员工意外伤害保险申请表

员工意外伤害保险申请表
员工意外伤害保险申请表
尊敬的员工，
为了保障您的权益和安全，我们为全体员工提供了意外伤害保险。

请您填写以下申请表以便我们为您提供相应的保险服务。

请您务必如实填写所有信息，以确保申请的有效性和准确性。

个人信息：
1. 姓名：
2. 联系电话：
3. 身份证号码：
4. 出生日期：
5. 性别：
6. 婚姻状况：
7. 家庭住址：
8. 电子邮箱：
工作信息：
1. 公司名称：
2. 部门：
3. 职位：
4. 入职日期：
5. 员工工号：
6. 员工类别（全职/兼职）：
7. 工作地点：
紧急联系人信息：
1. 姓名：
2. 与申请人关系：
3. 联系电话：
保险受益人信息：
1. 受益人姓名：
2. 与申请人关系：
3. 联系电话：
事故经过：
请您详细描述发生意外伤害的时间、地点、原因和经过。

请提供尽可能多的细节，以便我们更好地了解事故情况。

医疗信息：
1. 是否就医：
2. 就医医院名称：
3. 就医日期：
4. 诊断结果：
5. 医疗费用总额：
申请人声明：
本人郑重声明所提供的信息真实、准确，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：____________________
日期：____________________
请将填写完整的申请表提交至人力资源部门，我们将尽快处理您的申请并为您
提供相应的保险服务。

如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。

人力资源部门联系方式：
电话：____________________
电子邮箱：____________________
感谢您的合作！
此致，
人力资源部门。