，以提高工作效率和质量的过程。
目的
流程优化的目的是减少浪费、提高效率、降低成本、提高质量，同时提高员工的工作满意度和客户的满意度。
流程优化目标
提高工作效率
通过减少不必要的环节、简化操作步骤、优化工作流程等方式，提高工作效率，减少员工的工作负担。
绘制流程图
创建Visio文档
打开Visio，创建一个新的空白文档。
添加形状和线条
在Visio的形状库中选择需要的形状，并根据梳理的流程步骤，使用线条将形状连接起来。
标注形状和线条
在每个形状中添加标注，描述每个步骤的名称和描述。同时，在连接线条上添加流向箭头，以明确流程的流向。
调整布局
根据需要调整流程图的布局，包括形状的位置、大小以及线条的弯曲程度等，以便使流程图更加清晰易读。
2023
《如何用visio画作业流程图及流程优化思路》
目录
• Visio流程图绘制基础 • 作业流程图绘制实战 • 流程优化思路概述 • 作业流程优化实战
01
Visio流程图绘制基础
Visio简介

(仅供参考)根本原因分析(RCA)

根本原因分析（RCA）一、定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。

根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。

二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘：1、问题：发生了什么事？2、原因：事情为什么会进行到此地步？提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。

3、措施：如何可预防再次发生类似事件？找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。

同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。

三、执行时机1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。

再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生，只在特定情形下发生表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况：1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4：严重度评估准则（SAC）结果表格2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置，无其它后遗症或影响未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄，但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄，需外部协助1、非毒性物质外泄，不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制（二）异常事件决策树（IDT）1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。

鱼刺图(详细分析法则)

优点
直观明了
鱼刺图通过图形的方式展示问题与原因之间的关系，使得复杂的问题变得一目了然。
结构化分析
鱼刺图可以帮助使用者系统地分析问题，从不同的维度出发，全面地考虑问题的各个方面。
促进团队协作
鱼刺图的使用可以促进团队成员之间的交流和合作，共同寻找问题的解决方案。
定位问题原因
鱼刺图可以帮助使用者快速定位问题的根本原因，从而制定有效的解决方案。
监控与评估
通过定期回顾和更新鱼刺图，监控改进措施的实施效果，评估质量管理工作的成效。
项目管理
项ห้องสมุดไป่ตู้计划
利用鱼刺图制定详细的项目计划，明确项目的目标、任务、时间节点和资源需求。
风险管理
利用鱼刺图分析项目潜在的风险因素，制定相应的应对措施，降低风险对项目的影响。
ABCD
进度管理
通过鱼刺图跟踪项目的进度，及时发现并解决潜在的问题，确保项目按时完成。
02
鱼刺图的制作方法
确定问题
01
02
03
明确问题
首先需要明确要解决的问题，确保问题清晰、具体。
收集信息
收集与问题相关的背景信息，了解问题的来龙去脉。
确定主要问题
确定主要问题，即需要解决的核心问题。
头脑风暴
邀请专家参与
邀请相关领域的专家参与头脑风暴，提供专业意见和建议。
自由畅谈
鼓励参与者自由畅谈，不要限制思路和想法。
团队协作
通过鱼刺图促进团队成员之间的沟通与协作，共同完成项目目标。
流程优化
流程识别
利用鱼刺图梳理现有的业务流程，识别流程中的瓶颈和问题。
流程改进
基于鱼刺图的分析结果，对流程进行优化和改进，提高工作效率。

根本原因分析(RCA)

临
严重
重度
中度
轻度
无伤害或轻度伤害
3 4 4 4 4
轻微
床病人因非疾病因素死病人因非疾病人因非疾病人因非疾病人虽发生
结亡或有以下状况：
病因素造成病因素造成病因素导致意外事件，但
果 1、手术部位或病人身永久性功能永久性功能医疗照护之是未造成任
严重
重度
中度
轻度
轻微
1、因意外导 1、因意外导 1、因意外导 1、只需紧急未造成任何
致员工死亡致员工永久致员工额外处置，无其它伤害
2、员工自杀性伤害
医疗处置或后遗症或影
员工
3、三名以上 2、二名员工暂时无法工响
员工住院
住院
作
3、三名以上 2、二名员工
四、应用的工具
（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两
轴呈现出的风险矩阵，透过 SAC 分级级数可协助医院判断发生的异常
事件是否优先处理，以评估介入的必要性。
表 1：异常事件严重度评估准则（SAC）结果
死亡极重度伤害重度伤害中度伤害
数周
1
1
2
3
频率
一年数次 1-2 年一次 2-5 年一次
份错误
丧失，或有以障碍，或有以增加，包括以何伤害也无
2、院内自杀
下情况：
下情况：
下情况：
需额外的医
3、器物或物料留置体 1、因医疗意 1、因医疗意 1、再评估或疗照护
内需手术移除
外致容貌毁外事件造成诊断

5WHY分析法培训

，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。
3、第五个W的回答存在逻辑错误。
A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？
B、没有杯托一定会导精选致202纸1版课杯件掉地上吗？
14
5WHY分析法
Qingdao Academy革新教
材
从车间扫油看（5why分析）真实案例
现象：车间每天都有扫不完的油
Why1 为什么车间每天都有扫不完的油—因为油抽在抽油过程中漏油 Why2 为什么油抽在抽油过程中漏油—因为油抽新买来就是漏的 Why3 为什么油抽新买来就是漏的—因为油抽质量不过关
部技术不成熟，经常图纸有错误
精选2021版课件
19
5WHY分析法材
Qingdao Academy革新教
车间每天都有扫不完的油
Why16 为什么没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改—因为没有人制定制度，也没有人执行监督制度 Why17 为什么没有人制定制度，也没有人执行监督制度—因为技术部负责人经常变换 Why18 为什么技术部负责人经常变换—因为企业留不住人才 Why19 企业为什么留不住人才—因为企业没有很好的管理管理者 Why20 为什么没有管理好管理者—授钱（位）而没授权，家族成员位居要职，各自为政
16
5WHY分析法材
Qingdao Academy革新教
车间每天都有扫不完的油
Why7 为什么要坚持价低采购—因为相同型号的产品，价格高了不好报销，有没完没了的调查及追问
Why8 为什么是相同型号？为什么不好报销及有没完没了的调查及追问—因为ERP混乱，油抽只有一个型号；因为最后审核采购报销的是老板娘
精选2021版课件
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