医保药品限用范围的相关说明

医保药品限用范围的相关说明

(2011-5-18) 点击:【160】

一、药品限用范围中需要明确的几个概念

1﹑重度疼痛:

世界卫生组织（WHO）将疼痛划分成以下5种程度：

1.0度：不痛；

2.Ⅰ度：轻度痛，可不用药的间歇痛；

3.Ⅱ度：中度痛，影响休息的持续痛，需用止痛药；

4.Ⅲ度：重度痛，非用药不能缓解的持续痛；

5.Ⅳ度：严重痛，持续的痛班血压、脉搏等的变化。

2﹑重度感染

引起感染没有明显的症状为轻度感染；

有一定的症状，如：红、肿、热痛等但神志清楚为中度感染。

感染后使患者昏迷、神志不清等为重度感染。

3﹑二线用药

一线用药代表治疗“首选药物”，首选治疗产生耐药性或者过敏或者失败，可考虑二线其他抗菌药物。

4﹑重度真菌感染

由于长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及AIDS患者，均是真菌感染好发者，其病原菌培养常见的是霉菌、念株菌，深部真菌感染近年来逐渐增多。如肺部重度感染患者多伴有全身症状与意识的改变。

5﹑序贯治疗（重症感染的序贯治疗）

序贯疗法通常是指抗菌药物治疗中重度感染性疾病时，初期采用胃肠外给药(一般为静脉内给药)，当病人的病情一旦改善(通常在用药后3～7天)，迅速转换为口服抗菌药物的一种给药方法。一般是同一种药物不同剂型间的转换，也可以从高一级的抗菌药转为低一级的抗菌药或同一级抗菌药物之间的转换。为此，又称转换疗法。但必须遵循从胃肠外给药转为口服给药这一准则。如：伊曲康唑口服液。

6﹑重症患者

病情严重、多变并影响到生命体征的平稳，及有多器官功能衰竭的患者。

7﹑严重低血糖症

低血糖症（hypoglycemia）是由多种原因引起的血浆葡萄糖（简称血糖）浓度低于3.0mmol/L（54mg/dl）（有的教科书上的指标是2.5 mmol/L）而导致反应性肾上腺素分泌过多及脑细胞缺糖的临床综合征，严重的低血糖可导致昏迷，称为低血糖昏迷。

正常人血糖的参考值是：

空腹血糖：3.9--6.2mmoL/L；

餐后一小时：7.8--9.0mmoL/L；

餐后两小时：3.9-7.8mmol/L

8﹑严重自身免疫性疾病

自身免疫性疾病（autoimmune diseases）是指机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病。

临床上有系统性自身免疫性疾病，如：SLE。器官特异性自身免疫性疾病，如：Ⅰ型糖尿病、甲亢、重症肌无力、慢性溃疡性结肠炎等。

9﹑肾性骨病

肾性骨病又称为肾性骨营养不良，是CRF（慢性肾功能衰竭）时由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的骨病。多见于儿童患者、先天性肾畸形以及进展缓慢的肾疾病患者。如：阿法骨三醇口服常释剂、骨法三醇口服常释剂

10﹑配合肠外营养

肠外营养是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合。

肠外营养疗效显著的强适应症

1.胃肠道梗阻

2.胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎。

3.重症胰腺炎：先输液抢救休克，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。

4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。

5.严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。

肠外营养支持有效的适应症

1.大手术、创伤的围手术期：营养支持对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。

2.肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。

3.炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。

4.严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％（平时体重）的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。

5.重要脏器功能不全：

心、肝、肾、肺功能不全者。

①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持。

②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。

③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg／kg.d），对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4~6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。

肠外营养的禁忌症

1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。

2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。

3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。

4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。

11﹑重度创伤

创伤为机械因素加于人体所造成的组织或器官的破坏。

严重创伤可引起全身反应，局部表现有伤区疼痛、肿胀、压痛；骨折脱位时有畸形及功能障碍。严重创伤还可能有致命的大出血、休克、窒息及意识障碍。

12﹑小肠功能缺失、高营养风险

小肠主要功能是营养的吸收，当小肠功能出现吸收障碍会影响胃肠道甚至全身其他组织器官，个别病例可见骨质疏松。