WHO三阶梯镇痛原则与常用阿片类药物
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15
吗啡药理作用
（1）CNS系统 1.镇痛镇静 ►选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片 受体，产生强大的镇痛作用 ►激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛引起的焦虑、紧张、 恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感 ►对多种疼痛有效（钝痛＞锐痛） 2.镇咳 ►直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，从而产生镇咳作用
WHO三阶梯止痛原则
与常用阿片类药物
1
主要内容
1
WHO三阶梯止痛原则
2
阿片类药物概述
3
常用阿片类药物
2
癌痛分类
急性疼痛 慢性疼痛
发病持续时间
癌痛
病理生理学机制
躯体痛
伤害感受性{ 内脏痛
神经病理性
3
癌痛评估原则
主动询问 病历记录
持续 动态
评估
评估量表 /NRS/VRS
疼痛病情 相关病情
4
WHO三阶梯止痛原则
自主神经系统
口干症 尿潴留 体位性低血压
嗜睡、认知能力 下降、幻觉、谵 妄、 呼吸抑制、 痛觉过敏
中枢神经系统
瘙痒 多汗
皮肤
20
吗啡主要不良反应
便 秘
约50%-90%
减慢胃肠动力 中枢抑制所引起 的排便反射减弱
恶 心
15%-33%
可能与兴奋延髓 催吐化学感受器 阿片类药物有关 的胃排空延迟
呼 吸 困 难
✓不易接受 ✓直肠影响吸收 ✓吸收完全 ✓调整剂量容易 ✓首过效应少 ✓无法口服患者或 儿童的选择
✓吸收受药物溶解 性、口腔PH值等 影响 ✓吸收较完全 ✓无首过效应 ✓建议用于爆发痛 的处理，不适合慢 性疼痛长期治疗
✓吸收影响因素多 ✓吸收不完全 ✓不易调整剂量 ✓影响生活习惯 ✓无首过效应 ✓卫生经济学劣势 ✓不能口服的选择 之一
疼痛介质
髓 丘
冲脑
动束
游离神经末梢
12
作用机制
非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)
作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果
花生四烯酸
NSAIDs
前列腺素
环氧化酶（－） （－） 疼痛刺激向神经传递
阿片类药物
作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑， 达到止痛效果
7
常用镇痛药物
8
阿片类药物分类
1.弱阿片类药物：可待因、曲马多
2.强阿片类药物：吗啡、羟考酮
分
类
1.激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼
2.部分激动剂：丁丙诺啡
3.拮抗剂：纳洛酮
9
弱阿片类药物
药物
可待因 氨酚待因 (对乙酰氨基酚0.5+可待 因8.4） 双氢可待因 强痛定
曲马多
氨酚羟考酮 （对乙酰氨基酚0.5+羟 考酮5mg）
18
阿片类作用受体比较
药物
吗啡 羟考酮 芬太尼 美沙酮 哌替啶
受体类型
μ
κ
δ
+++
+
+
+++
++
+
+++
+
+
+++
-
+++
+
-
-
与吗啡相比，羟考酮对κ受体作用更强 对于机械诱发性内脏痛奥施康定（μ和κ受体激动剂）的效果 优于吗啡（ μ受体激动剂）
19
阿片类药物不良反应一览表
胃肠道症状
恶心 呕吐 便秘
17
吗啡药理作用
吗啡通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用 肌注后15～30min起效，45～90min产生最大效应，镇痛 作用时间为4～6h
吗啡的剂型最多，除普通的片剂、胶囊和针剂外， 还有控缓释片、高浓度口服液、栓剂等。吗啡的给药途 径也最多，可经皮、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、 肌肉和椎管内给药
2.5
ห้องสมุดไป่ตู้5~30mg/4~6h
口服
硫酸（盐酸） 吗啡控释片
芬太尼 透皮贴剂
盐酸羟考酮 控释片
4.5~5.1
10mg/4~6h 肌注、皮下
10~30mg/12h
口服
25~100ug/h 透皮贴剂
10mg/12h
口服
4~5
8~12h 72 8~12
11
疼痛是如何产生的？
大脑皮层
有害刺激
组织
神脊
P物质 经
5 x4x3÷1.5= 40mg q12h
80mg
吗啡注射液
10mg for
BT
注： BT： Breakthrough Pain 爆发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会
口服给药
1
按时给药
2
5
注意具体 细节
4
按阶梯给药
3
个体化给药
5
WHO三阶梯镇痛
中度 轻度
重度
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛 对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物
6
给药途径
口服给药
直肠给药
舌下给药
皮肤给药
✓最易接受 ✓吸收影响因素少 ✓吸收完全 ✓调整剂量方便 ✓经济、方便、依 从性好 ✓但有首过效应 ✓建议首选
24h总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即
为奥施康定全天用量
23
阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）
起始剂量 给药频率 （第一日）
BT剂量
BT次数
24h总量
次日剂量
奥施康定 Q12h 吗啡注射液 4次 20x 2+
奥施康定
20mg q12h
（每日给
5mg
药2次） （日剂量的
10%-20%）
半衰期 (h)
2.5~4
常用剂量 mg/(4~6h)
30
给药途径 口服
作用持续时间 (h)
4
1~2片
口服
4~5
3~4
30~60
口服
4~5
30~60
口服
8
50~100
肌注
50~100
口服
4~5
50~100
肌注
1粒
口服
4~6
10
强阿片类药物
药物
半衰期(h) 常用有效剂量
给药途径
作用持续时间 (h)
盐酸吗啡
并不罕见
直接抑制呼吸中枢 同时降低对CO2敏感性
21
吗啡其他不良反应
眩晕（6%） 尿潴留（5%） 皮肤瘙痒（1%） 嗜睡及过度镇静（少见） 躯体和精神依赖（少见） 阿片过量和中毒（少见） 精神错乱及中枢神经毒性反应（罕见）
22
阿片耐受
奥 施 康 定 剂 量 滴 定
阿片未耐受
持续评估至12h，给予奥施康定10mg口服
13
花生四烯酸
COX-1
COX-2
选择性COX-2抑制剂
胃粘膜 小肠 肾脏 血小板
炎症部位： 巨噬细胞 滑膜细胞 内皮细胞
14
作用机制
阿片受体激动剂抑制腺苷酸环化酶(减少cAMP 的产生)，关闭N型电压控制型钙通道，开放钙依 赖性内控型钾通道。由此导致超极化和神经元兴 奋性下降
合用极低剂量的拮抗剂可显著增强阿片类激 动剂的镇痛作用，减轻副作用
16
吗啡药理作用
3.呼吸抑制 ►治疗量即可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸 调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强 ►急性中毒时呼吸频率可降至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性 中毒致死的主要原因
（2）平滑肌系统 ►兴奋平滑肌，引起收缩，导致如胃肠道活动减弱，气管平滑肌痉挛 等
吗啡药理作用
（1）CNS系统 1.镇痛镇静 ►选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片 受体，产生强大的镇痛作用 ►激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛引起的焦虑、紧张、 恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感 ►对多种疼痛有效（钝痛＞锐痛） 2.镇咳 ►直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，从而产生镇咳作用
WHO三阶梯止痛原则
与常用阿片类药物
1
主要内容
1
WHO三阶梯止痛原则
2
阿片类药物概述
3
常用阿片类药物
2
癌痛分类
急性疼痛 慢性疼痛
发病持续时间
癌痛
病理生理学机制
躯体痛
伤害感受性{ 内脏痛
神经病理性
3
癌痛评估原则
主动询问 病历记录
持续 动态
评估
评估量表 /NRS/VRS
疼痛病情 相关病情
4
WHO三阶梯止痛原则
自主神经系统
口干症 尿潴留 体位性低血压
嗜睡、认知能力 下降、幻觉、谵 妄、 呼吸抑制、 痛觉过敏
中枢神经系统
瘙痒 多汗
皮肤
20
吗啡主要不良反应
便 秘
约50%-90%
减慢胃肠动力 中枢抑制所引起 的排便反射减弱
恶 心
15%-33%
可能与兴奋延髓 催吐化学感受器 阿片类药物有关 的胃排空延迟
呼 吸 困 难
✓不易接受 ✓直肠影响吸收 ✓吸收完全 ✓调整剂量容易 ✓首过效应少 ✓无法口服患者或 儿童的选择
✓吸收受药物溶解 性、口腔PH值等 影响 ✓吸收较完全 ✓无首过效应 ✓建议用于爆发痛 的处理，不适合慢 性疼痛长期治疗
✓吸收影响因素多 ✓吸收不完全 ✓不易调整剂量 ✓影响生活习惯 ✓无首过效应 ✓卫生经济学劣势 ✓不能口服的选择 之一
疼痛介质
髓 丘
冲脑
动束
游离神经末梢
12
作用机制
非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)
作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果
花生四烯酸
NSAIDs
前列腺素
环氧化酶（－） （－） 疼痛刺激向神经传递
阿片类药物
作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑， 达到止痛效果
7
常用镇痛药物
8
阿片类药物分类
1.弱阿片类药物：可待因、曲马多
2.强阿片类药物：吗啡、羟考酮
分
类
1.激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼
2.部分激动剂：丁丙诺啡
3.拮抗剂：纳洛酮
9
弱阿片类药物
药物
可待因 氨酚待因 (对乙酰氨基酚0.5+可待 因8.4） 双氢可待因 强痛定
曲马多
氨酚羟考酮 （对乙酰氨基酚0.5+羟 考酮5mg）
18
阿片类作用受体比较
药物
吗啡 羟考酮 芬太尼 美沙酮 哌替啶
受体类型
μ
κ
δ
+++
+
+
+++
++
+
+++
+
+
+++
-
+++
+
-
-
与吗啡相比，羟考酮对κ受体作用更强 对于机械诱发性内脏痛奥施康定（μ和κ受体激动剂）的效果 优于吗啡（ μ受体激动剂）
19
阿片类药物不良反应一览表
胃肠道症状
恶心 呕吐 便秘
17
吗啡药理作用
吗啡通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用 肌注后15～30min起效，45～90min产生最大效应，镇痛 作用时间为4～6h
吗啡的剂型最多，除普通的片剂、胶囊和针剂外， 还有控缓释片、高浓度口服液、栓剂等。吗啡的给药途 径也最多，可经皮、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、 肌肉和椎管内给药
2.5
ห้องสมุดไป่ตู้5~30mg/4~6h
口服
硫酸（盐酸） 吗啡控释片
芬太尼 透皮贴剂
盐酸羟考酮 控释片
4.5~5.1
10mg/4~6h 肌注、皮下
10~30mg/12h
口服
25~100ug/h 透皮贴剂
10mg/12h
口服
4~5
8~12h 72 8~12
11
疼痛是如何产生的？
大脑皮层
有害刺激
组织
神脊
P物质 经
5 x4x3÷1.5= 40mg q12h
80mg
吗啡注射液
10mg for
BT
注： BT： Breakthrough Pain 爆发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会
口服给药
1
按时给药
2
5
注意具体 细节
4
按阶梯给药
3
个体化给药
5
WHO三阶梯镇痛
中度 轻度
重度
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛 对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物
6
给药途径
口服给药
直肠给药
舌下给药
皮肤给药
✓最易接受 ✓吸收影响因素少 ✓吸收完全 ✓调整剂量方便 ✓经济、方便、依 从性好 ✓但有首过效应 ✓建议首选
24h总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即
为奥施康定全天用量
23
阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）
起始剂量 给药频率 （第一日）
BT剂量
BT次数
24h总量
次日剂量
奥施康定 Q12h 吗啡注射液 4次 20x 2+
奥施康定
20mg q12h
（每日给
5mg
药2次） （日剂量的
10%-20%）
半衰期 (h)
2.5~4
常用剂量 mg/(4~6h)
30
给药途径 口服
作用持续时间 (h)
4
1~2片
口服
4~5
3~4
30~60
口服
4~5
30~60
口服
8
50~100
肌注
50~100
口服
4~5
50~100
肌注
1粒
口服
4~6
10
强阿片类药物
药物
半衰期(h) 常用有效剂量
给药途径
作用持续时间 (h)
盐酸吗啡
并不罕见
直接抑制呼吸中枢 同时降低对CO2敏感性
21
吗啡其他不良反应
眩晕（6%） 尿潴留（5%） 皮肤瘙痒（1%） 嗜睡及过度镇静（少见） 躯体和精神依赖（少见） 阿片过量和中毒（少见） 精神错乱及中枢神经毒性反应（罕见）
22
阿片耐受
奥 施 康 定 剂 量 滴 定
阿片未耐受
持续评估至12h，给予奥施康定10mg口服
13
花生四烯酸
COX-1
COX-2
选择性COX-2抑制剂
胃粘膜 小肠 肾脏 血小板
炎症部位： 巨噬细胞 滑膜细胞 内皮细胞
14
作用机制
阿片受体激动剂抑制腺苷酸环化酶(减少cAMP 的产生)，关闭N型电压控制型钙通道，开放钙依 赖性内控型钾通道。由此导致超极化和神经元兴 奋性下降
合用极低剂量的拮抗剂可显著增强阿片类激 动剂的镇痛作用，减轻副作用
16
吗啡药理作用
3.呼吸抑制 ►治疗量即可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸 调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强 ►急性中毒时呼吸频率可降至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性 中毒致死的主要原因
（2）平滑肌系统 ►兴奋平滑肌，引起收缩，导致如胃肠道活动减弱，气管平滑肌痉挛 等