盲目施救事故案例分析
铁路典型事故案例分析
运管公司2018年项目管理培训班
3.中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区严重违法违规，在没 有接到当日施工调度命令、线路封锁时间未到、监控人员未到 场的情况下，擅自拆开防护网上道作业，导致群死群伤事故的 发生。 4.指挥部对劳务人员管理力度不够，岗前培训和现场管控工作 不扎实，造成劳务人员出现班前饮酒、不听从带工人员指挥、 擅自拆网上线路作业等重大违章行为，触碰安全红线。 5.指挥部干部作风不实，各级管理人员没有履行职责，安全意 识不强，未能及时发现现场安全隐患，未能采取有效措施解决 现场安全问题，造成现场管理混乱，最终导致了事故的发生。
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二、芜湖车务段“2.1”车辆伤害铁路交通一般B类事 故
（一）事故概况
2008年2月1日18时8分，11183次列车计划进宣杭线十字铺 站3道待避，因大雪影响，进路上的9/11号道岔无表示，该站 副站长即带领3名车站人员到现场除雪。18时35分，在返回 途中，该站副站长临时决定对17#道岔进行清扫。18时59分， 一名作业人员由于下道不及时，被通过的1582次列车当场撞 死。
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2.现场安全管控不到位。监理及安全员在施工中对立杆的轨道 车作业进行监控，卸横卧板的轨道车没有监控，是造成这起事 故的重要原因。
3.施工方案管理不到位。施工单位制定的《接触网起重机吊装 作业专项施工方案》关于卸横卧板作业安全措施不完善，施工、 监理单位及滨洲电气化指挥部在《方案报审表》中签字不认真， 审核、审批把关不严。
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3.加强施工安全风险管理。现场安全管理要围绕安全风险点及 控制措施重点抓好落实情况的检查。针对检查发现的问题必须 跟踪整改，复查落实情况，对屡改屡犯的安全隐患情况要专题 组织分析，强化管理手段和管控力度。
一氧化碳中毒事故分析
一氧化碳中毒事故分析
案例1：
2013年7月21日22时40分左右，甘肃张掖市锦世化工有限责任公司硫化碱车间烘干工段发生一起一氧化碳中毒较大事故，造成4人死亡、4人受伤，直接经济损失约210万元。
甘肃锦世化工有限责任公司位于甘肃省张掖市民乐县六坝高新技术开发区，为民营企业，现有职工1000余人，该公司主要生产铬盐红矾钠、铬酸酐、氧化铬绿以及铬盐废渣资源化利用产品硫化碱、氢氧化铝、铬铁合金、水泥等，属于危险化学品生产企业（危险化学品安全生产许可证在有效期内）。
2013年7月21日22时40分左右，甘肃锦世化工有限责任公司硫化碱烘干工段主任刘某安排3名员工易某、张某、张某某清理提升机地坑物料，易某进入地坑内清扫，工段主任刘某和张某、张某某在上面接物料和负责监护。
待发现易某晕倒在地坑内后，张某和闻讯赶到的人员在施救过程中，不断有人晕倒在地坑内，直至采取将口罩沾水、佩戴防毒面具、向地坑注入氧气、架设通风机等方式后，才将地坑中的人相继抬出，并立即将中毒人员送往医院救治，但仍有4人经抢救无效死亡。
经调查分析，事故的直接原因是：硫化碱车间烘干机运行中引风机变频器跳闸，煤粉燃烧产生的一氧化碳等有毒有害气体在炉内无法正常排出，烟气通过提升机机壳排入检修地坑，致使地坑内一氧化碳等有毒有害气体浓度过高，造成清理中毒，盲目施救，造成伤亡扩大。
案例2：。
甘肃祁连山平凉“2.27”事故案例分析 20140220 (终稿)
生产安全绩效考核办法》和《设备检修安全管理
制度》，规范了安全管理，做到了制度保证。 同时，公司严格按照“ PDCA ”循环的管理要求， 对每一次的隐患治理情况进行了复查验证和通报， 促进了制度落实工作。来自Page13四、整改措施
7、开展安全生产宣传教育培训工作，提高职工安全技能与素质 全年公司共组织开展安全宣传教育培训 5次，培训415人。各
顺利通过了考试，尽可能提高安全管理人员的专业素质。
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四、整改措施
集团蒲太安部长带队在天水公司矿山进行 安全检查
集团安全生产大检查张华带队在 甘谷公司进行安全检查
甘肃省安监局二处处长李晓群在天水公司 检查安全工作
集团栾军副部长带队在漳县公司开展专项 安全检查
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四、整改措施
4、切实加强薄弱环节整治，提高检修安全管控水平。
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三、事故原因分析
• （二）直接原因 1、柳东升在危险作业许可证过期的情况下，违章安排本班作 业人员进入磨内作业，导致进入磨内的雪龙、潘世勇CO中毒。 2、现场班长和副班长在已经发现原料磨时有烟气冒出情况下， 未通知中控进行操作调整，未采取强制通风措施，导致事故发生。 3、黄小龙作为原料班兼职安全员和当班检修作业的安全监护 人，未尽到监护职责，监护失职。 4、熟料部临时工潘世勇、雪龙，在磨内没有保持微负压的情 况下，违章进入磨内作业，造成雪龙中毒窒息死亡。 5、雪龙、潘世勇中毒后，盲目施救，造成柳东升、黄小龙、 陈玉、雪恩和林顺等人同样CO中毒，其中陈玉、柳东升、黄小龙 因中毒窒息死亡，林顺中毒受伤。 6、平凉公司未配备有毒有害气体检测仪，现场人员不能准确 判断磨仓内有毒有害气体浓度。
度，严格查处各类习惯性违章与隐患整改不落实等问题,严肃制
化工企业事故案例2
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山东省临沂市兰山区九州化工厂发生爆炸事故
• • • 2013年12月29日，临沂市兰山区九州化工厂院内发生一起爆炸事故，造成3人 死亡。 临沂市兰山区九州化工厂位于兰山区白沙埠镇崖头村，私营独资企业，现有 员工25人。主要产品为甲酸、过氧化甲乙酮，生产能力为：甲酸装置2000吨/ 年，过氧化甲乙酮装置3000吨/年，两套装置均处于停产状态。 事故发生前，企业购置原料准备恢复过氧化甲乙酮的生产。12月29日7时开始 ，企业从高密建滔化工有限公司购买28吨双氧水（含量50%），由一辆槽罐 车运到过氧化甲乙酮装置前的场地上，企业2名操作工将槽罐车内的双氧水卸 至100多个双氧水包装桶内（塑料桶，每个容量200公斤）。13时50分许，双 氧水包装桶突然爆炸，造成2人死亡、1人失踪，过氧化甲乙酮装置损坏，周 边100米范围内的建筑物不同程度受损。失踪人员后经公安部门证实已死亡。 经初步分析，事故发生的直接原因是：企业用来盛装双氧水的包装桶不是双 氧水专用包装桶，桶内可能存有金属粉末、碱性物质或者与双氧水发生剧烈 反应的化学物质，导致双氧水卸入桶内后急剧分解和反应引起爆炸。
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宁波江宁化工有限公司装置现场发生一起3 人死亡事故
• 中国宁波网讯 昨天，市安监局发布消息，由上海华谊 装备工程有限公司承包、杭州华安无损检测技术有限 公司施工的宁波江宁化工有限公司装置现场发生一起3 人死亡事故。 • 2013年8月6日晚上8时左右，来自杭州华安无损检测技 术有限公司的3名施工人员，进入宁波江宁化工有限公 司建设现场进行检测作业。8月7日上午8时左右，这3 名施工人员被发现已死亡。目前，相关部门正在就事 故原因作进一步调查。
辽宁抚顺市顺特化工厂物料罐检修时爆炸造成5人 死亡
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事故案例2
事故案例一硫化氢中毒事故（2013.8.13）事故经过2013年7月11日昌凌路雨水泵站竣工验收后投入试运行，巡检人员在巡检中发现5号轴流潜水泵运转异常，通知泰州泰丰泵业有限公司进行维修。
7月17日上午11时许，泰州泰丰泵业有限公司派人在泵站对潜水泵进行维修作业时，一名工人下到潜水泵筒井内晕倒，两名在场人员在不明情况、没有相应防护用具的情况下先后下井施救，也晕倒在井下，三人经抢救无效死亡。
经现场取样分析，发生事故的井内硫化氢浓度严重超标，三人死亡是因吸入井内硫化氢气体所致。
事故原因：在进入受限空间作业时没有进行有毒，有害，易燃易爆气体分析是这次事故的主要原因。
加之现场人员在施救过程中未采取防护措施，盲目施救，导致次生事故发生，是这起事故发生的直接原因。
安监部门表示，这起重大安全事故也暴露出井下施工作业的薄弱环节。
施工人员安全意识差，缺乏对下井作业危险性的认识，在没有采取任何安全防护措施的情况下实施下井作业；现场人员在施救过程中未采取防护措施，盲目施救，导致次生事故发生，是这起事故发生的直接原因。
施工现场安全管理不到位，未配备作业现场必要的安全防护器材和应急救援装备，对受限空间作业人员安全教育不落实是这起事故发生的重要原因。
安监部门提醒通讯、排水、电力等管网施工井下作业相关单位注意，加强受限空间安全管理，特别是加强教育培训，有针对性地对硫化氢中毒事故的预防及施救方法进行重点培训，并定期开展应急救援演练，强化从业人员的安全意识，提高事故应急救援能力。
深入开展防范硫化氢中毒安全大检查工作，要检查受限空间作业安全管理制度和安全作业规程的制定及落实情况，要检查安全防护装备配备情况。
涉及受限空间作业的单位，应配备气体检测仪以及空气呼吸器等隔离式防毒面具。
硫化氢的性质：硫化氢是一种无机化合物，化学式为H2S。
具有臭蛋气味。
分子式H2S。
分子量34.08，比空气重，经常集聚在比较低洼的地方。
正常情况下是一种无色、易燃的酸性气体，浓度低时带恶臭，气味如臭蛋；浓度高时反而没有气味（因为高浓度的硫化氢可以麻痹嗅觉神经）。
盲目施救事故感悟心得体会(3篇)
第1篇在日常生活中，我们常常会遇到一些紧急情况，比如有人突然晕倒、火灾、车祸等。
面对这些紧急情况，许多人都会毫不犹豫地伸出援手，想要尽自己的一份力去救助他人。
然而，盲目施救往往会带来意想不到的后果。
本文将从一次盲目施救事故中，谈谈我的感悟和心得体会。
那是一个阳光明媚的周末，我和几位朋友相约去郊外游玩。
游玩过程中，我们遇到了一位突发心脏病的老人。
当时，老人脸色苍白，嘴唇发紫，情况十分危急。
看到这一幕，我们纷纷拿出手机拨打急救电话，同时试图对老人进行救助。
其中一位朋友具有医学知识，他迅速判断出老人是突发心脏病，并立即开始为老人进行心肺复苏。
其他朋友则分别拨打120急救电话、寻找附近药店买来速效救心丸等药物。
然而，就在这时，一场悲剧发生了。
在为老人进行心肺复苏的过程中，由于方法不当，导致老人心跳骤停。
这时，我们才发现自己的盲目施救给老人带来了更大的伤害。
虽然我们心急如焚，但已经无法挽回老人的生命。
事后，我们深感愧疚，也为自己的盲目施救付出了沉重的代价。
这次盲目施救事故让我深刻反思，以下几点是我对盲目施救的感悟和心得体会：1. 增强自我保护意识在遇到紧急情况时，首先要确保自己的安全。
盲目施救往往会导致施救者自身受伤，甚至危及生命。
因此，我们要学会保护自己，在救助他人的同时，确保自己的安全。
2. 提高应急处理能力面对突发情况，我们要学会冷静应对，迅速判断现场情况，并采取正确的救助措施。
这需要我们平时多学习一些急救知识，提高自己的应急处理能力。
3. 学会求助专业人士在遇到紧急情况时，我们要学会寻求专业人士的帮助。
比如拨打120急救电话，等待医护人员到场进行救治。
盲目施救往往会延误最佳救治时机，给受害者带来更大的伤害。
4. 增强团队协作意识在救助他人的过程中，我们要学会团结协作，发挥团队的力量。
一个人能力有限，而团队协作可以让救助工作更加高效。
5. 学会尊重生命生命是宝贵的，我们要学会尊重生命，关爱他人。
在遇到紧急情况时，我们要尽自己的一份力去救助他人，但也要确保救助方法正确，避免给受害者带来更大的伤害。
盲目施救不当 造成事故扩大
盲目施救不当造成事故扩大一、基本概况与案例2010年7月份以来，连续发生4起因施救不当导致伤亡扩大的较大典型事故案例汇编56事故，最初仅5人涉险，却导致19人死亡、4人受伤。
1、7月3日，由中城建第六工程有限责任公司施工的广西壮族自治区百色市隆林县交警大队车辆检测大楼工地基坑内，1名作业人员因一氧化碳中毒晕倒，随后有4人盲目下坑施救，相继晕倒，造成4人死亡、1人重伤。
2、7月4日，山西潞安矿业集团石圪节煤矿在旧矸石山进行环境治理洒水作业时，1名工人因有害气体中毒后窒息晕倒，其他工人在未采取安全防护措施的情况下盲目进行抢救，又有2人窒息晕倒，造成3人死亡。
3、7月4日，河南省洛阳市宜阳县东升煤业有限责任公司通过地面监控系统发现井下一氧化碳超标后，值班矿长先后组织2批共6人在未采取有效保护措施的情况下，下井搜救正在井下作业的2名矿工，1人未经安排自行下井救人，造成9人死亡。
4、7月4日，甘肃省白银市天翔建材化工有限责任公司碳酸锌厂1名工人违章进入反应池作业，因氨气中毒晕倒，地面5人先后盲目下池施救、相继中毒，造成3人死亡、3人受伤。
二、原因分析1、企业安全生产主体责任不落实，安全生产和应急管理制度不健全。
2、安全教育培训工作不到位，作业人员缺乏基本的安全意识和自救互救知识、能力。
3、应急预案可操作性和针对性不强，不能有效指导应急救援工作。
4、作业人员对有限空间作业存在的危险性认识不足，作业前和作业过程中未对现场有毒有害气体进行监测，违章指挥、违章作业。
5、个人防护装备配备和使用的有关要求不落实。
6、救援组织指挥不力。
三、启示1、各类生产经营单位高度重视安全生产应急管理工作，严格落实责任，完善各项规章制度和突发事件应急处置预案，根据生产特点和生产过程中的危险因素，开展经常性应急培训和演练，切实提高从业人员的应急意识和自救互救能力、应急处置能力,一旦发生事故，要严格按照应急预案、操作规程和技术规范，快速、科学、安全、有效地组织施救，严防因施救不当导致伤亡扩大。
建筑施工安全事故案例分析 五个不同案例
案例一：青海省西宁市“04.27”边坡坍塌事故一、事故简介2007年4月27日，青海省西宁市银鹰金融保安护卫有限公司基地边坡支护工程施工现场发生一起坍塌事故，造成3人死亡、1人轻伤，直接经济损失6O万元。
该工程拟建场地北侧为东西走向的自然山体，坡体高12～15m，长145m，自然边坡坡度1:0.5～1:0.7。
边坡工程9 m以上部分设计为土钉喷锚支护，9m以下部分为毛石挡土墙，总面积为2000m2。
其中毛石挡土墙部分于2007年3月2 1日由施工单位分包给私人劳务队(无法人资格和施工资质)进行施工。
4月27日上午，劳务队5名施工人员人工开挖北侧山体边坡东侧5 m X l m X 1.2 m毛石挡土墙基槽。
下午16时左右，自然地面上方5 m处坡面突然坍塌，除在基槽东端作业的1人逃离之外，其余4人被坍塌土体掩埋。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、现场监理工程师等责任人分别受到撤职、吊销执业资格等行政处罚；施工、监理等单位分别受到资质降级、暂扣安全生产许可证等行政处罚。
二、原因分析1．直接原因(1)施工地段地质条件复杂，经过调查，事故发生地点位于河谷区与丘陵区交接处，北侧为黄土覆盖的丘陵区，南侧为河谷地2级及3级基座阶地。
上部土层为黄土层及红色泥岩夹变质砂砾，下部为黄土层黏土。
局部有地下水渗透，导致地基不稳。
(2)施工单位在没有进行地质灾害危险性评估的情况下，盲目施工，也没有根据现场的地质情况采取有针对性的防护措施，违反了自上而下分层修坡、分层施工工艺流程，从而导致了事故的发生。
2．间接原因(1)建设单位在工程建设过程中，未作地质灾害危险性评估，且在未办理工程招投标、工程质量监督、工程安全监督、施工许可证的情况下组织开工建设。
(2)施工单位委派不具备项目经理执业资格的人员负责该工程的现场管理二项目部未编制挡土墙施工方案，没有对劳务人员进行安全生产教育和安全技术交底。
在山体地质情况不明、没有采取安全防护措施的情况下冒险作业。
反“三违”事故案例分享--受限空间作业
（ 第 3 期 ）受限空间作业概述：受限空间作业是企业安全生产作业中常见作业。
作业中存在窒息、触电、噪音、中暑、着火、机械伤害等主要风险。
实践中，往往因为对有毒有害气体、窒息气体及作业空间氧含量等检测分析不到位，以及 “三违”行为或工艺流程、操作规程缺陷等原因引发安全事故。
同时，由于事后盲目施救引发次生事故，导致伤亡扩大。
河南省濮阳市中原大化集团“2.23”较大中毒窒息事故就是典型的例子。
随着公司施工项目及检维修作业增多，受限空间作业增加，安全风险加大，受限空间作业的安全管理须引起高度重视。
一.事故概况二.原因分析三.事故性质四.经验教训五．国家相关要求六.法律法规参考七．企业推荐案例事故案例：河南省濮阳市中原大化集团“2.23”较大中毒窒息事故一．事故概况2008年2月23日上午8时左右，承包商山东华显安装建设有限公司对大化集团气化装置的煤灰过滤器（S1504）内部进行除锈作业。
在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约l0点30分左右，1名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外3名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。
随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将4 名受伤人员救出，其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。
二．原因分析（一）直接原因：煤灰过滤器(S1504)下部与煤灰储罐(V1505)连接管线上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。
2月22日装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。
液氮用完后，氮气储罐(V3052,容积为200m3)中仍有0.9MPa的压力。
2月 23日在调试氮气储罐（V3052）的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器（S1504）下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少， 造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。
安全生产事故案例分享—6.5事故
2016年6月5日20时，原料分厂在对1#白灰窑做烘窑前期准 备工作时，进行3#煤气风机盲板抽堵作业过程中，未进 行系统置换，带压作业，盲板阀螺栓卸掉后，大量煤气 从管道中喷出，导致现场作业人员孙某等二人中毒。现 场人员张某等人在施救过程中又造成3人中毒。此次事故 共造成2人中度中毒，3人轻微中毒。
安全措施落实不到位 引 发
人员中毒，应急盲目施救
导致
事故的扩大
03
事故原因
1.未办理危险性作业票证，作业过程中安全措施落实不到位。 2.技术员违章指挥作业，在系统未有效隔离的情况下进行指挥人员进行危险性操作； 3. 事故应急救援组织不到位，操作人员中毒后现场监护人员在未佩戴劳动防护用品 的情况下冒险救援。
04. 领导讲话
05. 观看事故警示教育片
20 2 1
谢谢您的聆听
THEBUSINESS PLAN
议程
1 集体安全宣誓 2 通报“6.5”事故情况-杨贵平 3 浅谈“6.5”事故感受-杨飞、王利荣 4 领导讲话 5 观看事故警示教育片
02
01. 集体安全宣誓
我宣誓： 为了自己 为了家庭 为了北元 遵章守纪 规范作业 杜绝三违 上标准岗 干标准活 做安全人
02. 6·5人员中毒事故
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6.5人员中毒事故
04
现场危险性作业工况环境差，关键性作业在节假日期间夜间进行，且煤气管道煤气纯 度达到75%，如未及时关闭水封阀门，将对厂区周围造成影响。
05
05
事故防范措施
要求在进行任何作业活动前，深入开展风险辨识，针对存 在危险有害因素必须对作业人员进行安全告知。确保作业
1
安全措施落实到位。
加强危险性关键性
2
安全事故案例分析及经验教训分享 安全事故案例分析及预防措施范文
无论是人生安全还是财产安全都是我们所关心的，在日常生活中，我们更加要留意爱护自己，事故的发生往往都是自身安全意识的不到位。
下面是我为大家采集整理的安全事故案例分析及经历教训共享范文，欢送大家参考!安全事故案例分析及经历教训共享范文一一、案例经过6 月 1 日河北省邯郸市滏恒股分有限公司，炔敌稗车间 2 号氨解釜进展丁炔氯氨解反响， 23:40，氨化岗位操作工董某向存有丁炔氯的氨解釜发展第一次通氨作业，作业前氨解釜记录仪温度显示为 40.6℃，通氨前没有遵照操作规程要求开启氨解釜搅拌器;23:50，通氨完毕时，温度显示为43.0℃高于技控指标 3℃，压力为0.45mpa。
6 月 2 日 1:15，董某其次次向氨解釜发展通氨作业，此时釜内温度已达 60.1℃，压力 0.41mpa，在此过程中，釜内物料温度持续上升 ;1:25 ，温度显示 123 ℃，压力0.41mpa;1:27，董某启动了搅拌器，釜内未反响的液氨急剧气化，压力瞬间到达压力表上限： 3mpa,安全阀、爆破片均有动作，但未能有效泄压，最终发生爆炸并引起火灾。
二、案例分析1、设备自动化联锁限制缺失，通氨作业及搅拌作业均通过手动开启，搅拌机电没有与通氨切断阀设置自动联锁;2、紧急联锁关停系统失效，通氨管线上自动切断阀与手动阀并联，起不到紧急时切断物料的作用;3、安全附件设计、选型有误，安全阀、爆破片虽有动作，但未能有效泄压;4、操作工违反操作规程，反响釜通氨前未按操作规程开启搅拌，第一次通氨反响温度超标，未采用有效处理措施，其次次通氨过程中反响釜内局部过热引起暴沸，造成反响釜内未反响的液氨急剧气化，引起爆炸。
三、经历共享1、加强生产工艺管理，杜绝工艺超标;现场安全联锁措施要有效投用，高危工艺要实现自动化限制;2、选择适宜型号、规格的安全附件，并定期校验;3、加强员工岗位学问、实力培训，确保员工在浮现异样状况时能够正确刚好采用安全、有效的应急处置措施。
江西520、陕西611事故警示教育
感应电触电死亡），没有引起事
故单位高度重视。
安全月警示教育案例1学习——对照违章
线路施工人员在线路消缺装设接地线时，手持接地线装 设，违反《安规》（线路部分）6.4.5 ”装、拆接地线导体 端均应使用绝缘棒或专用的绝缘绳。人体不准碰触接地线和 未接地的导线“的要求。存在人员触电、感应电压触电风险。
江西“5.20”、陕西”6.11“ 人身事故警示教育学习
二零一八年六月
安全月警示教育案例1学习——目录
一
事故简介及原因剖析 对照规程及十不干
二
三
对照违章
反思
四
安全月警示教育案例1学习——事故简介及原因剖析
5 月 20 日 20 时，国网江西赣州供电公司在进行 220 千伏赣 潭Ⅱ线线路参数测试工作过程中，作业人员直接拆除测试装置 端的试验引线，线路感应电导致试验人员触电，工作负责人盲 目施救，导致2人触电，经抢救无效死亡，构成一般人身事故。
也暴露出，作业前未熟悉线路接线及运行方式，未考虑需要测试参数的
220kV赣潭II线与带电220kV赣坪线同塔并架，易产生感应电的危险点。 问题3 作业组织不力 作业计划没有纳入管控，作业前的安全交底流于形式，试验人员对 线路参数测试期间何时应挂接地线不清楚，对作业流程和要求不掌握。 针对当晚的工作也未能加强现场监督力量。监护人未履职尽责，未监督 被监护人遵守安规和安全措施情况，及时纠正不安全行为。
安全月警示教育案例1学习——反思
当前公司系统检修预试、基建施工等各项工作全面展开，
作业规模大、现场多，安全管控压力大。各单位“吸取事故
教训，分析作业现场存在风险点，确保安全生产平稳”工作 究竟做的如何？
反思1：安全生产责任是否真正落实到位？
有限空间作业事故抢救不当扩大化案例分析
有限空间作业事故案例分析
山东泰山
（一）重钢建设有限公司“6.26”死亡事故
2014年6月26日下午，重钢建设有限公 司2名职工在重钢股份有限公司物运部料场 西端沉淀池排水井清理污泥时（受限空间 作业），突然昏厥，经抢救无效死亡。
经初步分析，事故责任单位存在对有 限空间作业的风险认识不足，作业前危险 有害因素辨识不够，作业票管理不规范， 现场监护管理和安全防护措施不完善，对 承包单位的安全管理不到位等问题。目前， 重庆市安监局安全生产执法总队正在对事 故原因进行调查。
（二）安徽亳州康达化工 “1.9”较大中毒事 故
2014年1月9日9时许，安徽省亳州市康 达化工有限公司发生一起较大中毒事故， 造成4人死亡，2人轻伤。
2013年9月1日，康达公司将部分空闲厂 房和场地以300万元/年租给山东籍人员王某， 王某在未办理任何审批手续的情况下，自行 购买安装设备、组织人员生产农药莠灭净。
事故
1992年12月8日，甘肃省某县工程一队在兰 州炼油化工总厂二套催化裂化装置南面的含硫 污水管道的主干线，进行人工挖掘工作。7人下 到沟内，从东头277号下水井边开始一字向西排 列作业。9时40分，最东面的3人倒下，接着另2 名民工也被熏倒，施工员见此即下沟内救人， 也倒下。职工配戴防护面具将6名民工抬到管沟 上面，经现场和医院抢救无效死亡。
事故直接原因是: 作业人员违章进入受限空间作业，吸入高含 硫化氢气体，导致中毒、淹溺死亡。事后模 拟当时作业场景，污水池内空气中的硫化氢 浓 度 达 到 147mg/m3 （ 98ppm ） 。 后 续 人 员盲目冒险施救，导致事故进一步扩大。
（六）辽阳石化“7.24”职工死亡事故
2000年7月24日15时40分，辽阳石化分公司鞍山厂污水车 间开始对污泥沉淀池进行污泥清理作业，用泵往池外抽出污 泥。17时许，因污泥粘稠，该车间运转二班班长李景春（男， 42岁）穿着叉裤踩临时搭设的铁梯子，下到深约7米的池内， 站在第三蹬上往池内注消防水稀释，结束后，李转身准备从 梯子往上爬时，由于梯子上有油污及污泥池中挥发产生的油 气熏呛，不慎滑跌入沉淀池污浆内（约1.5米深）。站在池上 边的一班班长孙宪玉马上下去抢救李景春时，头部撞到池壁 上落入池内。现场其他职工急忙将二人从池内救出，送医院 抢救。孙于当晚脱离危险，现已恢复健康。李经抢救无效， 于7月27日5时30分死亡。
2019安全事故案例
事故经过
施工单位动火作业管理不规范，导 致发生火灾。事故发生后，该企业 应急处置能力差，盲目施救，导致 惨剧发生
事故原因
三 火灾事故-事故回顾-5.21河南郑州昌弘精密设备公司火灾事故
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事故原因
洁源二站
事故经过
5月21日13时21分，河南郑州市高新区， 郑州昌弘精密设备有限公司发生爆炸火灾， 并引燃相邻的郑州圣可服饰有限公司，造 成6人死亡、7人受伤。
3.在室内吸烟，要特别注意安全，烟头的火 星，很容易留下火种，引起火灾。
4.室内存放易燃易爆物品要十分注意。干燥 的环境，经意间的火光接触，撞击，会易燃 易燃易爆品，引起火灾。
5.使用煤油炉、液化气罐、酒精炉等设备要 小心行事，留神，液体外溅，会引发火灾。
6.如果出现明火，先要慌张，通电的电器， 要赶快切断电源，可视火情大小拨报火警电 话“119”。
事故原因
据了解，4名工人在 侧筒架上作业，固定 侧筒架的联动链条松 脱，侧筒架从7楼的 高度径直坠落。在事 故现场，死伤员的安 全帽和鞋子散落一地， 地上血迹斑斑。
二 施工事故-事故回顾-6.5山东淄博热电厂烟囱坍塌事故
事市桓台县，山东天源热电有限公 司电厂拆除一关停烟囱时发生坍 塌，造成3人死亡。
5.1
山东枣庄小区居民楼 天然气爆炸事故
一 天然气爆炸-事故回顾- 7.20“川气东送”管道爆炸
因连日暴雨，土壤稀松，导 致山体滑坡，撕裂了川气东送 管道，导致天然气泄漏，遇明 火爆炸燃烧。
事故原因
事故经过
7月20日6时30分左右， “川气东送”管道恩施市崔 家坝镇水田坝村和公龙坝村 干丘包组发生爆炸燃烧。
江西省天然气（赣投气通）控股有限公司 安全监察部宣
有限空间作业中毒盲目施救事故案例分析
有限空间作业中毒盲目施救事故案例分析根据国家安监总局《工贸企业较大安全风险作业监督管理规定》（征求意见稿）对有限空间的定义，是指在作业过程中，人员进入有一定困难或受到限制和约束的密闭或半密闭的空间和场所，以及进出口较为狭窄的设备、设施，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间。
为此，不难看出，有限空间作业在工贸企业内是普遍存在的，也是企业事故多发的一类作业方式。
“有限空间作业生产安全事故是可防和可控的！”省安全监管局安监二处监察专员柴治强说。
同时，柴治强举例讲述了发生在2006年10月的某钢铁集团公司窒息事故和发生2010年5月某印染有限公司的中毒事故。
前一起事故某防腐工程公司招用的3名职工对已完工并投入生产的空分设备液氮冷却塔的刷漆表面积进行测量。
当其中一名职工攀上冷却塔顶端测量时，因吸入过量氮气缺氧窒息，不慎跌入塔内。
见此，另两名立即搬来竹梯进入塔内施救。
由于没有任何防护措施，两人进入塔内后不久，即因缺氧昏倒在塔内。
此次因吸入氮气缺氧窒息事故共造成3人死亡。
后面一起事故则是某印染有限公司总经理将清理蓄水池（该池为圆形，直径2.8m，深约8m）的工作包给了其他人，在进行清理工作的时候，施工现场作业人员安全意识淡薄，冒险下池作业，导致中毒昏倒，而施救人员未采取任何防护措施下池施救，造成伤亡人员增加。
最终导致3人死亡，3人受伤的硫化氢中毒事故。
柴治强总结道，从事故发生地点看多为井（池),从事故发生原因看，主要是不按照操作规程违章作业；管理制度和操作规程不健全，缺少密闭空间预防急性中毒、窒息安全生产应急救援预案及操作规程；缺少必要的检验检测、报警和个人防护设备；教育培训不到位，工人防护知识缺乏；盲目施救造成不必要的伤亡；承、发包不规范，疏于管理等。
从事故发生特点看，有限空间安全事故多发生在下井作业过程中，比如污水井，一般情况下多会发生硫化氢中毒；燃气井，一般情况下多会发生爆炸燃烧；电力井及其他作业井，一般情况下多会发生缺氧中毒。
多人协同作业不当事故案例
多人协同作业不当事故案例近日，国务院安委会办公室通报了8起有限空间因施救不当导致伤亡扩大事故情况。
今年3月份以来，有关行业领域连续发生多起有限空间较大生产安全事故，这些事故在初期均只有1人遇险，但在救援处置中，因盲目施救、措施不当导致伤亡扩大，造成了重大人员伤亡，教训极其深刻沉痛。
8起事故分别是：3月28日，安徽省阜阳市颍泉区一停产关闭的火纸作坊，1人在未采取任何防护措施的情况下，进入污水池安装抽水泵抽运污水，在池中晕倒，另外3人先后进入池中救援也相继晕倒。
事故造成4人死亡。
4月30日，宁夏回族自治区银川市贺兰县，新胜小康村排污泵站化粪池进行维修疏通时，1人进入化粪池后窒息，其他人员在施救时窒息。
事故造成3人死亡、3人受伤。
5月13日，广东省深圳市罗湖区天乐大厦物业管理单位，组织人员在地下室化粪池进行清理和设备检修时，1名作业人员不慎掉进化粪池，其他3名作业人员在营救过程中相继落入化粪池。
事故造成3人死亡、1人受伤。
5月16日，河南省郑州市中牟县，山东省邮电工程有限公司在为中国移动通集团河南有限公司郑州市中牟分公司安装地下光缆时，1人中毒，另外2人在施救过程中中毒。
事故造成3人死亡。
5月23日，安徽省滁州市天长市，博资清洁科技有限公司1名工人在污水处理站更换泵站作业过程中不慎落入污水池中，另外2名工人在施救时先后落入池中。
事故造成3人死亡。
5月24日，安徽省合肥市包河区新华人寿保险合肥后援中心建设工地，1名工人在地下室作业时缺氧被困，有5名工人先后进入救援时被困。
事故造成3人死亡、3人受伤。
5月26日，广东省东莞市华业鞋材有限公司，1名员工进入4号皮浆池不久晕倒。
3名工友先后入池救人，均晕倒在池中。
事故造成4人死亡。
5月26日，河北省邢台市河北健民淀粉糖业有限公司，在进行集水池清理作业时，1名工人不慎滑入池中，另外2名工人先后进入池中施救。
事故造成3人死亡。
通报指出，事故主要暴露五大问题：一是未落实有限空间作业审批制度，安全风险辨识不到位。
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盲目施救事故案例分析
●案例
某公司生产过程中使用液氨为主要原材料，外购液氨通过槽车运输至公司后，通过管道卸至液氨储罐以供使用。
一次在卸料过程中发生液氨泄漏，操作人员闻到一股很浓的刺激性恶臭味后，到事故柜那拿起正压自给式呼吸器准备佩戴，因不会使用，在未戴正压自给式呼吸器与未穿防护服的情况下，到现场检查泄漏部位，不一会儿即倒在地上，正好路过此地的两名工人见状，立即跑来搀扶，也相继晕倒，最后车间安全员佩戴正压自给式呼吸器、穿好防护服后将泄漏阀门关闭，组织人员将三人送往医院救治，其中1人已经死亡，两人住院治疗。
●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
岗位操作人员在发现液氨泄漏后，由于不会佩戴正压自给式呼吸器，即进入现场处理，发生中毒现象，路过的两名工人因急于救人，也未佩戴劳动防护用品即盲目施救，结果造成事故的扩大。
●提示
一）、在有毒性危害的作业环境中，应设计必要的淋洗器、洗眼器等卫生防护设施，其服务半径小于15m。
并根据作业特点和防护要求，配置事故柜、急救箱和个人防护用品；二）、生产经营单位应当教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；
三）、生产经营单位应当保证安全生产投入真正用于本单位的安全生产工作如：安全设施建设、安全防护用品配备、进行安全生产培训的经费等；
四）、生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；。