消化期内药品部分

附件2

消化期内药品部分

（一）西药

药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例XA消化道和代谢方面的药物

XA01口腔科制剂

乙1西地碘口服常释剂型5% XA02治疗胃酸相关类疾病的药物

XA02A抗酸药

乙2尿囊素铝颗粒剂5%

乙3胶体果胶铋口服液体剂5%

乙4磷酸铝凝胶剂5% XA02B治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物

XA02BA H2-受体拮抗剂

乙5尼扎替丁口服常释剂型5%

乙6罗沙替丁醋酸酯注射剂限二级及以上医院5% XA02BC质子泵抑制剂

乙7雷贝拉唑注射剂限有说明书标明的疾病诊断且

有禁食医嘱或吞咽困难的患者

20%

乙8兰索拉唑口腔崩解片20% XA02BX其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物

乙9复方丙谷胺口服常释剂型5% XA03治疗功能性胃肠道疾病的药物

XA03F胃肠动力药

乙10氯波必利口服常释剂型5%

乙11西沙必利口服常释剂型5% XA04止吐药和止恶心药

药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例

乙12阿瑞匹坦口服常释剂型20%

乙13阿扎司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者20% XA05胆和肝治疗药

XA05A胆治疗药

乙14亮菌甲素注射剂限三级甲等医院使用5%

乙15羟甲烟胺口服常释剂型5% XA05B肝脏治疗药，抗脂肪肝药

乙16谷氨酸口服常释剂型0%

乙17二氯乙酸二异丙胺口服常释剂型5%

乙18苦参素口服常释剂型5%

乙19复方甘草酸单铵注射剂限胆红素升高正常高值2倍或

转氨酶升高正常高值3倍以上

患者

5%

乙20促肝细胞生长素口服常释剂型5%乙21复方二氯醋酸二异丙胺口服常释剂型5%

乙22复方二氯醋酸二异丙胺注射剂限肝功能衰竭或无法口服二氯

醋酸二异丙胺口服制剂的患者

5%

乙23抗乙肝免疫核糖核酸注射剂限乙肝病毒复制的活动性肝炎患者5%

乙24齐墩果酸口服常释剂型5%

乙25复方联苯双酯口服常释剂型5%

乙26奥拉米特口服常释剂型5% XA06治疗便秘药物

乙27磷酸钠口服液体剂灌肠剂5% XA07止泻药、肠道消炎药、肠道抗感染药

XA07F止泻微生物

乙28蜡样芽孢杆菌活菌口服常释剂型5%

乙29酪酸梭菌二联活菌（酪酸梭

菌、双歧杆菌二联活菌制剂）口服常释剂型

口服散剂

5%

乙30酪酸梭菌活菌口服常释剂型5% XA09消化药，包括酶类

乙31维酶素口服常释剂型5%

乙32链霉蛋白酶颗粒剂5%

药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例XA11维生素类

乙33复合维生素B注射剂限无法口服的患者0%

乙34维生素D口服液体剂5%

乙35维生素E口服常释剂型0%

乙36维生素AD口服常释剂型0% XA12矿物质补充剂

乙37枸橼酸钙口服常释剂型5%

乙38赖氨葡锌颗粒剂5%

乙39葡萄糖酸钙锌口服液体剂5%

乙40枸橼酸苹果酸钙口服常释剂型5%

乙41复方锌铁钙口服液体剂5%

乙42枸橼酸钾缓释控释剂型5%

乙43甘草锌口服常释剂型

颗粒剂5%

XA16其他消化道及代谢用药

乙44复方谷氨酰胺口服常释剂型5% XB血液和造血器官药

XB01抗血栓形成药

XB01A抗血栓形成药

XB01AD酶类

乙45重组人TNK组织型

纤溶酶原激活剂注射剂5% XB01AF直接Xa因子抑制剂

乙46舒洛地特注射剂限有明确临床检查证据及体征的下

肢静脉血栓治疗

5% XB01AX其他抗血栓形成药

乙47参芎葡萄糖注射剂限缺血性心、脑血管病患者使用20% XB02抗出血药

XB02A抗纤维蛋白溶解药

乙48抑肽酶注射剂5% XB02B维生素K和其他止血药

乙49咖啡酸口服常释剂型5%

药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例XB03抗贫血药

XB03A铁制剂

乙50蛋白琥珀酸铁口服液体剂5%

乙51十维铁咀嚼片20%

乙52二维亚铁颗粒剂5%

乙53多维铁口服液体剂5%

乙54复方硫酸亚铁叶酸口服常释剂型5% XB03B维生素B12和叶酸

乙55维生素B12口服常释剂型5% XB05血液代用品和灌注液

XB05A血液和相关制品

乙56聚明胶肽注射剂限低血容量性休克或手术创伤、

烧伤等引起的显著低血容量患者

5%

乙57

右旋糖酐40氨基酸

（低分子右旋糖酐氨基酸）

注射剂

限低血容量性休克或手术创伤、

烧伤等引起的显著低血容量患者

5%

XB05B静脉注射液

XB05BA胃肠外营养液

乙58脂肪乳氨基酸(18)注射剂限有禁食医嘱患者20%

乙59复方氨基酸(18AA-IV)注射剂限有禁食医嘱患者20%

乙60氨基酸注射剂限有禁食医嘱患者20%

乙61

多种维生素（12）

（12种复合维生素）

注射剂限有禁食医嘱患者20%

XB05BB影响电解质平衡的溶液

乙62复方醋酸钠林格注射剂限危急重症患者液体复苏使用5%

乙63醋酸钠林格注射剂限危急重症患者液体复苏使用5%

乙64钠钾镁钙葡萄糖注射剂限有电解质紊乱患者使用5% XB05BC产生渗透性利尿的溶液

乙65复方甘露醇注射剂5%

乙66山梨醇注射剂5% XB05C灌洗液

乙67枸橼酸钠注射剂5%