意外伤害保险登记表-填写样版
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城乡居民医疗保险意外伤害申请表
盖章： 年 月 日
保险公司审核意见：
盖章： 年 月 日
为保障您的个人权益，请您认真阅读以下事项内容及法律条款：
1.参保人有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
3.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物，额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
4、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
本人已核对并确认申报情况属实，本次外伤无第三方责任，符合参保地外伤核销政策，并已阅读以上提示及法律条款，对由于确认情况的不实，则将已享受的医保待遇金额全额退回，同时承担相应的法律责任。
签名：年 月 日
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式两份，一份给参保人，一份供医院留档与备查用。受伤地点需注明何种场所。
XX市（城乡居民/职工）城乡居民医疗保险意外伤害申请表
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址及联系方式：
保险公司审核意见：
盖章： 年 月 日
为保障您的个人权益，请您认真阅读以下事项内容及法律条款：
1.参保人有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
3.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物，额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
4、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
本人已核对并确认申报情况属实，本次外伤无第三方责任，符合参保地外伤核销政策，并已阅读以上提示及法律条款，对由于确认情况的不实，则将已享受的医保待遇金额全额退回，同时承担相应的法律责任。
签名：年 月 日
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式两份，一份给参保人，一份供医院留档与备查用。受伤地点需注明何种场所。
XX市（城乡居民/职工）城乡居民医疗保险意外伤害申请表
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址及联系方式：
员工意外伤害保险申请表
员工意外伤害保险申请表员工意外伤害保险申请表尊敬的员工，为了保障您的权益和安全，我们为全体员工提供了意外伤害保险。
请您填写以下申请表以便我们为您提供相应的保险服务。
请您务必如实填写所有信息，以确保申请的有效性和准确性。
个人信息：1. 姓名：2. 联系电话：3. 身份证号码：4. 出生日期：5. 性别：6. 婚姻状况：7. 家庭住址：8. 电子邮箱：工作信息：1. 公司名称：2. 部门：3. 职位：4. 入职日期：5. 员工工号：6. 员工类别（全职/兼职）：7. 工作地点：紧急联系人信息：1. 姓名：2. 与申请人关系：3. 联系电话：保险受益人信息：1. 受益人姓名：2. 与申请人关系：3. 联系电话：事故经过：请您详细描述发生意外伤害的时间、地点、原因和经过。
请提供尽可能多的细节，以便我们更好地了解事故情况。
医疗信息：1. 是否就医：2. 就医医院名称：3. 就医日期：4. 诊断结果：5. 医疗费用总额：申请人声明：本人郑重声明所提供的信息真实、准确，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：____________________日期：____________________请将填写完整的申请表提交至人力资源部门，我们将尽快处理您的申请并为您提供相应的保险服务。
如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。
人力资源部门联系方式：电话：____________________电子邮箱：____________________感谢您的合作！此致，人力资源部门。
基本医疗保险意外伤害(中毒)住院登记表
现承诺：以上填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿意退还医疗保 险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
患者签字：
时间：
年 月日
代办人签字：
与患者关系：
联系电话：
受伤经过
根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，以欺诈、伪造证明材料或 者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待 遇的，属于诈骗公私财物的行为。
全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的 解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）：诈 骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚 金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金； 数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并 处罚金或者没收财产。 患者或代办人 承诺
基本医疗保险意外伤害（中毒）住院登记表
患者姓名 身份证号码工Fra bibliotek单位性别
年龄
联系电话 医保类别
□城镇职工医疗保险 □城乡居民医疗保险
住址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
就诊方式
□自送；□“120”急救；□“110”出警；□其它（出租车等）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤(中毒)时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等详细记录（由患者或代办人填 写），可附单页材料：
患者签字：
时间：
年 月日
代办人签字：
与患者关系：
联系电话：
受伤经过
根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，以欺诈、伪造证明材料或 者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待 遇的，属于诈骗公私财物的行为。
全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的 解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）：诈 骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚 金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金； 数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并 处罚金或者没收财产。 患者或代办人 承诺
基本医疗保险意外伤害（中毒）住院登记表
患者姓名 身份证号码工Fra bibliotek单位性别
年龄
联系电话 医保类别
□城镇职工医疗保险 □城乡居民医疗保险
住址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
就诊方式
□自送；□“120”急救；□“110”出警；□其它（出租车等）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤(中毒)时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等详细记录（由患者或代办人填 写），可附单页材料：
临沂市基本医疗保险意外伤害登记表
临沂市基本医疗保险意外伤害登记表
参保单位／村居：身份证号：联系电话：
姓名
性别
年龄
参保类别
职工□居民□
家庭址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因、注明是否报警、工伤、有无责任人等）
以上书写内容属实，如有虚假本人愿意承担相关法律责任。
书写人签字（手印）：与伤者关系：年月日
意外伤害患者接诊情况（包括发生原因、经过及入院情况等）。医师确认以上情况属实，如经查不实，由医师承担一切责任。
诊 断：医师签字：年月日
定点医疗机构医保办意见（章）
年月日
参保单位／村居：身份证号：联系电话：
姓名
性别
年龄
参保类别
职工□居民□
家庭址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因、注明是否报警、工伤、有无责任人等）
以上书写内容属实，如有虚假本人愿意承担相关法律责任。
书写人签字（手印）：与伤者关系：年月日
意外伤害患者接诊情况（包括发生原因、经过及入院情况等）。医师确认以上情况属实，如经查不实，由医师承担一切责任。
诊 断：医师签字：年月日
定点医疗机构医保办意见（章）
年月日
2014--2015意外伤害险电子录入表
处理 被保险 标记 人编号
投保人姓名 （家长）
被保险人姓名 被保险人类型 （学生）
性别
出生日期
-2003-03-09 2002-10-12 2002-06-11 2002-08-18 2002-08-26 2003-09-29 2002-03-17 2003-01-22 2002-04-16 2002-12-12 2002-09-24 2002-05-29 2002-12-21 2002-12-27 2002-07-11 2002-07-15 2002-10-30 2002-10-31 2002-12-16 2003-01-02 2002-11-24 2002-11-11 2003-01-07 2002-10-09 2003-02-02 2002-12-09 2002-12-23 2004-01-18 2002-04-18 2002-10-10 2003-04-25 2002-10-16 2002-10-26 2003-03-04 2003-07-26 2003-08-05 2002-10-15 2003-01-08 2002-12-04 2002-11-19
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投保人姓名 （家长）
被保险人姓名 被保险人类型 （学生）
性别
出生日期
-2003-03-09 2002-10-12 2002-06-11 2002-08-18 2002-08-26 2003-09-29 2002-03-17 2003-01-22 2002-04-16 2002-12-12 2002-09-24 2002-05-29 2002-12-21 2002-12-27 2002-07-11 2002-07-15 2002-10-30 2002-10-31 2002-12-16 2003-01-02 2002-11-24 2002-11-11 2003-01-07 2002-10-09 2003-02-02 2002-12-09 2002-12-23 2004-01-18 2002-04-18 2002-10-10 2003-04-25 2002-10-16 2002-10-26 2003-03-04 2003-07-26 2003-08-05 2002-10-15 2003-01-08 2002-12-04 2002-11-19
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本医疗保险意外伤害登记表
与伤者关系：年月日
意外伤害患者接诊情况（包括发生原因、经过及入院情况等），医师确认以上情况属实，如经查不实，由医师承担一切责任。
诊断：医师签字：
年月日
定点医疗机构医保办意见（章）
年月日
临沂市基本医疗保险意外伤害登记表
参保单位/村居：身份证：联系电话：
姓名
性别
年龄
参保类别
职工口居民口
家庭住址
伤害发生时间伤害发生地点入Fra bibliotek时间住院号
科室
意外伤害发生原因、经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因，注明是否报警、工伤、有无责任人等）
以上书写内容属实，如有虚假本人愿意承担先关法律责任。
书写人签字（手印）：
意外伤害患者接诊情况（包括发生原因、经过及入院情况等），医师确认以上情况属实，如经查不实，由医师承担一切责任。
诊断：医师签字：
年月日
定点医疗机构医保办意见（章）
年月日
临沂市基本医疗保险意外伤害登记表
参保单位/村居：身份证：联系电话：
姓名
性别
年龄
参保类别
职工口居民口
家庭住址
伤害发生时间伤害发生地点入Fra bibliotek时间住院号
科室
意外伤害发生原因、经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因，注明是否报警、工伤、有无责任人等）
以上书写内容属实，如有虚假本人愿意承担先关法律责任。
书写人签字（手印）：
基本医疗保险意外伤害情况申报表
受
伤 首诊
就诊
经 医院
时间
过
转诊
转诊
否
年 月 日 就诊
时分
科室
年 月 日 转诊
医院
时间
时分
科室
是否涉及第三 方责任
是（打架斗殴；第三方故意伤害；交通事故；工作期间；其他侵 权行为）; 否
受伤经过描述:
知情 姓名１ 人员
关系
联系电话
信息 姓名２
关系
联系电话
申
本人承诺以上填写内容和提交的相关资料客观真实，如有虚假，本人自愿承
报 担骗取或冒领社会保险待遇等相关法律责任。
人 的
申报人签字（加按手印）：
申报人手机：
承 诺 与病人关系：
申报人身份证号：
备注:如有其他辅证材料可另附。
受理网点：
保险意外伤害情况申报表
伤 姓名 者 现居 情 地址 况 身份
证号
受伤时间
受伤地址
性别
联系电话
参保类别 城职 城居
职业
年月日时分
省
市
县（区） 镇（街道） 村(社区)
号
受伤地属性
工作单位： 非工作单位：
受伤部位
申报金额
目击证人 1 目击证人 2
关系 关系
联系电话 联系电话
是否报警（案） 是，受理单位：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
意外伤害保险登记表
GDAQ20705
工程名称
珠海市日松电器有限公司物流产业园区仓库B
工程地点
前山工业片区
施工单位
珠海市建筑工程有限公司
项目负责人 温石权
开工日期
2013。2.4
竣工日期
建筑面积 4059.84㎡
承险单位
珠海市建筑工程团体人身意外伤害保险
保险合同号 00039833
保险费额 5278元
保险期限 2013.1.24-2013.7. 5 日
注：1.施工单位必须为施工现场人员办理意外伤害保险，支付保险费。实行施工总承包的由总承包 单位
支付意外伤害保险费，期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止。
2.保险合同复印件附在表后，以备查验。
GDAQ20705
工程名称
珠海市日松电器有限公司物流产业园区仓库B
工程地点
前山工业片区
施工单位
珠海市建筑工程有限公司
项目负责人 温石权
开工日期
2013。2.4
竣工日期
建筑面积 4059.84㎡
承险单位
珠海市建筑工程团体人身意外伤害保险
保险合同号 00039833
保险费额 5278元
保险期限 2013.1.24-2013.7. 5 日
注：1.施工单位必须为施工现场人员办理意外伤害保险，支付保险费。实行施工总承包的由总承包 单位
支付意外伤害保险费，期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止。
2.保险合同复印件附在表后，以备查验。