病历质量控制与评价

病历质量控制与评价

病历全程质量监控评价标准

为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：

一、病案质量管理实施全程监控

（一）、医院病案管理委员会：由病案室、质控科、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（表

）

（二）、病案质量评价小组、质控小组

1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：史胜利（副院长）李俊威（医务科长）高莉、孔凡（质控科）

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。

（三）、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、较大手术（符合二级乙等医院级别）病例应重点检查，检查后科主任或副高级职称医师审签。经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级管理：医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间（3日）及范围内予以完善。

三级管理：医务科、质控科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

二、病历书写要求：按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写

三、病案质量评价依据：1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准（试行）》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。

三、病历质量评审及奖惩细则

（一）、评审标准

1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。

2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。

（二）、门诊病历检查及奖惩规定按照医院出台的相关规定执行。

（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定

（四）、住院病历检查及奖惩规定

医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50 元。

住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历

（五）、终末病案评审规定

每月抽查各科终末病历比例为20-50％，终末病历40份以下的科室抽10～20 份（其中待诊、

疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室200元，乙级病历每份扣相关科室50元。当月病历质量检查优秀者，适当上浮绩效。

六、医院病案展评规定每年进行一次全院优秀病案展评。

1、评选程序：院病案管理委员会对每个临床科室抽调10份病历，进行全院展览、奖励。

2、优秀病案评审标准（见附件二）。

3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。

七、出院病历回收、保管管理规定

1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。

2、出院病历5天内必须归档。每份病历超过期限逾期不送者扣当事医师1.00/份/天。

3、医务科及质控办检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回质控科之后备案后由质控科交病案室，逾期不送者扣当事医师20.00/份。

4、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。

八、关于病历首页填写的相关规定

1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。

2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。