混凝土配合比设计委托单
混凝土配合比委托单2010
备注：
收样人：收样日期：年月日
说明：1、请委托人按表格要求填写或选择（在□打√），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，，样品制备应符合相关标准要求，应按规定支付费用。
2、如有见证取样送检或监督抽检（含本所检测人员现场抽样），见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
混凝土（砂浆）配合比试验委托单
工程代码：委托编号：12
委托单位
送样人
联系电话
工程名称
使用部位
喷锚挡墙
见证人/证书编号
联系电话
技术要求
原材料情况
见证判定
□有见证送检□普通送检
□监督抽检□现场抽检
编号
样品状态
抗压强度等级
C20
水泥
抗渗等级
细集料
抗折强度等级
粗集料
拌合及捣实方式
渗合料或灰膏
坍落度或稠度(mm)
3、检验结果以书面检测报告为准，收样30个工作日后可取检验报告。4、委托方若不做声明，检验后样品不予保留。
混凝土配合比检测委托单
样品状态
取样地点
使用部位
合同评审
Hale Waihona Puke 备注要求坍落度（mm）:样品处置
检测方自行处理 □ 委托方取回 □
检测费
报告送达
方式
自取□ 邮寄□ 送达□
委托人
取样见证人
联系电话
委托单位负责人
收样人
收样日期
说明：
1、送样人必须对委托信息进行如实的填写(请采用正楷字体填写)，若对检测后的样品有特殊说明，务必加以备注说明，否则将按我司保留处理；
2、本实验室收样、发报告时间：周一至周五（周六、周日、节假日不接待。上午8：30-12：00 下午14：30-18：00）；
3、所有委托检测需在实验完成后3个工作日方可领取报告，报告送达方式：自取、 邮寄（100元）、送达（按2元/公里收取）。
4、本建筑材料及试件检测委托收样单一式两份，本公司保留一份、委托单位一份，委托单位凭此委托单来我公司取报告，
地址：邮编：电话：
混凝土配合比检测委托单
委托（合同）编号:报告编号:
委托单位
工程名称
监理单位
见证单位
施工单位
取样日期
送样日期
样品信息
检测项目
□混凝土配合比
检测依据
□JGJ55-2011□DBJ24/016-2010□GB/T50080-2016□JTG E30-2005
评定标准
□其他（）
样品名称
生产厂家
规格种类
代表数量
混凝土配合比委托单
混凝土配合比委托单1. 委托单位信息•委托单位名称：[填写委托单位名称]•委托单位地址：[填写委托单位地址]•联系人：[填写联系人姓名]•联系电话：[填写联系人电话]•电子邮箱：[填写联系人邮箱]2. 项目基本信息•项目名称：[填写项目名称]•项目地址：[填写项目地址]•建设单位：[填写建设单位名称]•监理单位：[填写监理单位名称]•设计单位：[填写设计单位名称]•施工单位：[填写施工单位名称]3. 混凝土配合比要求•强度等级：[填写混凝土强度等级]•骨料种类及规格：[填写骨料种类和规格]•水泥种类及品牌：[填写水泥种类和品牌]•掺合料种类及掺量：[填写掺合料种类和掺量]•砂浆配合比：[填写砂浆配合比]•抗渗等级：[填写混凝土抗渗等级]•凝结时间：[填写混凝土凝结时间要求]•其他特殊要求：[填写其他特殊要求]4. 混凝土配合比设计4.1. 水灰比计算根据混凝土强度等级和抗渗等级要求，按照国家标准《普通混凝土强度等级与水泥用量配合比》进行水灰比的计算。
具体计算公式如下：水灰比 = （水的质量）/（水泥的质量）4.2. 骨料配合比计算根据混凝土强度等级和骨料种类规格要求，按照国家标准《混凝土骨料用量配合比》进行骨料配合比的计算。
具体计算公式如下：骨料配合比 = （骨料的质量）/（水泥的质量）4.3. 混凝土配合比计算根据水灰比和骨料配合比的计算结果，结合砂浆配合比和掺合料掺量要求，进行混凝土配合比的计算。
具体计算公式如下：混凝土配合比 = （水泥的质量）/（骨料的质量）4.4. 配合比结果根据上述计算，得出混凝土配合比的具体数值。
具体配合比结果如下：•水灰比：[填写具体水灰比数值]•骨料配合比：[填写具体骨料配合比数值]•混凝土配合比：[填写具体混凝土配合比数值]5. 委托内容根据以上混凝土配合比要求和配合比设计结果，委托施工单位按照设计要求进行混凝土的配合比试验和生产。
具体委托内容如下：•按照混凝土配合比要求进行试验配制，制作混凝土试块并进行强度检测。
6-混凝土(砂浆)配合比设计委托单
□领取
□邮寄 □送交
检测费用付ຫໍສະໝຸດ 方式□现金□转帐委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
建筑工程质量检测有限公司
混凝土（砂浆）配合比设计委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
设计单位
见证单位
见证人/证号
检测类别 □委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息
检测项目
□ 混凝土配合比
□水泥砂浆配合比
□混合砂浆配合比
试验依据 及判定依据
□JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》 □GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □JGJ98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》 □JTG F30-2014《公路水泥混凝土路面施工技术细则》 □GB/T50080-2002《普通混凝土试验方法》 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 □JGJ70-2009《建筑砂浆基本性能试验方法标准》□JC890-2017《蒸压加气混凝土用砌筑砂浆与抹面砂浆》
原材料
样品编号
生产厂名或产地
品种/分类
强度等级/规格
水泥
砂
石
外加剂
掺合料 水
构件情况 序号
混凝土配合比设计委托单
混凝土配合比设计委托单委托方：单位名称：委托日期：被委托方：单位名称：工作地点：一、工作内容及要求根据委托方的要求，被委托方负责进行混凝土配合比设计工作，具体内容如下：1.根据工程项目的要求、材料性能参数及施工技术要求等，设计合理的混凝土配合比方案，并提供书面报告。
2.配合比设计应符合相关国家标准及规范的要求，确保混凝土的强度、耐久性、可塑性等性能满足项目施工要求。
3.在设计过程中，被委托方应充分考虑材料的供应情况、施工工艺条件等实际因素，确保配合比方案的可实施性。
4.设计完成后，被委托方应向委托方提供完整的设计报告，包括设计依据、计算过程、试验数据等详细内容。
二、工作任务分解及时间安排被委托方应按照以下时间安排完成任务，并及时向委托方提交相关报告和材料：1.初步方案设计：XX年XX月XX日前完成。
2.配合比计算和优化：XX年XX月XX日前完成。
3.设计报告编制和提交：XX年XX月XX日前完成。
三、费用及支付方式1.委托方应按照混凝土配合比设计工作的内容和要求支付相应的设计费用。
2.设计费用总额为XXX元人民币，委托方应在签订合同后的三个工作日内支付设计费用的50%，并在工程完成后的三个工作日内支付余下的50%。
四、工作范围及限制1.混凝土配合比设计工作的范围限定在本委托单中的具体内容和要求。
2.如需对委托工作的范围进行修改或补充，应事先与被委托方协商达成一致，并签订相关合同和协议。
五、合同解除及争议解决1.如因不可抗力等原因导致委托工作无法继续进行，双方可协商解除合同，并不承担违约责任。
2.如因双方工作的分歧或争议，可协商解决；若协商不成，应通过法律途径解决。
六、其他事项1.委托方应向被委托方提供必要的必要的技术资料和支持，以确保工作的顺利进行。
2.双方应保护对方的商业秘密和知识产权，不得泄露或侵犯。
混凝土实验委托单
混凝土实验委托单一、基本信息（一）委托单位单位名称：[委托单位的全称]联系人：[联系人姓名]联系电话：[电话号码]地址：[单位详细地址]（二）施工单位（如有）单位名称：[施工单位全称]联系人：[联系人姓名]联系电话：[电话号码]地址：[施工单位详细地址]（三）工程名称[具体工程名称]（四）工程部位[详细说明使用该混凝土的工程部位，如某建筑的三层柱、地下室底板等]二、混凝土信息（一）设计强度等级[按设计要求填写，如C30、C35 等]（二）塌落度要求（mm）[具体塌落度数值或范围，如160 180]（三）浇筑方式[例如：泵送、非泵送等]（四）混凝土种类[选择相应种类，如普通混凝土、抗渗混凝土（并注明抗渗等级，如P6、P8）、自密实混凝土等]（五）水泥品种及强度等级[如P·O 42.5（普通硅酸盐水泥，强度等级42.5）等]（六）外加剂类型（如有）[列出所添加的外加剂名称，如减水剂、缓凝剂等，并注明品牌和型号]（七）掺合料（如有）[说明掺合料类型，如粉煤灰（等级）、矿渣粉等，并注明产地和等级]（八）粗骨料种类：[如碎石或卵石]最大公称粒径（mm）：[具体粒径数值，如20、25 等]产地：[石料产地]（九）细骨料种类：[如河砂、机制砂等]细度模数：[具体细度模数数值]产地：[砂产地]（十）预计用量（m³）[本次委托试验所涉及的混凝土预计使用体积]三、试验项目[ ] 抗压强度试验（[龄期，如7 天、28 天等]）[ ] 抗折强度试验（[龄期]）[ ] 劈裂抗拉强度试验（[龄期]）[ ] 抗渗试验（[抗渗等级]）[ ] 坍落度试验[ ] 扩展度试验（[如自密实混凝土需进行此项试验]）[其他特殊试验项目，需详细注明]四、取样要求取样地点：[混凝土生产地点（搅拌站）或施工现场（注明具体取样位置）]取样时间：[预计取样日期和大致时间范围]取样方法：[按相关标准注明取样方法，如随机取样、连续取样等] 样品数量：[每种试验项目所需的样品数量和规格，如抗压强度试验每组3 块100mm×100mm×100mm 的试件等]五、报告要求报告形式：[纸质报告、电子报告或两者皆需]报告份数：[需要的报告份数]报告交付时间：[期望收到报告的日期]报告接收人：[报告接收人的姓名、联系电话和地址]六、其他说明[此处可填写其他特殊要求或需要说明的事项，如试验过程中的特殊注意事项、对试验结果的精度要求等]委托单位（盖章）：__________________委托日期：______年____月____日。
普通混凝土配合比设计委托单
样品编号
工程部位
强度等级
坍落度(mm)
其他要求
所用原材料
产地、厂名、牌号
品种、规格、强度等级
原材料委托编号
备注
水泥
砂
石
掺合料
外加剂
样品状态
□正常□异常异常情况描述：
收样人
收样日期
200年月日
说明：1、委托单位填写粗线框内的栏目，对所填写内人签名确认对有见证送检样品取样、送检的代表性、真实性负责。
深圳市金众工程检验检测有限公司
普通混凝土配合比设计委托单
委托编号：CP200—□有见证送检□有见证自检□普通送检
见证人单位
见证人卡号
见证人签名
第一联交综合办公室收样后随报告存档
第二联交委托方作为领取报告和样品凭证
委托单位
委托人
联系电话
工程名称
检验依据
JGJ55-2000
样品处理意见
□委托我公司处理□留样天□试样取回
配合比试验委托单(通用)
年月日
月
日
粗细 级别
最大 粒径
掺合料 名称
使用日期
试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 年月日
委 托 单 位 经 手 人：
联系电话：
(90002 编号须填写.取报告时须出示委托单)
配合比编号
试验编号
以下由试验室填写 水胶比
材料名称
水泥
水
砂
石
每立方米用量（㎏/m３） 样品 外观尺寸：□正常□不正常 状态 描述：
□有见证
交付方式 由委托单位自取 检 验 依据标准 报 告 交付份数 3 份.若需 3 份以上，取报告后申请本室统一办理
提交时间 按本室公布的分项检验周期表中规定周期（
北京陆建鸿兴工程质量检测有限公司 传真：88255523 试验 电话：88259722 88255523 总机 51659033 转各检测室 单位 通讯地址：北京市石景山区石景山路甲 19 号邮编：100049
LJ-6
配合比试验委托单（通用）
单位编号 委托编号 试验编号
委托单位
工程名称及使用部位
配合比名称
设计强度级
砂浆种类
砌体种类
浇捣方法
养护方法
水泥 品种标号
厂别牌号
进厂日期
年
砂（种类）
产地
石（种类）
产地
外加剂名称
试验编号
申技术资料及其他要求
委托人 来样日期 要求塌落度（mm） 搅拌方法 其他技术要求
水灰比
外加剂 外加剂
1
2
砂 率
掺合料
其它
交费 情况
□已交 □押金： 证明人：
检验 元
） 费用
验收人
6混凝土(砂浆、水稳层)配合比试验委托单 (version 1)
委（06）
混凝土（砂浆、净浆、水稳层）配合比试验委托单
委托编号：
2、样品经接收后，应及时向收样室索取收样凭证，作为领取检测报告的依据。
3、如为有见证取样送检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
4、检验结果以书面报告为准。
5、委托方若不做声明，检验后样品不予保留。
6、本委托如有其它参数要求，请在其他技术中填写。
7、如锚杆砂浆等请注明锚杆类型。
8、如参数指标或技术要求在规范以外，请提供相应的技术材料（如设计图纸）并加盖项目部鲜章。
9、本委托不留空白，否则请在空白处划“/”。
重庆市锐通建筑工程质量检测有限公司 地址：重庆市九龙坡区华岩镇华龙大道219号4幢3-2号 电话：023-********。
配合比委托单
委托编号：
委托单位 单位地址 工程代码 委 托 单 位 填 写 强度等级 抗渗等级 抗折强度 其它要求 送 样 人 报告交付方式 见证 单位 填写 检测 单位 填写 自取 邮寄 联系电话 见证单位 / 样品编号及状况 见证人 / 见证确认 / 收样人 13983411617 证书编号 / 收样日期 2016年
重庆市建设工程质量检验测试中心
开县洪达商砼有限公司 / /
原材料情况（厂家或产地、型号规格、状态及用量、主要指标等） 水 泥 细集料 粗集料 重庆万州西南水泥有限公司P.O42.5R 天然砂（开县陈家河砂）、机制砂（开县陈家富东砂 场） 碎石5-25mm（开县富东砂场） 开县白鹤电厂Ⅱ级粉煤灰 / 重庆健杰科技有限公司高效减水剂，掺量为胶凝材料总 量的1.8%
工程名称 工程部位 技 C15 / / 术 要 求 拌和及捣实方式 坍落度或稠度（㎜） 使用气温（℃） 机械 200±30 10-35 /
掺合料或者灰膏 掺合料2 外加剂1 外加剂2
备
注
联系电话
月
日
砼配合比委托单样表范文
砼配合比委托单样
表
1
2020年4月19日
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
2
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单
位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
3
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
4
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
5
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
6
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
7
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
8
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
9
2020年4月19日。
混凝土配合比设计委托单
混凝土配合比设计委托单
委托单位：
工程名称
施工单位（项目部、班组）近期统计，冋一种砼立方体抗压强度标准差d=MPa
混凝土结构 构件的基本 情况和要求
结构构件 名称
部位
溶洞、落水洞、边坡喷浆
强度
等级
所外处环境
地面以下
实心板类构件的最 小厚度
mm
构件（梁、柱等）截面 最小尺寸
mm
结构构件钢筋的最 小净距
mm
泵送时运输管的内径
mm
选用的粗骨料最大 粒径
40mm
设计或结构自身和环境对砼的特殊要求
满足砼 施工、 工艺和 使用的 要求
选用水泥品种、强度等级及其他特殊要求
选用细骨料要求
中砂
选用粗骨料要求
碎石5mm-40mm
外加剂
稠 度
塌落度：60-80mm
掺合料
维勃稠度：~
单位（公章）：
委托人：日期：
备注
联系人电话
送样人
备 注
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委托单位（盖章）
说 明
委托混凝土配合比设计时，必须同时委托 原材料的检验
收样人：收样日期：年月日
砂 取样记录单
委托单位：
工程名称
委托单号
样品名称
生产厂家
牌 号
品种规格
出厂日期
年 月曰
产品合格证号
取样日期
年 月曰
取样地点
取样人及证 书号
取样见证人及 证书号
现场情况
备注
委托单位（盖章）
收样人：收样日期：年月日
经办人
砂 委托单
委托单位：
工程名称
委托单号
C30混凝土配合比设计见 证 送 检 委 托 单
坍落度
35~50 mm
掺和料品种掺量
稠度
外加剂品种掺量
养护条件
试件尺寸
备注：注明原材料品种规格及产地。
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话:
日期:
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（混凝土配合比设计）
委托编号
检测编号
委托单位
中建城市建设发展有限公司
委托日期
2013年5月14日
工程名称
漠河海关业务技术办公及食堂集体宿舍等附属用房
成型日期
2013年月日
使用部位
基础主体
试验日期
设计强度等级
C30
龄期
砂品种规格
中砂
水泥用量
石子品种规格
混凝土配合比设计 委托单
建设单位
编号
委托单位
委托日期
工程名称
强度等级
施工单位
结构类型
设计执行标准
施工单位（项目部、班组）近期统计，同一品种砼立方体，抗压强度标准差
σ=/MPa
混凝土结构构件的基本情况和要求
结构构件名称
部位
实心板类构件的最小厚度
mm
所处环境
结构构件钢筋的最小净距
/mm
构件（梁、柱等）截面最小尺寸
/mm
选用的粗骨料最大粒径
mm
泵送时运输管
的内径
/mm
设计或结构自身和环境对砼的特殊要求
满足砼施工工艺和使用的要求
选用水泥品种、强度等级及其它特殊要求
P.O42.5
选用细骨料要求
中砂
选用粗骨要求
碎石
外加剂1
减水剂
外加剂2
外加剂3
掺合料1
粉煤灰
掺合料2
混凝土输送方式
/
稠度
塌落度：120-180～mm
维勃稠度：/～/s
委托单位（签章）
送样人：
送样日期：
检测单位
（签章）
收样人：
收样日期：
备注
JCWT-011 混凝土配合比设计委托单
样品状态：正常（）异常（）
使用日期
委托参数
主要检测参数
其它检测参数
抗压
强度
抗折
强度
坍落度
含气量
凝结
时间
水渗透
抗冻
碱含量
氯化物含量
依据标准
JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》
备注
1、按规定留样是□否□
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日
取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日
送样人：收样人：接单位
见证单位
工程名称
单位工程名称
样品编号
检测周期
35天
设计混凝土等级
C P
要求坍落度
（mm）
水泥生产厂家、牌号：
检测报告编号
水泥品种：强度等级：
砂子产地：品种：规格：
石子产地：品种：规格：
外加剂厂家：名称及型号：掺量：
外加剂厂家：名称及型号：掺量：
粉煤灰产地：类别及级别：
混凝土配合比设计委托单样板
混凝土配合比设计委托单样板尊敬的设计单位：为了确保建筑物结构的稳定性和安全性，我们需要对混凝土配合比进行详细的设计。
特此委托您的设计单位完成混凝土配合比设计工作。
请您根据以下要求和标准进行设计：1.任务描述：根据项目的具体要求，设计出适合的混凝土配合比。
确保混凝土的强度、稳定性和耐久性能满足项目要求。
2.设计标准和规范：-当地建筑行业相关标准和规范；-项目委托单位的特殊要求。
3.设计要求：在设计混凝土配合比时，请将以下要求纳入考虑：-强度要求：根据项目需求，设计混凝土的强度等级；-抗渗要求：根据建筑物的功能和地理条件，设计出抗渗性良好的混凝土；-抗冻融性能：根据项目所在地的气候条件，设计出抗冻融性能良好的混凝土；-弯曲强度要求：根据项目的具体结构设计，设计出符合弯曲强度要求的混凝土；-结构要求：根据项目的结构类型和使用条件，设计出适应性良好的混凝土。
4.提供的信息：为了帮助您完成混凝土配合比设计，请提供以下信息：-工程概况：包括建筑物类型、建筑物规模、使用目的等；-强度等级要求：包括混凝土的抗压强度等级、抗折强度等级等；-抗渗要求：包括水泥用量、砂浆用量、砂浆成分等；-抗冻融性能要求：包括混凝土抗冻性等级、添加剂等；-结构要求：包括混凝土的分层浇筑要求、结构连接等。
5.交付成果：-混凝土配合比设计报告：包括设计计算、应用标准、参数选择、成本估算等详细信息；-混凝土配合比设计图纸：包括草图、示意图、明细图等；-相关检测报告：包括混凝土配合比试验报告、材料质量证明等。
6.安全注意事项：在进行混凝土配合比设计过程中，请确保遵循以下安全注意事项：-保证设计人员具备相关的专业知识和技能；-严格按照国家标准和规范进行设计；-遵守工程施工中的安全规范和操作规程；-对设计方案进行专业评估和监测，确保建筑物结构的安全性。
7.评审和修改：如果设计方案需要进一步的评审和修改，请及时通知并提供相应的说明和要求。
我们期待您的混凝土配合比设计方案，并相信您的专业知识和技能将为项目的顺利进行做出重要贡献。
11混凝土配合比见证委托单
委托编号： 2010-01-05见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年01 月09 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-05见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月03 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-06见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-07见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-08见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-09见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-10见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-11见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-12见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-15见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-04-01见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年04 月02 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-04-02见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年04 月02 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-04-06见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年04 月02 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-05-01见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年05 月06 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-05-02见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年05 月06 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-05-03见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年05 月06 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-05-04见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年05 月06 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-05-05见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年05 月06 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-05-06见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年05 月06 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-14见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-08见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-09见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-10见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-11见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-12见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-13见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-15见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-16见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-17见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-18见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-01见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月01 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-02见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月01 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-03见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月01 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-04见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月02 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-05见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月02 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-06见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月03 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-07见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月03 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日。
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委托单位（盖章）
收样人：收样日期：年月日
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混凝土配合比设计委托单
委托单位：
工程名称
施工单位（项目部、班组）近期统计，冋一种砼立方体抗压强度标准差d=MPa
混凝土结构 构件的基本 情况和要求
结构构件 名称
部位
溶洞、落水洞、边坡喷浆
强度
等级
所外处环境
地面以下
实心板类构件的最 小厚度
mm
构件（梁、柱等）截面 最小尺寸
mm
结构构件钢筋的最 小净距
经办人
砂 委托单
委托单位：
工程名称
委托单号
生产厂家
牌号
品种规格
产品合格证号
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进场日期
年 月曰
进场数量
取样日期
年 月曰
委托试验内 容及有关事
项
常规试验
委 托 单 位 签 早
（公章）
送样人：日期：
碎石
委托单位：
工程名称
委托单号
样品名称
生产厂家
牌 号
品种规格
出厂日期
年 月曰
产品合格证号
取样日期
结构构件钢筋的最小净距
mm
泵送时运输管的内径
选用的粗骨料最大粒径
设计或结构自身和环境对砼的特殊要求
满足砂浆 砌体使用 的要求
选用水泥品种、强度等级及其他特殊要求
选用粗骨料要求
选用细骨料要求
选用掺合料要求
外加剂
掺合料
塌落度：~mm
维勃稠度：~s
取样日期
年 月曰
送样日期
年 月日
取样人及证书
取样见证人及证书号
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混凝土配合比设计见证取样委托单
见证取样编号:
委托单位
工程名称
监理单位
混凝土品种
设计强度（C）
施工单位（项目部、班组）近期统计，冋一品种砂浆立方体抗压强度标准差
cr=MPa
混凝土结构 构件的基本 情况和要求
结构构件名称
部位
所处环境
实心板类构件的最小厚度
mm
构件（梁、柱）截 面最小尺寸
mm
泵送时运输管的内径
mm
选用的粗骨料最大 粒径
40mm
设计或结构自身和环境对砼的特殊要求
满足砼 施工、 工艺和 使用的 要求
选用水泥品种、强度等级及其他特殊要求
选用细骨料要求
中砂
选用粗骨料要求
碎石5mm-40mm
外加剂
稠 度
塌落度：60-80mm
掺合料
维勃稠度：~s
单位（公章）：
委托人：日期：
备注
年 月曰
取样地点
取样人及证 书号
取样见证人及 证书号
现场情况
经办人
碎石 委托单
委托单位：
工程名称
委托单号
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生产厂家
牌号
品种规格
产品合格证号
进场日期
年 月曰
进场数量
取样日期
年 月曰
委托试验内 容及有关事
项
常规试验
委 托 单 位 签 早
（公章）
送样人：日期：
（
见证取样委托单编号
委托单位
工程名称
使用部位及用途
监理单位
样品名称
生产厂家
出厂日期
年 月日
型号
规格
产品合格证
合格证代表数量（t）
取样地点
本工程用量（t）
抽取方式
样品数量
取样人及证书号
取样日期
年 月日
取样见证人及证书号
送样日期
年 月日
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要求实验项目
联系人电话
送样人
说 明
请在备注栏中添写特殊试验项目
联系人电话
送样人
备 注
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委托单位（盖章）
说 明
委托混凝土配合比设计时，必须同时委托 原材料的检验
收样人：收样日期：年月日
砂 样记录单
委托单位：
工程名称
委托单号
样品名称
生产厂家
牌 号
品种规格
出厂日期
年 月曰
产品合格证号
取样日期
年 月曰
取样地点
取样人及证 书号
取样见证人及 证书号
现场情况