怎样进一步简化护理文书书写(01 07)

三、书写内容 （一）体温单-5
f.新入院、手术、分娩患者每天测体温三次（10Am.2pm. 6pm），连续三天； 一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者体温在37.5℃-38.9℃每 天测体温四次，39℃以上(含39℃）至少每四小时一次。连续3天体温正常后改 为每日1次。不发热危重病人至少每日测4次（ 6Am.10Am.2pm. 6pm ）。
i. 手术、血透进行中患者，体温未测到，返回病房后，在体温单上40℃-42℃之 间在相应时间格内写上手术、血透二字，下一次体温与上次体温相连。
三、书写内容 （一）体温单-6
②脉搏 a.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，
相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时（脉博 与心率不一致），心率用红“○”表示，两次心率之 间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率之间对应用实 线相连。脉搏超过140次/分，用红笔以数字顺时钟方 向，纵向记录在相应时间格内，一字一格，之间不连 线。
5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护 理人员审阅修改，加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格 后方可书写。
三、书写内容 （一）体温单-1
体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉 搏的曲线，记录患者的生命体征及有关情况。
内容包括： 1.楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号。 2.一般项目栏：日期、住院日数、手术日数。 3.生命体征绘制栏：入院、出院、手术、分娩、死亡、转
b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号（蓝“×” ），
再用红色笔在体温符号外划“○”。
三、书写内容 （一）体温单-7
③呼吸 a.所测的呼吸用红笔以阿拉伯数字表示，相邻
呼吸上下错开书写（先上后下）。 b.使用呼吸机患者的呼吸先写R，再在R下面
写出阿拉伯数字。
三、书写内容 （一）体温单-8
g.常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上 次体温相连，但不连接下次体温,下次体温与上次常规体温相连。
h.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。 当日未补测体温，应据实用红笔在40℃以上纵向注明“外出”，一字一格。患 者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时 间上用红笔注明“请假”，前后不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的 体温不描绘，做空格处理，下次体温与上次体温不连线。当天有用药的，未测到 体温一定要补测并记录。
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士 按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。
1、长期医嘱单 （1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、起始日期
和时间、医师签名、护士签名、长期医嘱内容、停止日期和时间 (使用24小时制)、医师签名、护士签名、备注、页码。其中，由 医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签 名。（眉栏、页码医师未填者由护士填写）。 （2）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到长期注射单、服药 单上并签名。使用电子病历，可直接打印并签名。
4、特殊项目栏 特殊项目栏包括：大便、尿量、引流量、总入量、总出量、体重、腹围、
血压、药敏等需观察和记录的内容。呼吸栏以下内除药敏阳性，“+”用 红笔外，其它全部用墨蓝钢笔填写。 ①大便 a.记录频次：将前一天2pm-当天2pm大便次数记录在当天日期栏内， 每24小时填写一次，2pm-12m入院患者同样将前一天2pm-当天2pm大 便次数记录在当天日期栏内。(根据科室特殊情况记录) b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子 记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便； 11/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次，以此类推；“※”表示大便失 禁（每日在10次以上，含10次），“☆”表示人工肛门。记录大便量： 次数/大便量。
三、书写内容 （一）体温单-4
3、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。
①体温 a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入
院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院、转入写具体时间， 精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时 间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。一字一格，竖破 折号占用两个小格。 b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示（我院在以蓝“×” 外划一蓝圈表示），肛温以蓝“⊙”表示）。 c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间， 相邻温度用蓝线相连。 d.体温不升时，可将“不升”二字用红笔顶35℃线以下纵向书写，一字一格。 e.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“○”表示，划 在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下次体温与 降温前体温相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。物理降 温后体温连续升高，体温单上无法描绘者，患者原有护理记录单的，记录在 护理记录单上，没有的加一张护理记录单记录。
三、书写内容 （一）体温单-12
⑥尿量、引流量 24小时统计一次，记录时间同总入量。
⑦空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如药敏情况等。阳性
药敏名称用钢笔记录在空格栏内，阳性标记用（+） 标记，记录在药敏名称右旁格，阴性标记用（-）记录。
皮试执行时间，签做皮试的时间。
（二）医嘱单 1、长期医嘱单
科、转院、体温、脉搏、呼吸。 4.特殊项目栏：血压、大便次数、尿量、引流量、出入量、
腹围、体重、页码等。
三、书写内容 （一）体温单-2
填写说明如下：
楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用墨蓝水笔书写； 入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、外出、 药敏试验结果阳性和脉搏绘制、呼吸次数用红笔；数 字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计 量单位。
2、楣栏部分:包括姓名、科别、床号、住院病历号。
（三）护理记录单-2
3、填写内容 （1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、
谵妄、昏睡、昏迷等。（这一项容易出错，要特别注意描述） （2）瞳孔。记录大小及反应（反应用符号表示）。 （3）体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压
（三）护理记录单-1Hale Waihona Puke Baidu
内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、记录 日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以 及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理 记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简 化、实用为原则。（改成横排）
1、适用范围：病危、病重患者，手术患者、病情发 生变化需要监护的患者,带有管道的患者。
⑤血压 a.记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压;根据
患者病情及医嘱测量并记录。 b.每日1次测血压的记录在体温单上。需每日2次(含2
次）以上测血压的，在护理记录单（含病重病危护理） 上记录。 c.记录方式：收缩压/舒张压（130/80），如为下肢血 压应当标注“L”，例：130/80(L)。 单位: 毫米汞柱（mmHg）。血压常规每周测一次。
江西省护理文书书写内容与格式
一、护理文书的组成 二、基本要求 三、书写内容 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）护理记录单（含病重病危护理） （四）护理评估单 （五）手术清点记录 （六）血液透析治疗记录单 （七）血糖监测单
一、护理文书的组成
主要包括体温单、医嘱单、护理记录单（含病 重病危护理）、护理评估单、手术清点记录、 血液透析治疗记录单、血糖监测单 ，在患者 出院后归档。

二0一0年十月十一日
中医院护理部通知
为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在我 院的使用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床 护理质量。根据卫生部《关于在医疗机构推行表格式 护理文书的通知》精神，结合我院实际情况，护理部 经院长和主管院长的同意，部份护士长及来自上级医 院的护士一道结合《江西省护理文书书写内容与格式》 共同讨论，特制定了瑞昌市中医院《进一步简化护理 文书书写》实施细则，不断提高护理工作效率，为患 者提供全面、高效、优质的护理服务。
三、书写内容 （一）体温单-10
④体重 a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并
记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 b.特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测
量者，在体重栏内可填上“卧床”、“平车”、 “轮椅”等。 c.体重常规每周测一次。 d单位：公斤（kg）。
三、书写内容 （一）体温单-11
推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者 跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归 档。
二、基本要求
1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。 内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾（医师病程记录、
体温单、护理记录单三者要相符），使用墨蓝水（所有归档的护理文书）。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。
3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。
4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双 横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔双横线划在错 字上，在双横线上方书写，并注明修改时间及签名(每页修改不超过四个字)。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
如何进一步简化护理文书书写
瑞昌市中医院护理部
闵金枝
关于下发江西省护理文书书写 内容与格式的通知
各设区市卫生局、省直省管医院： 为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在医疗机构的使
用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。根据卫 生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》精神，结合 我省实际，对2003年下发的《江西省<病历书写基本规范（试行） >实施细则》中的护理部分进行了补充与完善，制定了《江西省 护理文书书写内容与格式》，现下发到各级各类医疗机构使用。 医疗机构可结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理记 录的路径化和电子化，不断提高工作效率，为患者提供全面、高 效、优质的护理服务。
三、书写内容 （一）体温单-9
②总入量 a.记录频次：应当将24小时总入量记录在相应日期栏
内, （即大夜班的前一天，如17日早上下大夜班护士 应记录在体温单16日上）,每24小时填写1次。 b.单位：毫升（ml）。 ③总出量 a.记录频次：应当将24小时总出量记录在相应日期栏 内,每24小时填写1次（同上）。 b.单位：毫升（ml）。
1、楣栏：楣栏项目中姓名、性别、年龄、科室、床 号、住院号均使用正楷字体书写。须写年龄单位：岁、 月、天。
三、书写内容 （一）体温单-3
2、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术日数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填
写年-月-日（如：2011－07－03）。每页体温单的第 1日及跨月的第1日需填写月-日（如07-03），其余只 填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术日数：自手术次日开始计数，手术当日为 “0”,次日为手术后第一天，连续书写10天，若在10 天内进行第2次手术，则在“手术日数”栏当天内填 写0/2，依此类推，连续记录至末次手术后第10天 (10/2)。
（二）医嘱单 2、临时医嘱单
内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、开始 日期和时间、医师签名、临时医嘱内容、执行时间、 执行护士签名、备注、页码。其中，由医师填写医嘱 开始时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行护 士填写执行时间并签名。
护士每天执行长期医嘱和临时医嘱的注射单、服药单 等，由执行护士签名，不归入病历。（每天一订，每 周一整理盛放在一个盒内，盒外注明好保存执行单的 日期，以备查看，由护士长保管，保存半年到一年。）