菏泽市居民医疗保险参保人员意外伤害认定表
基本医疗保险意外伤住院审批表
姓 名Leabharlann 性别年龄联系电话身份证号码
险 种
□城镇职工医疗保险
□√城乡居民医疗保险
工作单位或住 址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
受伤经过
就诊方式
□√自送 □“120”急救 □“110”出警 □其它（出租车）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤（中毒）时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等，可附单页材料：
参保地医保经办机构审批
申报人上述受伤经过与患者入院时所述是否相符 年 月 日
年 月 日
年 月 日
参保人或代办人承诺
我承诺以上受伤经过详尽、属实、若为虚假陈述、或者提供虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律责任。
签字：
时间： 年 月 日
代办人：与患者关系：联系电话：
医院主治医师核实意见
参保患者参保辖区医院医保办审批（初审）
(新版)意外伤害审批表(1)
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。
外伤医保待遇备案表
三、本次意外伤害非工伤事故。
承诺人：（与参保人关系：）
年月日
医保经办机构（第三方机构）核实意见：□经核实，不存在第三方责任，可直接结算
□经核实，存在第三方责任，不予直接结算
□暂时无法完成核实，不予直接结
经办人：
（经办机构业务章）
年月日
注：1、本备案表一式三份，由参保人员、定点医疗机构和医保经办机构各执一份。
2、为保障参保人员医疗权益和维护医保基金安全，请如实填写。
3、不予直接结算的意外伤害医疗费用，如符合医保支付政策，按参保地零星报销相关规定办理。
**省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表
姓名
身份证号
参保类型
□职工医保□居民医保
联系电话
参保单位
就诊定点ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗机构
意外伤害情况（由参保人或家属如实详细填写情况过程，可另附页）
说明人：（与参保人关系为：）
年月日
承诺
一、□1、本次意外伤害本人承担全部责任，无第三方责任。
□2、本次意外伤害存在第三方责任。
新版《意外伤害认定申请表》
新版《意外伤害认定申请表》
1. 引言
该文档旨在介绍新版《意外伤害认定申请表》的相关内容和使用方法。
此表格用于申请人在遭受意外伤害后向有关机构提出认定申请，以便获得相应的赔偿和保障。
2. 表格内容
新版《意外伤害认定申请表》主要包含以下几个部分：
2.1 个人信息
申请人需要提供个人基本信息，包括但不限于姓名、性别、身份证号码、联系方式等。
2.2 事故描述
在这一部分，申请人需要详细描述发生的意外事故情况，如时间、地点、事故经过等。
准确清晰的描述有助于机构进行认定和处理。
2.3 伤害情况
申请人需要在表格中列出与意外事故相关的伤害情况，包括身体部位、程度、是否需要治疗等信息。
2.4 证据材料
在这一部分，申请人需要提供与意外事故相关的证据材料，如医疗记录、医生诊断证明、报警记录等。
提供充分的证据有助于加快认定过程。
2.5 签名和日期
申请人需要在表格末尾签名，并填写申请日期。
3. 使用方法
申请人在填写新版《意外伤害认定申请表》时，应注意以下几点：
- 仔细阅读表格内容，确保填写准确和完整；
- 使用清晰的字迹填写，避免涂改；
- 提供真实有效的个人信息和证据材料；
- 如果有任何疑问，可以向相关机构咨询或寻求法律援助。
4. 结论
新版《意外伤害认定申请表》是一份重要的申请文书，用于申请人在遭受意外伤害后寻求相应的赔偿和保障。
申请人在填写表格时应注意提供准确完整的信息和证据。
有关机构将根据该表格内容进行认定和处理，以确保申请人的合法权益得到保障。
基本医疗保险意外伤害审核表
姓名
单位
联系电话
与伤者关系
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断:医师签字：
年月日
参保单位证明意见（章）：
签字：
年月日
定点医疗机构医保办
审核意见（章）:
签字：
年月日
社会保险事务管理中心
审计稽核意见（章）:
签字：
年月日
注：1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，入院3日内填写。
2、办理审核时务必携带急诊病历几相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。
郯城县基本医疗保险意外伤害审核表
参保单位:医保卡（社保卡）个人编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
家庭地址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
治疗医院
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过：（必须写明受伤的时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人，并注明是否报警和申请工伤等）
书写ห้องสมุดไป่ตู้签字：
与伤者关系：
年月日
目击证人
基本医疗保险意外伤害病人情况备案表农村人员
签名（盖章）年月日
备注：此表一式一份，由相关人员核实情况后签署意见并加盖公章，作为医疗费报销申报资料与其他申报材料一并上报县社会保险服务中心。
xx县基本医疗保险意外伤害病人情况备案表
（供农村居民）
姓名
性别
年龄
联系电话
单位
住址
பைடு நூலகம்身份证号码
医疗卡号
住院时间
就诊医院
意外伤害原因及受伤经过（外伤的时间、地点、致伤原因，当时在做什么，就医经过，是否存在第三方责任或赔付，是否参加商业保险）：
当事人：证明人：证明人联系方式：
村劳动保障服务室调查意见：
签名（盖章）年月日
意外伤害病人事故责任审批表
XX县新型农村合作医疗
意外伤害病人事故责任审批表患者姓名性别年龄联系电话
患者家庭住址就诊医院
医疗证号(农合人员填写)
出事地点
住院号(农合人员填写)
意外
伤害
主要
经过
（此栏由
病人或家
属填写）
填报人（签字）：年月日
审核
意见
农合初审员(签字) 年月日
单位负责人（签字）年月日
备注
注：①所有外伤病人必须如实填报此表，弄虚作假者除追回所报资金外、将终止该年度该户的一切农合待遇并在全县通报批评。
②各定点医疗机构申报外伤病人补偿时必须报送此表。
③县农医办稽查人员凭此表到当事人居地抽查核实。
④本表从2007年4月1日起执行。
意外伤害调查认定审批表
xx学院临床医学院/附属医院
医疗保险医疗费用自付知情同意书
XX学院附属医院
医疗保险医疗费用自负
知情同意书
患者性别年龄身份证号码
科室床号住院日期
临床诊断：
根据您的病情，您需进行（使用）下列诊疗（药品、一次性材料、检查、治疗），按江西省及XX市医疗保险的有关政策规定，该诊疗属超出医疗保险费用支付范围的医疗服务，所发生的费用患者本人应□全部承担□承担医疗保险规定的比例部分。
名称：
1、（患者或家属签字）
2、（患者或家属签字）
3、（患者或家属签字）
4、（患者或家属签字）
5、（患者或家属签字）
6、（患者或家属签字）备注：
1、医疗保险包含（医社保、城镇居民、新农合）
2、此《知情同意书》一式两份，第一联收于病历中（白），第二
联医疗经办机构审核（兰）
医师签字：
年月日
XX市医疗保险特殊慢性病鉴定表
注：申请人将本人相关病历资料与本表一并宋医保经办机构鉴定
XX市医疗社会保险病人转院转诊申报审批表。
医保住院登记表(意外伤害)
（章） 年 月 日
（章） 年 月 日
（章） 年 月 日
注：1、本表一式两份，医保中心医院医保部门各一份； 2、此表市医院按政策使用医保基金结算医疗费用的凭据； 3、此表登记备案时，应附医院诊断证明一份。慢性病住院前办理完毕，急诊抢救 三日内办理完毕； 4、不按规定办理住院登记、备案所发生的医药费不予支付。
邢 台 市 医 疗 保 险
参保人员住院登记表
姓名 工作单位 医院名称 性别 出生日期 医疗保险证号 科室 科别 床号 年 月 贴照片
盖医院医保部门章
临床诊断
主治医师 意见 亲属签名 医院年 所在单位意见：
住院时间 病历编号 联系电话
年
月
日
医保中心意见：
意外伤害公示表
盖章
县
合管
中心ห้องสมุดไป่ตู้
意见
盖章
注：1、一式三份：定点医疗机构一份，公示一份，县合管中心备案一份。
2、县合管中心设立举报投诉电话：0558-8669971 8669972医院设有科室：内科、外科、妇科、儿科、五官科、美容科、中医科、骨科、急诊科、中医康复理疗科
新型农村合作医疗意外伤害公示
公示时间：年月日至年月日
患者姓名
就诊证号
性别
年龄
家庭住址
联系方式
伤
情
自
诉
我保证以上情况属实，若不属实，愿意承担由此带来的一切后果。
患者（家属）签名（手印）：
意外伤害
发生地
村（居）民
委员会
意见
盖章
伤情说明（经治医生填写）
时间
就诊证号
科别
床号
伤
情
简
介
经治医生签名：
定点
医疗
机构
菏泽市居民医疗保险参保人员意外伤害认定表
姓名
性别
年龄
职 业
身份证号码
参保类型
就医医院
参保地址
外伤诊断
（类型）
就医医院电话
外伤情况
包括发生时间、地点、原因、病情（外科所见）等
发生时间：发生地点：就医方式：120接诊□自己就医□
受伤原因：
病情：
首诊医师：年月日
本人（家属）承诺：
叙述病情，真实可靠，若有隐瞒、造假等现象，本
首诊医师、科室主任承诺：
本人及我科室填写的病情真实可靠，若有隐瞒、造假等现象，愿承担法律责任。
首诊医生签名：
科主任签名：年月日
定点医院意见：
经医院调查，患者病情真实可靠，同意给予报销。
医院居民医保科负责人：（章）年月日
调查意见：
调查人签字
年月日
基本医疗保险参保人意外伤害认定表
海南省基本医疗保险参保人意外伤害认定表
填表日期：年月日
备注：
1.此表一式两份，一份就诊医疗机构留底备查，一份参保人保存。
2.医保支付参保人员发生的不属于第三方责任部分的伤害，且不属于国家和我省相关法律法规政策规定的不予支付范围。
以上责任认定应主要参考公安、交警、司法等部门的认定或鉴定结果。
3.认定符合医保支付规定的，由定点医疗机构医保部门出具意见；认定结果存在异议的，由患者或其家属向参保所在地医疗保险服务中心提供相关材料进行再次认定。
基本医疗保险意外伤害审核表
参保单位:医保卡（社保卡）个人编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
家庭地址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
治疗医院
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过：（必须写明受伤的时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人，并注明是否报警和申请工伤等）
书写人签字：
与伤者关系：
年月日
目击证人
情况
姓名
单位
联系电话
与伤者关系
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断:医师签字：
年月日
参保单位证明意见（章）：
签字：
年月日
定点医疗机构医保办
审核意见（章）:
签字：
年月日
社会保险事务管理中心
审计稽核意见（章）:
签字：
年月日
注：1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，入院3日内填写。
明）。
医保意外伤害调查表
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表患者姓名性别年龄
住院医院、科室医保证
号
联系电
话
身份证号工作单位（住址）
受伤经过简述（包括具体、地点、原因、责任详情可另附页）
时间：地点：责任人：□无 □有（自己、他人）
原因：□摔伤 □非机动车伤害 □机动车伤害 □其他伤害＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患者（或家属）签名：年月日
接诊医院医保办意见：
负责人：年月
工作单位（或社区）意见（是否工伤、车祸）：
负责人：月日
社保局医疗待遇科室意见：
经办人：分管领导：年月
社保局调查科室意见：
调查人：负责人：分管领导：年月处理结果：
经办人：分管领导：年月日
备注：
备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。
2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。
3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书
本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。
如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。
承诺人（签名）：
年月日。
意外伤害性质认定申请表
青龙满族自治县新型农村合作医疗
意外伤害性质审核鉴定申请表（2011年度）
患者姓名性别出生年月户主姓名
详细地址青龙满族自治县乡（镇）村组联系电话
就治医院住院号
疾病诊断住院时间年月日时
合作医疗证
号码
身份证号
申请理由（伤害时间、地点、原因及经过、部位）时间：
地点：
原因及经过：
部位：
申请人签字: 年月日
所住医院审核意见符合意外伤害补偿理由：
主管医师签字：主管领导签字：
医院盖章：年月日
村委会鉴定意见情况是否属实：
签字：
村委会盖章：年月日
县新农合管
理中心审核
意见新农合管理中心盖章：年月日
说明：
1、参合农民因意外伤害住院，需在住院期间，未报销之前与主管医生联系，办理性质认定手续，逾期不予办理。
符合报销条件的方可办理报销。
2、申请理由应由患者或家属填写，应注明外伤发生的时间，地点、原因及过程。
3、鉴定人员应实事求是，认真核实，不可弄虚作假。
不符合报销的应通知患者及家属。
若发现核实有误，县新农合管理中心将按规定追究有关责任人责任。
符合规定条件的意外伤害患者必须在中心卫生院（龙王庙、木头凳、双山子、土门子、隔河头、肖营子、八道河、凉水河）、县医院、中医院及市级以上定点医院住院，方可报销，其它定点医疗机构不予报销。
4、本表和补偿资料一同存档。
基本医疗保险意外伤害审核表
姓名
单位
联系电话
与伤者关系
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断:医师签字：
年月日
参保单位证明意见（章）：
签字：
年月日
定点医疗机构医保办
审核意见（章）:
签字：
年月日
社会保险事务管理中心
审计稽核意见（章）:
签字：
年月日
注：1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，入院3日内填写。
2、办理审核时务必携带急诊病历几相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。
郯城县基本医疗保险意外伤害审核表
参保单位:医保卡（社保卡）个人编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
家庭地址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
治疗医院
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过：（必须写明受伤的时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人，并注明是否报警和申请工伤等）
书写人签字：
与伤者关系：
年月日
目击证人
参保人员外伤备案登记表范文
参保人员外伤备案登记表范文# 参保人员外伤备案登记表。
一、参保人基本信息。
1. 姓名：[全名]这就是咱参保的主人公啦，名字可得写准确咯，可别像那种同名同姓搞混的乌龙剧一样。
2. 性别：[男/女]这可不能含糊，男女有别嘛，在医疗信息上也很重要呢。
3. 年龄：[X]岁。
岁数也得如实写，不同年龄受伤后的恢复啥的可能都有点差别。
4. 身份证号：[18位号码]这个可是超级重要的身份证明，就像每个人在数字世界里的专属密码。
5. 联系电话：[手机号码]这就是方便医院或者医保部门能随时找到参保人的“小热线”啦。
二、参保信息。
1. 医保类型：[职工医保/居民医保等]医保类型不一样，报销的规则啥的可能就有不同的“游戏规则”哦。
2. 参保地区：[具体地区]每个地区的医保政策就像各地的特色美食一样，都有点自己的小特色。
三、外伤情况描述。
1. 受伤时间：[年/月/日/时精确到小时最好]啥时候受的伤得搞清楚，就像破案一样，时间是很关键的线索。
我那天正[具体在做什么]呢，突然就“哎呀”一声，就这么受伤了，大概就是这个时间。
2. 受伤地点：[详细地址]是在家摔了一跤呢，还是在外面“闯荡江湖”的时候受伤的，地址得详细点。
比如说在[具体街道名称]上，旁边还有个[标志性建筑]呢。
3. 受伤原因：简单描述：[具体情况，如不慎摔倒、被外物撞击等]我当时啊，就是[详细描述怎么发生的，比如走路看手机没注意脚下有个坑就摔了]，真是个惨痛的教训。
是否涉及第三方责任：[是/否]如果是被别人撞了或者啥的，这就是有第三方责任了。
要是没有，就像我自己不小心摔的，那就是单纯的倒霉啦。
要是有第三方责任，还得把对方的情况简单说一下，像[对方姓名（如果知道）、大概情况等]。
四、首诊医院信息。
1. 医院名称：[全名]就是受伤后第一时间去的医院，就像遇难后的第一个“避风港”。
2. 科室：[具体科室名称]我一到医院就被送到了[科室名称]，那里的医生护士就开始忙乎起来啦。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名
性别
年龄
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ职业
身份证号码
参保类型
就医医院
参保地址
外伤诊断
类型
外伤情况
包括发生时间,
地点、原因、病情外科所见等
首诊医师： 年 月 日
本人家属承诺：
叙述病情,真实可靠,若有隐瞒,造假等现象,本人愿意承担法律责任.
本人家属签字手印：
联系电话：年 月 日
证明情况：
证明人手印： 年 月 日
首诊医师、科室主任承诺：
本人及我科室填写的病情真实可靠,若有隐瞒,造假等现象,愿承担法律责任.
首诊医生签名：
科主任签名：年 月 日
村委会或单位意见：
村委会或单位章 年 月 日
定点医疗机构意见：
经调查,患者病情真实可靠,同意给予报销.
城乡居民医保科负责人： 经办人： 章 年 月 日
城乡居民基本医疗保险处调查情况：
调查人： 年 月 日