南昌大学第二附属医院国家药物临床试验机构

南昌大学第二附属医院

南昌大学第二附属医院国家药物临床试验机构

医疗器械临床试验立项申请表

受理号：（）临验器械第（）号受理时间：年月日试验项目名称：

试验分类■医疗器械临床验证□医疗器械临床试用

试验目的

申办者单位联系人电话

组长单位项目负责人电话

本中心承担专业

本中心

项目负责人

电话

本中心

拟承担病例数

起止日期

专业组审核意见：

根据申办者申请，已审阅全部临床试验前相关资料，同意在本专业进行临床试验，我将严格执行国家食品药品监督管理局《医疗器械临床试验规定》和《医疗器械管理条例》，科学严谨进行临床试验工作，客观真实提供试验数据，切实保障受试者合法权益，认真负责完成试验任务。专业负责人：

年月日项目负责人：

年月日

机构办公室意见：

已审阅所有临床试验前相关资料、申办者提供的材料齐全，符合临床试验实施要求。

签名：年月日

机构负责人审批意见：

已审阅所有临床试验前相关资料，并综合专业科室及机构办公室的审查意见，基本同意进行该项临床试验。

签名：年月日