外伤情况登记表
医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表
工作单位： 身份证号码：
姓名
性别
年龄
身份
在职/退休/离休
医院名称
科室
床号
住院号
入院时间
外伤发生时间
年 月 日 时 分
外伤发生地点：
外伤原因：
入院方式
□120接诊 □自行就诊
□他院转入
□其他：
救治经过及现状
入院诊断：
医师签字：
年 月 日
上述内容如有不实，将承担相应法律责任。
患者或家属签字： 与患者关系：
联系电话：
年 月 日
医院医保办公室审核意见：
调查人： 负责人： 日期： （盖章）
医保处登记：
受理人签字（章）： 日期：
备注：定点医院需甄别外伤情况，符合医保规定的外伤住院病人，医保医师在3日内填写此表，交医保处登记后方可网络上传住院信息。
说明：附120院前急救病历、医院门诊、急诊病历复印件；根据外伤情况出具：1、所在单位证明；2、见证人证明； 3、交通伤的提供交警部门证明等。
外伤调查表模板
承诺
承诺人：
年月日
该患者所患疾病属于外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，
即：自杀，自残，交通事故或其他责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违
法行为所造成的伤害，并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费
用由本人或其监护人负责。
填表人签字：
与患者关系：
填表日期：
注：新农合病人必须入院 24 小时内办理手续，超时后自行承担后果。
XXX 医 院 外伤调查表
姓名
性别
年龄
身份证号
住址
初步诊断
是否有第三方责任人 是 否 是否使用农合
是 否
外伤概括（包括此次外伤发生的时间、：
我保证以上受伤过程是真实的。如有虚假表诉，已报销新农合款无条件退
本人 还，并承担连带经济和法律责任。
新农合外伤情况调查表
意 见
签 字：联系电话：
村委会调查
意 见
负责人签字： 单位（盖章）：
医院核查
意： 单位（盖章）：
说明：签字或签署意见, 即表示对事件真实性进行了确认、证明、承诺，并承担相应的法律责任。
新农合外伤情况调查表
调查单位： 调 查 人： 调查时间：
患者姓名
性别
年龄
身份证号
合疗证号
住 址
疾病诊断
外伤概况(包括此次外伤发生的时间、地点、原因，是否有责任人，医药费是否自付等)：
首 诊 医 生 签 字 ：
患者或患者代表签字：
该患者所患疾病属外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，即：自杀，自残，交通事故或其它责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违法行为所造成的伤害（其他未尽事宜按照相关文件处理），并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费用由本人或其监护人负责。
外伤病人入院登记表、申请书、报销承诺书
外伤病人三个表
表1：外伤病人入院登记表
表2：外伤病人申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；二、外伤发生经过；三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行审阅、摘、抄、复制。
如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿意积极配合。
特此申请！
身份证号码：申请人（患者）：
表3：外伤费用报销承诺书
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
参保人员外伤备案登记表范文
参保人员外伤备案登记表范文# 参保人员外伤备案登记表。
一、参保人员基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]我叫[具体姓名]，就是那个不小心受了伤的倒霉蛋儿，不过好在有医保能帮衬着点儿。
2. 性别：[男/女]我呢，是个[男/女]性，性别这事儿大家一眼就能看出来，嘿嘿。
3. 身份证号：[18位号码]这身份证号就像我的专属密码一样，[18位号码]可得好好填对咯。
4. 联系电话：[电话号码]要是有啥事儿，就打这个电话找我，[电话号码]随时待命。
5. 家庭住址：[详细地址]我家住在[详细地址]，那可是我养伤的小窝呀。
二、外伤情况说明。
1. 受伤时间：[具体日期和时间]那天啊，真是不走运，就在[具体日期和时间]，我突然就受伤了。
就像老天爷突然跟我开了个玩笑似的。
2. 受伤地点：[详细地点]我当时在[详细地点]，本以为是个安全的地儿呢，谁知道意外说来就来。
3. 受伤原因：详细描述：[具体原因]哎，我跟您说啊，这受伤原因可搞笑又无奈。
我当时[具体原因]，比如说我可能是走着走着被路上一块调皮的小石头绊倒了，那石头就像故意在那儿等我似的，然后我就“扑通”一下摔了个狗啃泥，胳膊就擦破了。
或者是我在家里收拾东西的时候，想把那个高高的箱子拿下来，结果高估了自己的能力，箱子没拿稳就砸到脚了，疼得我嗷嗷叫。
4. 受伤部位：[列出具体受伤部位]我这伤啊，就在[列出具体受伤部位]，这些地方现在可都是我的“重点保护对象”了。
三、就诊信息。
1. 首诊医疗机构名称：[医院名称]受伤之后，我就赶紧跑到[医院名称]去了，当时那叫一个慌乱，就想着找个靠谱的地方看看我的伤。
2. 首诊日期：[日期]那天去医院的日期是[日期]，医院里人还挺多的，我这受伤的还得排队等医生，可着急了。
四、申报人承诺。
申报人（签字）：[签字]日期：[日期]。
外伤证明表
备注
章，坚持“谁调查合适，谁承担责任”的原则，防止不属于报账范围的获取补偿。
3、此表由医疗机构、乡镇合管办或村委会提供，原件交报账医疗机构保存。
珙县新型农村合作医疗意外伤害住院病人调查证明表
患者姓名 家庭住址 意外伤害 主要经过 （写明患 者受伤的 具体时间 、地点、 受伤原因 、是否有 第三方责 任人承担
患者对以上陈述事实负责，如果有虚假，愿退回所报销医疗费用并承担一切责任。
性别
年龄 就诊医疗机构
联系电话 医疗证号
1、时 2、地
间 点
3、受伤原因 4、是否有第三方责任人
的具体医 疗费用数 患者或家属签字（家属于患者关系）： 目等） 村委调查 年 月 日
以及核实 村委负责人签字： 情况 乡镇合管 经办人签字： （公章） 年 月 日
办调查审
核意见 负责人签字：
经办人签字：
（公章）
年
月
日
1、此调查表应逐一、认真填写，必须实事Fra bibliotek是，不得编造、隐瞒
2、村委会级乡镇合管办要对意外伤害的参合患者认真调查合适、严格把关，并签名家盖公
外伤情况填写表
内江市医院
外伤、骨折病人相关情况填写表
病人姓名：性别：年龄：
参保单位：入院时间：
受伤时间及地点：
受伤原因：
伤情描述：
主管医师意见（签名）：是否属于基本医疗保险支付范围：是（）、否（）
年月日科主任意见（签名）：
年月日医保办公室复核意见（签名）：
年月日说明：
1.凡因外伤、骨折入院治疗的内江市医疗保险参保人员（刷卡结算与手工结算均需填写），主管医师需如实填写以上项目，医院医保办于48小时内将此单送至医保中心登记、存档（资中、隆昌、威远三县参保人员，医保办可电话申报。
节假日顺延），无此单者，医保中心不予支付本次医疗费用。
2.主管医师应如实描述伤情，根据受伤原因及伤情现状认真分析，对不能科学合理解释伤情的，要认真追询受伤原因，确认是否符合基本医疗保险基金支付范畴。
3.凡一经查实主管医师隐瞒实情，伤情分析缺乏科学依据而造成医保基金流失的，除拒付本次住院医疗费用外，按医疗服务协议第十四条予以处罚，触犯法律的报有关部门处理。
外伤病人入院登记表
外伤病人入院登记表
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：
外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切责任和后果。
承诺人（病人）签名（捺印）：
所在地有关部门盖章：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制、如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号：
年月日。
外伤情况登记表（1）
外伤情况登记表（1）Sheet1
宝鸡市基本医疗保险参保人员外伤住院情况登记表患者姓名
性别
身份证号
单位或住址
联系电话
代理人姓名
关系
外伤情况说明
发生时间
发生地点
发生原因
及
发生经过
《中华人民共和国社会保险法》相关规定
第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第九十四条：违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
本人或代
理人承诺
我已了解《中华人民共和国社会保险法》相关规定。
上述外伤情况说明如有不实，本人愿承担相应法律责任。
承诺人（签名）：
年月日
注：本表由患者本人或有直系亲属关系的代理人填写，随报销资料一并存档、备查。
参保人员外伤备案登记表范文
参保人员外伤备案登记表范文
# 参保人员外伤备案登记表。
一、参保人员基本信息。
姓名：[具体姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。
身份证号：[18位号码]
联系电话：[电话号码]
家庭住址：[详细住址]
二、外伤发生情况。
1. 外伤发生时间。
这事儿发生在[具体日期]，那天天气[简单描述天气情况，比如阳光明媚或者阴沉沉的]，我正[描述当时在做啥，像“我正哼着小曲儿走在去菜市场的路上”]呢。
2. 外伤发生地点。
就在[具体地点名称]，那是个[描述地点特征的词，例如“挺热闹的街角”或者“安静的小胡同”]。
3. 外伤原因。
您可听好了。
当时我就像个倒霉蛋儿似的，[详细描述受伤的经过]。
比如说吧，我走着走着，突然从旁边窜出来一只调皮的小狗，那家伙跑得可快了，我被它吓了一跳，脚一崴就摔地上了。
就这么简单一事儿，我就光荣负伤了。
三、就医情况。
1. 首诊医疗机构名称。
我第一时间就被送到了[医院名称]，那的医生护士都还挺热心的。
2. 目前伤情描述。
我这伤啊，可把我折腾惨了。
现在[具体描述受伤部位和大致伤情，像“我的右脚脚踝肿得像个馒头，疼得我龇牙咧嘴的，走路都成问题”]。
四、其他需要说明的情况。
我可跟您说实话啊，这事儿就是个意外，没有什么乱七八糟的纠纷，也不是我自己故意找事儿弄伤自己的。
我就盼着能赶紧好起来，该报销的报销，别让我这小老百姓为这伤病承担太多负担呀。
[参保人员签名]：[签字]
[日期]：[填写日期]。
外伤入院登记表
附件 1：
外伤病人入院登记表
患者姓名：性别：年龄：社保编码：工作单位：联系电话：
入院时
家庭住址：
间:
诊断：住院号 (医生填写 ):外伤发生经过 (时间、地点、原因、诊治过程）：
陈述人：与患者的关系：填表人:
患者签名 (捺印) ：
附件 2：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制。
如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号码：
年月日
身份证复印件粘贴栏
附件 3：
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人：
年月日。
城镇基本医疗保险外伤调查表（传）
城镇基本医疗保险外伤调查表（传）
城镇基本医疗保险外伤调查表
备注：
1、此表完整填写后须与住院志一并交付医疗保险管理局，然后方可办理报销手续。
2、受伤24小时内，患者必须通知医疗保险管理局登记备案，否则不予报销。
法定节假日所发生
的外伤，登记备案工作由首诊医院医疗保险管理科代为执行。
3、患者须提供由当地派出所或交警部门出具的外伤无第三方责任的证明。
医疗事故，交通意外，
民事伤害，打架斗殴，自杀自残(精神病患者除外)等及其它不应由医疗保险范围承担的费用均不予报销。
参保人员外伤备案登记表范文
参保人员外伤备案登记表范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]这就是咱受伤的倒霉蛋儿（当然是带着心疼说的啦），名字可得写准确咯，不然医保那边该找不到人啦。
2. 性别：[男/女]这个就不用多说了吧，男同胞和女同胞受伤了，待遇可不能搞混呀。
3. 年龄：[X]岁。
这岁数一写，就知道是个有故事的年龄，不管是年轻人的莽撞还是老年人的不小心，受伤了都得好好治。
4. 身份证号：[18位号码]这就像每个人的专属密码一样，医保就靠这个来确定是哪位参保人员啦。
5. 联系电话：[电话号码]这个电话可重要啦，万一有啥情况，医保工作人员或者医院能随时联系上，可别写个空号或者错号哦，不然到时候急得跳脚都找不到人。
二、参保信息。
1. 参保类型：[城镇职工医保/城乡居民医保等]咱这医保类型就像不同的门派，每个门派都有自己的规矩和福利，得写清楚喽。
2. 参保地：[具体地名]这就相当于你的医保老家，从哪来的医保待遇就得按哪的规定走。
三、外伤情况。
1. 受伤时间：[X年X月X日X时]精确到小时呢，就像记录一场战斗（虽然是和意外战斗）的开始时间，这对判断受伤情况可重要了。
比如说，要是大半夜受伤，可能就得多考虑些特殊情况。
2. 受伤地点：[详细地址]是在家里不小心磕着碰着啦，还是在外面英勇“负伤”的呀？这个地址写明白，医保部门也好调查是不是符合报销范围呢。
3. 受伤原因：详细描述：[我这可得好好说说，那天我正美滋滋地走着，突然一只调皮的小狗冲出来，我为了躲它，脚一崴就摔倒了。
当时那个疼啊，就像有小针在扎一样。
]这部分就得把受伤的前因后果说得清清楚楚，最好像讲故事一样，让人一听就明白是咋回事。
可别遮遮掩掩的，不然医保以为你有啥猫腻呢。
4. 受伤部位：[左脚脚踝]得把受伤的具体部位指出来，是头破了，还是胳膊折了，或者像我这可怜的脚踝扭了，这样医生也能更快对症下药，医保也能知道该给啥样的报销待遇。
四、就诊情况。
1. 首诊医院名称：[XX医院]这就是咱受伤后第一时间跑去求救的地方啦，医院的选择也很重要呢，要是选个不符合规定的医院，医保报销可能就会有麻烦。