怎样进一步简化护理文书书写(01 07)
如何进一步简化护理文书书写(01 07)
三、书写内容 （一）体温单-12
⑥尿量、引流量 24小时统计一次，记录时间同总入量。 ⑦空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如药敏情况等。阳性 药敏名称用钢笔记录在空格栏内，阳性标记用（+） 标记，记录在药敏名称右旁格，阴性标记用（-）记录。
皮试执行时间，签做皮试的时间。
（二）医嘱单 1、长期医嘱单
（二）医嘱单 2、临时医嘱单
内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、开始 日期和时间、医师签名、临时医嘱内容、执行时间、 执行护士签名、备注、页码。其中，由医师填写医嘱 开始时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行护 士填写执行时间并签名。 护士每天执行长期医嘱和临时医嘱的注射单、服药单 等，由执行护士签名，不归入病历。（每天一订，每 周一整理盛放在一个盒内，盒外注明好保存执行单的 日期，以备查看，由护士长保管，保存半年到一年。）
二、基本要求
1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。 内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾（医师病程记录、
体温单、护理记录单三者要相符），使用墨蓝水（所有归档的护理文书）。 2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。 3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。 4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双 横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔双横线划在错 字上，在双横线上方书写，并注明修改时间及签名(每页修改不超过四个字)。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护 理人员审阅修改，加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格 后方可书写。
简化护理文书书写
谢谢！
不能单纯地将“首次护理记录单”理解为护
理记录，它更主要还是一个评估工具. 护士只有通过选择正确的评估工具和方法， 客观，系统进行护理评估，才能前瞻地发现 患者基础护理，专科护理和安全等方面的问 题。
（设计非常科学，给年轻护士提供一个很好工具）
中华人民共和国卫生部《医院实施优 质护理服务工作标准（试行）》
“首次护理记录单”的设计表达出不同年龄、
性别、疾病和不同专科患者的重点评估项目 和内容，护士在评估病人时，借助评估单， 使评估更有针对性也更有成效。 可按医院情况修改简化首次护理记录单 （《临床护理文书规范》）
焦点问题3：手术安全核对与“术前 准备单”
手术安全核查记录是由于手术医师，麻醉医师和巡 回护士三方共同完成。 手术清点记录是手术巡回护士和器械护士共同完成. 护士要带齐患者与手术有关的病历文书，这是手术 安全核查的依据。 使用“术前准备单”就是一个检查术前准备和应该 携带到手术室的病历文书是否齐全的过程，这是安 全检查的“基础护理”
（卫办医政发（2010）13号
）
（五）完善临床护理质量管理，持续改进质
量 14、取消不必要的护理文件书写，简化护理 文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理 文书，临床护士每天书写护理文书时间原则 上不超过半小时。
卫生部关于印发《病历书写基本规范》 的通知（卫医政发（2010）11号
卫生部护理病历书写规范
焦点问题4:专科护理单
卫生部在2010年《关于在医疗机构推行表格式护理 文书》一文中指出：“护理记录应当根据相应专科 的护理特点设计并书写，以简化，实用为原则” 两种方式来体现专科护理特点： 1.在护理记录单，专科及专科护理项目通过表头的 “空格”来表达，大部分的专科问题都可以以这种 形式表达。 2对特殊的，比较严重的护理问题的评估，预防及 干预，护士可选用“专科护理单”
护理文书的简化
1#护理文书的简化护理文书的简化工作减少了护士的书写时间，让护士有更多时间到病房观察患者，与患者沟通，及时发现患者的病情变化，这是很好的举措。
但在临床工作中取消一般护理记录单后，应补充和加强以下工作。
对于非危重患者，一些特殊情况或专科特点须有护理客观记录资料，例如留置尿管记录尿量、留置胃管进行鼻饲、使用特殊药物、需要定时监测生命体征以便调整用药和分娩后需观察总结24小时阴道流血等患者。
这些患者在置管期间、用特殊药物期间、分娩后24小时内，护士应有针对性地做护理记录，拔除管后、停用特殊药物、分娩后满24小时阴道流血不多的可自动停止护理记录。
为了加强科室管理，增强护士工作的主动性，避免取消一般护理记录单后护士对巡视病房的主动性放松，科室可以增加病房巡视记录本。
护士巡视病房时，携带记录本，记录巡视时间，对未在病房的患者或特殊患者做好记录、护士签名，白天由护理组巡视，晚、夜班由当班护士巡视，交班时由交班、接班护士共同巡视。
每2～3小时到病房巡视一次。
该记录本可以反映护士按级别要求巡视了病房，能及时发现患者情况变化，护士长通过该记录本也能知道到护士是否恪守工作职责，有医疗纠纷时也可以向患者及家属解释。
针对糖尿病患者监测血糖后应该做记录的情况，增设血糖监测记录单，随机或空腹采血的做好标记，把患者多天、多次监测血糖值按时间的先后进行记录，医护人员能一目了然地掌握患者的血糖动态变化。
在体温单的最下栏还可增设栏目，例如血氧饱和度、入院时患者的血糖值等。
此外，患者入院时，首诊护士通过评估单内容，对患者做了全面的仔细评估，对有药物过敏史、糖尿病史的，在病历夹的外面贴上醒目的5厘米见方的黄色方纸，并注明对哪种药物过敏或糖尿病患者字样。
通过以上的工作补充加强，停写一般患者护理记录单后，护士从重复的记录中解脱出来，工作的重点从急速应付书写变为到病房与患者的亲切交谈、沟通，充分掌握患者病情，为治疗护理提供可靠依据。
解析胰岛素的正常用法2010年12月06日中护网长时间得糖尿病的人都知道，之所以会发生糖尿病，是因为胰岛素的分泌不足造成的。
护理文书方面整改措施
护理文书方面整改措施护理文书是护理工作的重要组成部分，其书写质量直接关系到患者的治疗效果和护理质量。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，如书写不规范、记录不完整、重点不突出等，这些问题严重影响了护理工作的正常进行和医疗安全。
为了提高护理文书书写质量，保证护理记录的及时、客观、真实，医院护理部针对护理文书书写中存在的问题，制定了以下整改措施：一、加强护理文书书写培训1. 组织全院的护理人员进行护理文书书写培训，提高护理文书书写意识和能力。
2. 定期举办护理文书书写研讨会，分享护理文书书写经验和改进方法。
3. 利用晨会、夕会时间，对护理文书书写进行讲解和指导，提高护理文书书写水平。
二、完善护理文书书写规范1. 根据国家和行业的相关标准，制定和完善医院护理文书书写规范。
2. 对护理文书书写格式、内容和要求进行明确，确保护理文书书写的规范性和一致性。
3. 加强对护理文书书写规范的宣传和推广，提高护理人员对护理文书书写规范的认知。
三、加强护理文书书写的质控管理1. 成立护理文书书写质量控制小组，负责对护理文书书写质量进行监督和检查。
2. 制定护理文书书写质量评价标准，定期对护理文书进行评价和反馈。
3. 对护理文书书写质量问题进行追踪，查找原因，制定整改措施，并督促落实。
四、提高护理文书书写的及时性和连续性1. 制定护理文书书写时间表，明确护理文书书写的时间节点，确保护理文书书写的及时性。
2. 加强对护理文书书写进度的人工监控，及时发现和解决护理文书书写滞后的问题。
3. 建立护理文书书写交接制度，确保护理文书书写的连续性。
五、加强护理文书书写的客观性和真实性1. 加强对护理人员的职业道德教育，提高护理人员的责任感和敬业精神。
2. 制定护理文书书写考核制度，对护理文书书写的客观性和真实性进行评价。
3. 加强对护理文书书写的审查，发现问题及时纠正，确保护理文书书写的真实性。
六、加强护理文书的使用和管理1. 加强对护理文书的使用培训，确保护理人员正确使用护理文书。
简化护理病历书写的方法与对策
危重 病 人护 理 相 关考 核本 。抢 救 仪器 设 立 专人 培 训老 师 ， 并进 行 考 核 ，成 绩登 记 在在 职 护 士培 训 手 册上 。根 据 抢 救 仪器 考核 情 况规 定培 训 次数 。９ 分 及 以上 每二 周培 训 一 次 ，８ 分 以 ０ ５
西南国防医药，２０ ，８ ｉ ：９ １ １ ０８ １ （ ９－ ０ ）
检查 危 重病 人 ３ ，其 中责任 护士对 本组 危 重病人 情 况不 ３人 熟悉 造 成 缺陷 １ 次 ，用 药 准 确性 不 足 造成 缺 陷 ０ 次 ，专 意度调 查方 法，提 高护理服务质量 ［】 Ｊ ．中国卫 生质量管理 杂志 ，２ ０ ， （ ： ６ ２ ０６１ ２ ２—７ ３ ）
方 法
１ 组织 护 理病 历 质控 组 成 员学 习讨 论 《 江省 护 理病 历 书 ． 浙
反 应 时需详 细 记录 。 （ ）病 情 的有 关 记录 。根 据 专科 要求 需要 ６
观 察 瞳孔 变 化 的患 者 ，若 瞳 孔 无 明显 变 化 时 ，每班 书 写 一 次 即
写 基 本规 范》 和 卫 生厅 出 台的相 关 优 质 护理 服 务 要 求 资料 ，统
一
可 ；心 电监 护 、吸氧 、止痛泵 使用 ， 特殊 变化 的只需 记录 开始 、 无 停止 时 间 ；患者 第一 次下 床活 动情 况需 评估 并记录 ，如无 不适 ，
以后 活动 情 况 可 以 不记 录 ；特 级 护 理 、 Ｉ 护 理 患者 肌 力 、麻 级 木感 、水肿 每班 记录 一 次 ； Ⅱ 、Ⅲ级护理 患者 肌力 、麻木 感 、 级
１ 人次 ，危 重病人 床 头交接班 不 到位造 成 缺陷 １ 人次 。通过 建立 登 记 本 ，起 到 了严 格 落实 各 项规 章 制 度 ，减少 护 理 缺 陷 ，提 高 护 理质 量的 作用 。 设 立登 记 本 管理 方法 可有 效 发 现存 在 的主 要 问题 ，实 现护 理 质 量 的持 续 改 进与 提 高 ，通 过有 计 划培 训 ，护 理 表 单 制定 ， 提 高 了护理 人员工 作主 动性 ， 使护理 人员 养成科 学化 、 序化 、 促 程 制度 化 等 良好 工 作 习惯 ，增 强 了 团队 合作 能 力 ，明 显提 升 了危 重病人 护理 质量 ，是行 之有 效的护 理管 理方法 。檬
护理文书的简化书写和管理规范
《护理文书的简化书写和管理规范》contents •引言•国内外研究现状•护理文书书写现状及问题分析•简化护理文书书写的方法与策略•护理文书管理规范及改进方案•研究结论与展望目录01引言目的和背景01随着我国医疗水平的提升和患者对医疗服务要求的提高，护理文书书写和管理已成为医疗工作的重要环节。
02然而，目前护理文书书写和管理仍存在诸多问题，如书写不规范、内容繁琐、信息不准确等，严重影响了医疗质量和患者安全。
03因此，制定针对护理文书的简化书写和管理规范势在必行，以提高护理文书书写和管理的效率和准确性。
1 2 3护理文书是医疗记录和护理过程的重要载体，对于患者治疗和康复具有重要作用。
简化护理文书书写和管理规范，可以减少医疗差错和纠纷，提高医疗质量和患者满意度。
通过推广和应用护理文书简化书写和管理规范，可以提升医院整体形象和服务水平，具有重要的社会意义。
本研究旨在制定一套针对护理文书的简化书写和管理规范，解决现有问题，提高护理文书书写和管理的效率和准确性。
通过研究和实践，我们旨在建立一套科学、实用的护理文书简化书写和管理规范，为医院和医护人员提供指导和参考，保障患者的安全和治疗质量。
02国内外研究现状介绍了国外护理文书的研究历史、现状和发展趋势，重点阐述了了护理文书在临床医疗和护理工作中的作用和意义。
国外护理文书研究进展介绍了国外护理文书书写和管理规范的相关标准，包括美国卫生保健组织协会（HCA）和美国全国卫生信息管理系统（NHIS）等。
国外护理文书规范标准国外研究现状国内护理文书研究进展介绍了国内护理文书的研究历史、现状和发展趋势，重点阐述了了护理文书在临床医疗和护理工作中的作用和意义。
国内护理文书规范标准介绍了国内护理文书书写和管理规范的相关标准，包括《医疗护理文书规范》、《医疗事故处理条例》等。
国内研究现状研究思路阐述了本课题的研究思路，即从分析国内外护理文书的书写和管理规范入手，针对目前护理文书书写和管理中存在的问题，提出简化书写和优化管理规范的方案和建议。
护理文书规范
护理文书规范护理文书是护士在工作中用于记录和传达护理信息的重要工具。
规范的护理文书可以确保护理信息的准确性、一致性和完整性，帮助提高护理质量。
以下是护理文书规范的一些建议。
一、书写规范1. 使用清晰的字迹。
字迹应该端正、工整，每个字母之间的距离要一致。
2. 使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔书写。
避免使用彩色笔或铅笔，以免文字模糊或被擦掉。
3. 使用标点符号和空格。
在句子中使用适当的标点符号，包括逗号、句号和问号。
在单词之间使用适当的空格，以便增加可读性。
4. 审查和修改文书。
在提交文书之前，要仔细审查和修改，确保没有拼写错误、语法错误或逻辑错误。
二、格式规范1. 使用标准的文书格式。
护理文书应该包含标题、时间、地点等基本信息，确保文档的完整性和可追溯性。
2. 使用合适的标题。
标题应该简明扼要地描述该文档的内容，以便读者可以快速了解文档的主题。
3. 使用适当的编号系统。
对于较长或需要分节的文书，可以使用编号系统，以便组织和查找信息。
4. 使用适当的缩写。
为了提高效率和简化书写，可以使用常见的护理缩写。
同时，避免使用过多的缩写，以免造成歧义或不清楚。
5. 使用适当的段落和标题。
使用段落分隔不同的信息内容，使用标题帮助读者快速找到所需的信息。
三、内容规范1. 准确记录信息。
护理文书应该准确地记录患者的基本信息、病情变化、护理措施和护理效果等内容。
确保信息的准确性可以提高患者的安全和护理质量。
2. 使用简洁明了的语言。
避免使用复杂的词汇或术语，使用简洁明了的语言有助于提高阅读和理解的效率。
3. 保护患者隐私权。
在文书中要保护患者的隐私权，不泄露患者的个人信息和隐私内容。
4. 合理组织文书内容。
将信息按照逻辑顺序组织，确保文书内容的连贯性和易读性。
5. 及时更新信息。
对于需要记录和更新的信息，及时进行更新，确保文书的及时性和有效性。
四、保管和归档规范1. 保管文书。
护理文书应该妥善保存，避免遗失或损坏。
可以使用专门的存档盒或文件夹来保管文书。
简化护理文书书写
简化护理文书书写护理是一项重要的医疗工作，涉及到对病人的关心和照顾。
为了确保病人的安全和健康，护理人员必须具备一定的专业知识和技能。
本文将简要介绍护理的基本原则和关键要点，以帮助护士了解和应用护理理念。
首先，护士必须了解和尊重病人的权利和尊严。
病人有权选择自己的医生和治疗方式，并且有权知情和参与决策过程。
护士应尊重病人的意愿，并提供必要的支持和保护。
此外，护士还应保护病人的隐私和机密，不泄露病人的个人信息。
其次，护士必须具备良好的沟通技巧。
沟通是护理工作中至关重要的一部分，可以帮助护士有效地与病人和家属进行交流。
护士应倾听病人的需求和关切，并向他们提供清晰和准确的信息。
护士还应当简洁和明确地表达自己的意见和建议，以便病人和家属能够理解和接受。
第三，护士必须具备良好的观察和评估能力。
观察是护理工作的一部分，可以帮助护士及时发现病情的变化和并采取相应的措施。
护士应仔细观察病人的生理和心理状况，包括体温、血压、呼吸、心率等。
护士还应记录和报告观察到的异常情况，以便医生能够及时干预和治疗。
第四，护士必须具备有效的协作能力。
护理工作通常是一个团队合作的过程，包括与其他护士、医生和其他专业人员合作。
护士应能够与团队成员有效地沟通和协调，共同制定和执行护理计划。
此外，护士还应与病人和家属建立良好的关系，以提供更好的护理服务。
最后，护士必须持续学习和提升自己的专业知识和技能。
医学科学不断发展，护理也在不断变化和进步。
护士应持续学习最新的护理知识和技术，以提供更好的护理服务。
护士还应积极参加培训和教育活动，提高自己的技能和能力。
总之，护理是一项重要的医疗工作，要求护士具备一定的专业知识和技能。
护士应了解和尊重病人的权利和尊严，具备良好的沟通和观察能力，有效协作，并持续学习和提升自己的专业水平。
通过遵循这些原则和实践，护士可以为病人提供安全和优质的护理服务。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书书写存在问题原因分析及整改措施详解
护理文书书写存在问题原因分析及整改措施详解护理文书是护士在日常工作中经常需要填写的一种文书，用于记录患者的健康状况、护理措施、治疗效果等重要信息。
然而，在实际工作中，护理文书存在许多问题，影响了护理工作的质量和效率。
本文将详细分析护理文书存在的问题原因，并提出相应的整改措施，以期提高护理文书的质量和规范性。
一、护理文书存在的问题1. 缺乏规范性：部分护士在填写护理文书时存在表达不清晰、内容不完整、术语使用不准确等问题，导致文书的规范性不足。
2. 重复冗余：有些文书内容与其他文书重复，或者纪录了一些无关紧要的信息，导致文书冗长，增加了阅读和理解的难度。
3. 符号标记不统一：护理文书中的符号标记使用不统一，同一符号可能有不同的含义，给护士的阅读和理解带来困扰。
4. 错误记录：由于工作忙碌或疏忽，部分护士在填写护理文书时存在录入错误、计算错误等问题，影响了护理措施的执行和患者的治疗效果评估。
5. 信息不及时更新：护理文书中的信息不及时更新，导致医护人员无法获取最新的患者健康状况和护理措施。
二、问题存在的原因分析1. 缺乏文书规范性的原因：a. 护理文书规范的知识理解不足，对文书填写的标准和要求不了解。
b. 工作负荷大，时间紧迫，护士没有足够的时间来认真填写护理文书。
c. 个别护士对护理文书的重要性认识不足，缺乏对规范填写的重视。
2. 重复冗余的原因：a. 缺乏对文书内容的整理和梳理，导致内容重复。
b. 填写护理文书的护士缺乏对患者病情和治疗过程的全面了解，难以判断哪些信息重要、哪些不重要。
3. 符号标记不统一的原因：a. 护士对符号标记的规范要求不明确，缺乏统一的标准和培训。
b. 部分护士对符号标记的重要性认识不足，随意使用符号标记。
4. 错误记录的原因：a. 护士工作压力大，追求效率，导致疏忽和错误。
b. 护士的专业知识和技能不够扎实，无法准确记录和计算。
5. 信息不及时更新的原因：a. 护士忙于工作，无暇及时更新文书信息。
护理文书书写原因分析及整改措施
护理文书书写原因分析及整改措施摘要：护理文书是护理工作中非常重要的一环，对于病患的记录、信息传递和沟通起到至关重要的作用。
然而，目前在护理文书书写方面存在一些问题，如字迹不清、记录内容不准确、信息传递不全面等。
本文通过分析护理文书书写存在的原因，并提出相应的整改措施，以提高护理文书的质量和效率。
一、护理文书书写存在的问题及原因1. 字迹不清在实际工作中，我们经常能看到一些护理文书的字迹模糊不清，很难辨认的情况。
这可能是由于护士书写的时候匆忙导致，也可能是因为使用了不合适的书写工具。
2. 记录内容不准确有时候，我们会发现护理记录与实际情况不符，或是遗漏了重要的信息。
这主要是由于护士对病患情况了解不全面，或是疏忽了一些关键的细节。
3. 信息传递不全面护理文书是医疗团队之间信息传递的重要途径，但在实际操作中，我们发现有些信息没有及时、准确地传递到医生或其他护士手中。
这可能是由于护士在接班时疏忽了某些信息的记录，或是在在护理过程中出现了信息断层。
4. 书写冗长琐碎一些护理文书内容过于冗长，琐碎，一方面浪费了护士的时间和精力，另一方面降低了文书的可读性和信息提取的效率。
以上问题的存在，主要是由于以下几个方面原因：1. 护士个人素质问题一些护士在书写护理文书时缺乏认真的态度，对书写的重要性意识不强。
2. 工作压力大现如今医疗行业竞争激烈，护士在工作中往往面临较大的压力，因此可能会忽视一些细节。
3. 缺乏专业的培训和指导我们发现，有些护士在书写护理文书时缺乏一些专业的知识和技巧，这使得他们无法正确地记录和传递信息。
二、整改措施为了解决以上问题，提高护理文书书写质量和效率，我们提出以下几个整改措施：1. 加强护理文书书写培训通过开展专业的护理文书书写培训，提高护士的书写技巧和专业知识，使他们能够正确且高效地书写护理文书。
2. 强化护士的书写意识通过开展一系列的宣传教育活动，加强护士对护理文书书写重要性的认识，让他们养成认真、规范的书写方式。
护理文书书写存在问题及整改措施(护理文书督察整改措施)
护理文书书写存在问题及整改措施(护理文书督察整改措施）护理文书是医护人员进行病情记录、护理计划制定和病情评估的重要工具。
它的规范与准确性直接关系到患者的安全和医疗质量。
然而，在实际工作中，我们发现护理文书存在一些问题，需要我们采取一系列的整改措施来加以解决。
一、问题分析1. 缺乏清晰的护理记录目的和规范要求。
护理文书存在的目的多样化，有时没有明确的目标，导致记录内容的片面性和不规范性。
2. 护理记录内容重复或冗余。
有些护士在填写护理记录时，经常出现内容的重复或冗余，增加了工作量，同时也降低了护理记录的质量和准确性。
3. 护理记录不及时。
有时护士因为一些原因未能及时填写护理记录，导致病情信息的缺失或延误，给患者的治疗和护理带来一定的风险。
4. 护理记录信息不完整。
有时护理记录只记载了一部分信息，而遗漏了重要的护理内容和病情变化等信息，造成了困惑和误解。
5. 护理记录中信息错误或不准确。
有时护士由于匆忙或疏忽，将信息填写错误，导致与实际情况不符，给医生判断和决策带来困难。
6. 护理记录格式不统一。
有时不同护士间填写的护理记录格式不一致，造成了信息的混乱和理解的困难。
二、整改措施1. 建立清晰的护理记录目的和规范要求。
制定并宣传护理记录的目的和规范要求，确保每位护士都清楚护理记录的目标和要求。
2. 提供培训和教育。
加强对护士的培训和教育，提高其护理文书写作的技能和水平，提高护理记录的质量和准确性。
3. 简化护理记录内容。
优化护理记录内容，消除冗余和重复的信息，减少护士的工作量，更加关注患者的实际情况。
4. 加强护理记录的时效性。
设定明确的填写时限，建立填写护理记录的责任制，确保护士能够及时填写护理记录。
5. 完善护理记录的信息核查和补充机制。
建立护理记录信息核查和补充的机制，确保护理记录的完整性和准确性，避免信息的遗漏和错误。
6. 统一护理记录格式。
制定并推行统一的护理记录格式，减少护士之间格式的差异性，方便护士之间的信息交流和理解。
护理文书书写规范总结
护理文书书写规范总结1. 引言护理文书是护理记录和沟通的重要方式之一，对于提供高质量的护理服务至关重要。
因此，规范的护理文书书写对于保障病人安全、提高护理质量具有重要的意义。
本文总结了护理文书书写的规范要求，以期提高护理人员的书写水平。
2. 文字规范（1）书写工具：使用黑色或蓝色钢笔或签字笔书写，不可使用铅笔或者红色墨水。
（2）书写清晰：书写需清楚、工整、不可模糊不清。
字迹应较熟悉，不可潦草、划掉或涂改。
如需修改，请使用单横线划掉错误信息，并在旁边注明意见。
（3）书写大小：字迹应适中，既不可过大使页面被占满，也不可过小以至于读不清楚。
（4）书写内容：应使用标准的汉字书写，尽量避免使用方块字、简化字或者拼音。
专有名词应按照规范写法书写，如有需要可以在括号内注明其英文或拼音。
3. 格式规范（1）日期和时间：日期格式应为“年-月-日”，时间格式应为“时:分”。
如需注明具体时间段，可以使用“至”字进行连接。
（2）标题与全文：护理文书应使用明确的标题，以简洁概括所描述的内容。
全文应遵循逻辑性，便于阅读和理解。
（3）划分段落：护理文书应根据内容划分相应的段落，以便于区分不同的内容和重点。
（4）标点符号：在适当的位置使用标点符号，如逗号、句号、问号等。
句子之间应使用适当的空格进行分隔。
（5）图表附录：如有需要，可以使用图表和附录来辅助说明。
4. 内容规范（1）客观记录：护理文书应客观记录患者的相关信息，包括观察到的现象、所发生的事情等。
不应包含主观性评价或个人意见。
（2）准确性和完整性：护理文书应准确记录患者的身体状况、诊断、用药情况等重要信息。
同时，文书应完整，不可遗漏重要内容。
（3）时效性：护理文书应及时完成，不可拖延。
特别是对于护理措施和用药情况等需要执行和监控的事项，应及时记录。
（4）隐私保护：在书写护理文书时，应保护患者的隐私权，不得泄露个人隐私信息。
（5）签名和注明：每一页护理文书都应注明书写者的姓名、职称、签名以及文书完成的时间。
护理文书书写常见问题改进措施
护理文书书写常见问题改进措施护理文书书写常见问题及改进措施篇一一、护理文书书写常见问题1. 书写不规范：部分护理人员在书写护理文书时，字体潦草、涂改过多、表述不清，导致文书难以辨认，影响其法律效力。
2. 记录不及时：由于护理工作繁忙，部分护理人员未能及时记录患者的病情变化，导致记录滞后，影响病情评估的准确性。
3. 记录不全面：部分护理人员在记录过程中，未能详尽地描述患者的病情、治疗措施、效果以及不良反应等，使得记录缺乏完整性。
4. 缺乏客观性：部分护理人员在记录过程中，过多地加入主观判断，影响了记录的客观性，可能导致法律纠纷。
二、改进措施1. 加强培训：医院应加强对护理人员的文书书写培训，提高其书写规范性和准确性。
同时，定期组织相关人员进行文书质量检查，发现问题及时整改。
2. 强化意识：护理人员应充分认识到护理文书的重要性，提高自身责任心和使命感，认真、准确地记录患者的病情变化。
3. 建立沟通机制：各科室之间应建立良好的沟通机制，及时交流文书书写中的问题，共同提高文书质量。
4. 引入电子化系统：医院可引入先进的电子化系统，简化护理文书书写流程，提高工作效率和准确性。
同时，电子化系统还能方便医生、护士之间的信息共享和交流。
5. 建立奖惩机制：医院应建立相应的奖惩机制，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖励，对存在问题的护理人员进行批评和整改督导。
三、总结护理文书书写是医护工作的重要组成部分，其质量直接关系到患者的治疗和康复效果评估。
因此，护理人员应充分认识到自身在文书书写中存在的问题，积极采取改进措施提高书写质量和效率。
同时，医院也应加强对护理人员的培训和管理，共同推动护理文书的规范化和标准化发展。
护理文书书写常见问题改进措施篇二护理文书书写是护理工作的重要组成部分，它不仅反映了患者的病情和护理情况，也是医院管理和医疗质量评估的重要依据。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些常见问题，需要采取改进措施。
2024规范护理文书基本要求和简化书写关键点(含案例)
2024规范护理文书基本要求和简化书写关键点（含案例）护理文书是临床护理过程中护士工作行为记录的文字材料，包括护理文书主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、入院护理评估单、血糖监测单、健康教育计划单等，作为病历资料的组成部分，具有法律效力。
近年来，随着优质护理服务的深入开展，护理管理中越来越强调在规范书写的基础上简化护理文书书写，实现以下目的：心直接减轻临床护士书写护理文书负担，减少医疗差错；＠优化护理资源配置，护士释放出更多时间和梢力为患者提供稍细化护理服务；＠密切护患双方的关系，提高护理质量和患者满意度。
那么，应该怎么简化护理文书呢？哪些内容能省，哪些不能省？一、书写格式、内容及修改要求以下护理文书书写基本要求不能省：1记录应认真及时、准确、完整、真实。
2．护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
3各种记录表格的拥栏，包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。
4内容简明扼要，应确切运用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
使用规定的点、线、圈。
5文理通顺、字迹清楚端正，不得涂改、粘、刮、剪贴或滥用非规定简化字及英文缩写。
记录者签全名。
6如出现文字书写错误，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。
7护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
特定人群书写要求：没有取得护士执业的人，不能书写护理文书。
实习进修护士书写的由带教老师负责并签名。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。
进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。
进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
护理文书书写存在问题及整改措施
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书是护理工作中必不可少的记录和沟通工具，它可以有效地记录患者的健康状态、护理措施和效果，也可以实现护士之间、护士和其他医疗人员之间的信息共享和沟通。
但是，在实际工作中，护理文书还存在一些问题，这些问题影响了护理工作的连续性、准确性和可信度。
本文将针对护理文书存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施，以提高护理文书的质量和效果。
一、存在的问题1. 护理文书填写不规范：护理文书在填写过程中存在一些共性问题，比如缺少必要的信息、填写方式不规范、字迹潦草等。
这些问题会导致信息不完整，无法满足护理工作的需求。
例如，在记录生命体征时，有的护士只简单地填写数值，而没有记录测量时间和具体的护理措施，这就使得后续的护理人员无法全面了解患者的病情变化和护理效果。
2. 信息流转不畅：护理文书虽然可以实现护理人员之间的信息共享和沟通，但在实际工作中，信息流转不畅的问题依然存在。
例如，有些护理记录并没有及时归档或传达给其他护理人员，导致他们无法了解患者的细节信息；有些护理报告的传达方式简单粗暴，没有考虑到接收方的接受能力和理解程度，造成信息交流的困难。
3. 护理文书内容重复冗余：在一些护理文书中，同一份信息被反复填写或重复记录，导致文书内容冗余。
这不仅增加了护理人员的工作负担，还会降低文书的规范性和逻辑性。
例如，在患者的健康档案中，可能会出现多次填写相同的个人信息、既往病史等，这不仅浪费了时间和纸张，还容易造成信息错误或矛盾。
4. 护理文书缺乏可读性：一些护理文书的格式混乱，字迹潦草，给阅读者带来阅读困难和理解障碍。
这会影响护理工作的连续性和准确性。
例如，有的护士在记录护理措施时，可能只是简单地写一句或几个字，而没有具体描述或解释，这就让其他人难以理解护理的具体操作方法和目的。
二、整改措施为了解决上述问题，提高护理文书的质量和效果，需要采取以下整改措施：1. 规范护理文书的填写要求：制定统一的护理文书填写规范和标准，明确每个护理文书应包含的内容和格式要求。
简化护理文书所面对的问题及对策
简化护理文书所面对的问题及对策护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录；是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载；它是每位护理对象就诊时的详细资料，是重要的法律依据，也是医疗技术鉴定中最重要的基本材料[1]。
卫生部为减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量。
《卫生部关于印发<2010年“优质护理服务示范工程”活动方案>的通知》(卫医政发〔2010〕13号）指出：要取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。
1 面临问题2002年国务院颁布《医疗事故处理条例》明确指出医疗行为引起的侵权诉讼实行举证责任倒置，医疗机构在没有足够合法、真实、有效的证据就意味着要承担民事法律责任。
护理文件已被纳入病人有权复印的客观资料、也是在事故鉴定时必须向鉴定委员会提供的客观材料之一。
简化护理文书后护理人员首先就面对着法律问题。
护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危）患者护理记录。
1.1体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况。
住院期间体温单排列在病历最前面，是一重要的数据资料，有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。
简化护理文书后体温单的重要性更为明显。
随着国家医疗保险制度的不断完善，看病就医人员不断增加，由于存在医保拒报的情况。
病人随意外出、拒测体温、外出检查时护士描绘体温出现空缺或护士自编，记录的真实性没有了。
而且病人在离科室这段时间，病情变化及意外情况无法预料。
尤其内科病人这种情况居多。
1.2医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单存在的问题：临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行；执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底；医生下医嘱时间按常规习惯，时间常为整点、导致医嘱执行时间不准确；医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。
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瑞昌市中医院护理部
闵金枝
关于下发江西省护理文书书写 内容与格式的通知
各设区市卫生局、省直省管医院： 为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在医疗机构的使
用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。根据卫 生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》精神，结合 我省实际，对2003年下发的《江西省<病历书写基本规范（试行） >实施细则》中的护理部分进行了补充与完善，制定了《江西省 护理文书书写内容与格式》，现下发到各级各类医疗机构使用。 医疗机构可结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理记 录的路径化和电子化，不断提高工作效率，为患者提供全面、高 效、优质的护理服务。
三、书写内容 （一）体温单-10
④体重 a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并
记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 b.特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测
量者，在体重栏内可填上“卧床”、“平车”、 “轮椅”等。 c.体重常规每周测一次。 d单位：公斤（kg）。
三、书写内容 （一）体温单-11
⑤血压 a.记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压;根据
患者病情及医嘱测量并记录。 b.每日1次测血压的记录在体温单上。需每日2次(含2
次）以上测血压的，在护理记录单（含病重病危护理） 上记录。 c.记录方式：收缩压/舒张压（130/80），如为下肢血 压应当标注“L”，例：130/80(L)。 单位: 毫米汞柱（mmHg）。血压常规每周测一次。
科、转院、体温、脉搏、呼吸。 4.特殊项目栏：血压、大便次数、尿量、引流量、出入量、
腹围、体重、页码等。
三、书写内容 （一）体温单-2
填写说明如下：
楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用墨蓝水笔书写； 入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、外出、 药敏试验结果阳性和脉搏绘制、呼吸次数用红笔；数 字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计 量单位。
（二）医嘱单 2、临时医嘱单
内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、开始 日期和时间、医师签名、临时医嘱内容、执行时间、 执行护士签名、备注、页码。其中，由医师填写医嘱 开始时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行护 士填写执行时间并签名。
护士每天执行长期医嘱和临时医嘱的注射单、服药单 等，由执行护士签名，不归入病历。（每天一订，每 周一整理盛放在一个盒内，盒外注明好保存执行单的 日期，以备查看，由护士长保管，保存半年到一年。）
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士 按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。
1、长期医嘱单 （1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、起始日期
和时间、医师签名、护士签名、长期医嘱内容、停止日期和时间 (使用24小时制)、医师签名、护士签名、备注、页码。其中，由 医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签 名。（眉栏、页码医师未填者由护士填写）。 （2）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到长期注射单、服药 单上并签名。使用电子病历，可直接打印并签名。
g.常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上 次体温相连，但不连接下次体温,下次体温与上次常规体温相连。
h.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。 当日未补测体温，应据实用红笔在40℃以上纵向注明“外出”，一字一格。患 者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时 间上用红笔注明“请假”，前后不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的 体温不描绘，做空格处理，下次体温与上次体温不连线。当天有用药的，未测到 体温一定要补测并记录。
江西省护理文书书写内容与格式
一、护理文书的组成 二、基本要求 三、书写内容 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）护理记录单（含病重病危护理） （四）护理评估单 （五）手术清点记录 （六）血液透析治疗记录单 （七）血糖监测单
一、护理文书的组成
主要包括体温单、医嘱单、护理记录单（含病 重病危护理）、护理评估单、手术清点记录、 血液透析治疗记录单、血糖监测单 ，在患者 出院后归档。
2、楣栏部分:包括姓名、科别、床号、住院病历号。
（三）护理记录单-2
3、填写内容 （1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、
谵妄、昏睡、昏迷等。（这一项容易出错，要特别注意描述） （2）瞳孔。记录大小及反应（反应用符号表示）。 （3）体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压
b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号（蓝“×” ），
再用红色笔在体温符号外划“○”。
三、书写内容 （一）体温单-7
③呼吸 a.所测的呼吸用红笔以阿拉伯数字表示，相邻
呼吸上下错开书写（先上后下）。 b.使用呼吸机患者的呼吸先写R，再在R下面
写出阿拉伯数字。
三、书写内容 （一）体温单-8
4、特殊项目栏 特殊项目栏包括：大便、尿量、引流量、总入量、总出量、体重、腹围、
血压、药敏等需观察和记录的内容。呼吸栏以下内除药敏阳性，“+”用 红笔外，其它全部用墨蓝钢笔填写。 ①大便 a.记录频次：将前一天2pm-当天2pm大便次数记录在当天日期栏内， 每24小时填写一次，2pm-12m入院患者同样将前一天2pm-当天2pm大 便次数记录在当天日期栏内。(根据科室特殊情况记录) b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子 记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便； 11/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次，以此类推；“※”表示大便失 禁（每日在10次以上，含10次），“☆”表示人工肛门。记录大便量： 次数/大便量。
三、书写内容 （一）体温单-5
f.新入院、手术、分娩患者每天测体温三次（10Am.2pm. 6pm），连续三天； 一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者体温在37.5℃-38.9℃每 天测体温四次，39℃以上(含39℃）至少每四小时一次。连续3天体温正常后改 为每日1次。不发热危重病人至少每日测4次（ 6Am.10Am.2pm. 6pm ）。
三、书写内容 （一）体温单-12
⑥尿量、引流量 24小时统计一次，记录时间同总入量。
⑦空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如药敏情况等。阳性
药敏名称用钢笔记录在空格栏内，阳性标记用（+） 标记，记录在药敏名称右旁格，阴性标记用（-）记录。
皮试执行时间，签做皮试的时间。
（二）医嘱单 1、长期医嘱单
i. 手术、血透进行中患者，体温未测到，返回病房后，在体温单上40℃-42℃之 间在相应时间格内写上手术、血透二字，下一次体温与上次体温相连。
三、书写内容 （一）体温单-6
②脉搏 a.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，
相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时（脉博 与心率不一致），心率用红“○”表示，两次心率之 间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率之间对应用实 线相连。脉搏超过140次/分，用红笔以数字顺时钟方 向，纵向记录在相应时间格内，一字一格，之间不连 线。
二0一0年十月十一日
中医院护理部通知
为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在我 院的使用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床 护理质量。根据卫生部《关于在医疗机构推行表格式 护理文书的通知》精神，结合我院实际情况，护理部 经院长和主管院长的同意，部份护士长及来自上级医 院的护士一道结合《江西省护理文书书写内容与格式》 共同讨论，特制定了瑞昌市中医院《进一步简化护理 文书书写》实施细则，不断提高护理工作效率，为患 者护理记录单-1
内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、记录 日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以 及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理 记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简 化、实用为原则。（改成横排）
1、适用范围：病危、病重患者，手术患者、病情发 生变化需要监护的患者,带有管道的患者。
推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者 跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归 档。
二、基本要求
1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。 内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾（医师病程记录、
体温单、护理记录单三者要相符），使用墨蓝水（所有归档的护理文书）。
5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护 理人员审阅修改，加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格 后方可书写。
三、书写内容 （一）体温单-1
体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉 搏的曲线，记录患者的生命体征及有关情况。
内容包括： 1.楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号。 2.一般项目栏：日期、住院日数、手术日数。 3.生命体征绘制栏：入院、出院、手术、分娩、死亡、转
三、书写内容 （一）体温单-4
3、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。
①体温 a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入
院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院、转入写具体时间， 精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时 间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。一字一格，竖破 折号占用两个小格。 b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示（我院在以蓝“×” 外划一蓝圈表示），肛温以蓝“⊙”表示）。 c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间， 相邻温度用蓝线相连。 d.体温不升时，可将“不升”二字用红笔顶35℃线以下纵向书写，一字一格。 e.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“○”表示，划 在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下次体温与 降温前体温相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。物理降 温后体温连续升高，体温单上无法描绘者，患者原有护理记录单的，记录在 护理记录单上，没有的加一张护理记录单记录。