消化期内药品部分
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附件2
消化期内药品部分
(一)西药
药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例XA消化道和代谢方面的药物
XA01口腔科制剂
乙1西地碘口服常释剂型5% XA02治疗胃酸相关类疾病的药物
XA02A抗酸药
乙2尿囊素铝颗粒剂5%
乙3胶体果胶铋口服液体剂5%
乙4磷酸铝凝胶剂5% XA02B治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物
XA02BA H2-受体拮抗剂
乙5尼扎替丁口服常释剂型5%
乙6罗沙替丁醋酸酯注射剂限二级及以上医院5% XA02BC质子泵抑制剂
乙7雷贝拉唑注射剂限有说明书标明的疾病诊断且
有禁食医嘱或吞咽困难的患者
20%
乙8兰索拉唑口腔崩解片20% XA02BX其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物
乙9复方丙谷胺口服常释剂型5% XA03治疗功能性胃肠道疾病的药物
XA03F胃肠动力药
乙10氯波必利口服常释剂型5%
乙11西沙必利口服常释剂型5% XA04止吐药和止恶心药
药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例
乙12阿瑞匹坦口服常释剂型20%
乙13阿扎司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者20% XA05胆和肝治疗药
XA05A胆治疗药
乙14亮菌甲素注射剂限三级甲等医院使用5%
乙15羟甲烟胺口服常释剂型5% XA05B肝脏治疗药,抗脂肪肝药
乙16谷氨酸口服常释剂型0%
乙17二氯乙酸二异丙胺口服常释剂型5%
乙18苦参素口服常释剂型5%
乙19复方甘草酸单铵注射剂限胆红素升高正常高值2倍或
转氨酶升高正常高值3倍以上
患者
5%
乙20促肝细胞生长素口服常释剂型5%乙21复方二氯醋酸二异丙胺口服常释剂型5%
乙22复方二氯醋酸二异丙胺注射剂限肝功能衰竭或无法口服二氯
醋酸二异丙胺口服制剂的患者
5%
乙23抗乙肝免疫核糖核酸注射剂限乙肝病毒复制的活动性肝炎患者5%
乙24齐墩果酸口服常释剂型5%
乙25复方联苯双酯口服常释剂型5%
乙26奥拉米特口服常释剂型5% XA06治疗便秘药物
乙27磷酸钠口服液体剂灌肠剂5% XA07止泻药、肠道消炎药、肠道抗感染药
XA07F止泻微生物
乙28蜡样芽孢杆菌活菌口服常释剂型5%
乙29酪酸梭菌二联活菌(酪酸梭
菌、双歧杆菌二联活菌制剂)口服常释剂型
口服散剂
5%
乙30酪酸梭菌活菌口服常释剂型5% XA09消化药,包括酶类
乙31维酶素口服常释剂型5%
乙32链霉蛋白酶颗粒剂5%
药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例XA11维生素类
乙33复合维生素B注射剂限无法口服的患者0%
乙34维生素D口服液体剂5%
乙35维生素E口服常释剂型0%
乙36维生素AD口服常释剂型0% XA12矿物质补充剂
乙37枸橼酸钙口服常释剂型5%
乙38赖氨葡锌颗粒剂5%
乙39葡萄糖酸钙锌口服液体剂5%
乙40枸橼酸苹果酸钙口服常释剂型5%
乙41复方锌铁钙口服液体剂5%
乙42枸橼酸钾缓释控释剂型5%
乙43甘草锌口服常释剂型
颗粒剂5%
XA16其他消化道及代谢用药
乙44复方谷氨酰胺口服常释剂型5% XB血液和造血器官药
XB01抗血栓形成药
XB01A抗血栓形成药
XB01AD酶类
乙45重组人TNK组织型
纤溶酶原激活剂注射剂5% XB01AF直接Xa因子抑制剂
乙46舒洛地特注射剂限有明确临床检查证据及体征的下
肢静脉血栓治疗
5% XB01AX其他抗血栓形成药
乙47参芎葡萄糖注射剂限缺血性心、脑血管病患者使用20% XB02抗出血药
XB02A抗纤维蛋白溶解药
乙48抑肽酶注射剂5% XB02B维生素K和其他止血药
乙49咖啡酸口服常释剂型5%
药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例XB03抗贫血药
XB03A铁制剂
乙50蛋白琥珀酸铁口服液体剂5%
乙51十维铁咀嚼片20%
乙52二维亚铁颗粒剂5%
乙53多维铁口服液体剂5%
乙54复方硫酸亚铁叶酸口服常释剂型5% XB03B维生素B12和叶酸
乙55维生素B12口服常释剂型5% XB05血液代用品和灌注液
XB05A血液和相关制品
乙56聚明胶肽注射剂限低血容量性休克或手术创伤、
烧伤等引起的显著低血容量患者
5%
乙57
右旋糖酐40氨基酸
(低分子右旋糖酐氨基酸)
注射剂
限低血容量性休克或手术创伤、
烧伤等引起的显著低血容量患者
5%
XB05B静脉注射液
XB05BA胃肠外营养液
乙58脂肪乳氨基酸(18)注射剂限有禁食医嘱患者20%
乙59复方氨基酸(18AA-IV)注射剂限有禁食医嘱患者20%
乙60氨基酸注射剂限有禁食医嘱患者20%
乙61
多种维生素(12)
(12种复合维生素)
注射剂限有禁食医嘱患者20%
XB05BB影响电解质平衡的溶液
乙62复方醋酸钠林格注射剂限危急重症患者液体复苏使用5%
乙63醋酸钠林格注射剂限危急重症患者液体复苏使用5%
乙64钠钾镁钙葡萄糖注射剂限有电解质紊乱患者使用5% XB05BC产生渗透性利尿的溶液
乙65复方甘露醇注射剂5%
乙66山梨醇注射剂5% XB05C灌洗液
乙67枸橼酸钠注射剂5%