小儿气管异物麻醉

• 病例2： 患儿男性,10月,体重10 kg,因“误吸花生米1天” 入院 ,体温39.4℃,降至37.2℃时入手术室 ,呼吸尚 平稳,SaO297%,心率135bpm,左肺呼吸低音 • 麻 醉 ： ketamine20mg norcuron 0.6mg ,propofol 20mg ,
• 下支气管镜顺利,见左支气管开口处异物,几乎完 全堵塞管腔,粘膜肿胀,多次试取未果
• [1]Ashok Kumar Gupta,Tracheal Foreign Body:An Unusual History And Presentation,The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology TM ISSN: 1528-8374.
硬支气管镜取异物 麻醉处理常规
术前评估
（气道梗阻可能性、异物特性、肺部炎症、肺不张范围） ↓ CPR药品器械、吸引器、各型气管导管、插管器械、导芯、环甲膜穿刺及喷射通气装臵 ↓ 连接标准监测（ECG、 SaO2、 BP) ↓ 面罩给氧，氧流量＞8L/min，8%浓度七氟醚吸入诱导 ↓ 意识消失后，3～5%浓度七氟醚吸入，保留自主呼吸，穿刺静脉补液，注射阿托品 ↓ 1%利多卡因4mg/kg咽喉部、声门和气管内表面喷洒 ↓ 根据病情、ENT医生和麻醉医生经验选择麻醉和通气方案 ↓ ↓ ≤1岁，怀疑气胸，吸入麻醉、自主呼吸 ≥1岁，明显一侧肺不通气，异物部位深， 静脉麻醉、控制通气 操作困难静脉麻醉，喷射通气或联合通气 ↓ 退镜时加深麻醉，气管插管（喉罩），彻底苏醒、清理气道后拔管
骤停。
病例
• 病例1： 患儿 , 男性 ,6 岁 , 体重 18 kg 。因“误吸螺丝 钉一周”入院。 入 室 时 呼 吸 平 稳 , 吸 空 气 下 S p O 2 9 8%, 心 率 113bpm,听诊右肺呼吸音粗,左肺呼吸音低
• 麻醉诱导： • Ketamine 30mg，7%七氟烷吸入，氧流量 7L/min, propofol 40mg,norcuron1.0mg • 经支气管镜侧管控制呼吸,术中见异物位于左 支气管开口处，顺利取出一枚螺丝钉
手术时机
• 对于并发感染,有高热、脱水、酸中毒、心衰, 且无阻塞性呼吸困难者,应先治疗感染,待改善 全身情况后,再行手术
• 如已积极抗炎而感染不易控制,则应在积极处 理的同时尽早手术,以利于控制炎症
禁忌症
严重的心脏病、高血压。 主动脉动脉瘤。 近期严重的咯血。 喉结核、活动性肺结核。 上呼吸道急性炎症（处理后可以）。
• 术者夹住异物退镜时患儿SpO2下降至50%,面 罩通气阻力大,立即插入3.5#气管导管 • 但气道压力极高,胸廓不抬,SpO2降至35%,心 率70bpm,行胸外按压,导管通畅,见CO2波形 • SpO2 缓慢升至 85%, 心率 150bpm,EtCO245mmHg 左右,气道压40mmH2O
通气方式：自主通气
• 优点：避免控制通气时将异物推向远端,造成 活瓣性阻塞,增加取出的困难;手术期间保持不 间断的通气,取出异物后即刻可进行气道评估。
• 缺点：麻醉深度较难掌握,过浅易致气道反应 性痉挛,过深易致呼吸循环抑制。
通气方式：控制通气
• 优点：肌松有利于异物取出，麻醉深度易控制， 可吹张异物嵌顿部位以下的肺不张。 • 缺点：除活瓣性阻塞，镜子插入过深造成患肺 单侧通气,是术中低氧饱和的原因之一
要点
• 麻醉医生和术者的合作很重要。术者操作时将 气管镜伸入一侧肺或叶支气管,阻塞健肺加重 缺氧,可及时退镜至主气管充分给氧后再继续 操作。 • 另外，在异物取出的关键时刻，只要氧合足够， 可以暂时不通气。
要点
• 夹住异物后,术者常把气管镜和异物钳一同退
出,此时应保持上气道和声门足够松弛,避免异 物中途掉落,较大异物脱落在喉或正气管,会引 起气道严重梗阻,须紧急处理。 • 维持合适的麻醉深度。麻醉过浅使操作难度增 大,声门张力高,易引起喉痉挛,甚至呼吸心搏
பைடு நூலகம்
•
[2]黄磊,多排螺旋CT后处理技术对小儿不典型气管异物的诊断价值，浙江医学2007年第 29卷第5期，496-498.
CT检查
尤其三维成像，对某些诊断困难的病例可有助于确定异物有无及其部 位
小儿外科
CT显示气管异物，手术证实为花生
仿真支气管镜检查（无异物患儿）
仿真支气管镜检查 （ 无异物患儿）
常见意外和并发症
• 并发症与异物大小、位臵、类别和异物存留时 间有关，也与死亡率相关 • 早期诊断仍是处臵轻松与成功的关键[1，2]
•
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1. Saleem MM. The clinical spectrum of foreign body aspiration in children. Int Pediatr 2004; 19:42-7.
放直达喉镜
放硬支气管镜
手术中
气道异物麻醉
理想麻醉
• 患儿安静,呼吸通畅,下颌松弛,麻醉作用强,诱 导和苏醒快，最大限度抑制臵镜和取镜时的不 良反射。
• 保障氧气供给、维持正常通气，是患儿安全和 手术成功的关键。
表面麻醉，患儿清醒
• 优点：保留了自主呼吸，吞咽、咳嗽反射好， 无全麻药的呼吸抑制 • 缺点：清醒下强迫操作,患儿痛苦,心理创伤大， 应激反应强，对术者技术要求很高
禁忌症
颈椎疾病及张口困难。 凝血功能障碍、有出血倾向者。 过于衰弱的病人。 发热超过38.5℃以上，需降温处理使体温降至 38℃以下
在紧急情况下，除颈椎疾病以外，其他无肯定的禁忌证 ，只要术前作好充分的准备，术中作好抢救措施，小 心谨慎地操作，基本上能避免并发症的发生。
常见意外和并发症
• 呼吸道阻塞：常因异物过大，钳取通过声门 时脱落或破碎，阻塞支气管，出现窒息及低 氧血症 • 反复下镜操作或异物损伤致声门水肿 • 纵膈气肿、气胸及支气管损伤
• 床旁胸片:左侧气胸,左肺压缩30％,纵隔右移; 全腹皮下积气,即行胸腔引流,暂停手术 • 一周后再行异物取出术
• 麻醉诱导: 8% 七 氟 醚 吸 入 , 氧 流 量 8L/min, 静 注 ketamine20mg,Propofol20mg, norcuron0.5mg • 臵镜顺利，术中经支气管镜侧管控制通气， 一次即完整取出花生仁。
2. Oliveira CF, Almeida JFL, Troster EJ, Vaz FA. Complications of tracheobronchial foreign body aspiration in children: report of 5 cases and review of the literature. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2002; 57:108-11.
呼吸道异物取出术的麻醉
范文杰
气管支气管异物
气管支气管异物是危急重症 • 主要发生于儿童，尤其是幼儿,常发生于1-3岁 小儿。 • 因异物窒息死亡占儿童意外死亡很大比例， • 美国每年因异物窒息死亡儿童近500人。
原因
• 该年龄段小儿大脑发育不健全，吞咽与呼吸间 调节不完善，且常因好奇将小的东西放在口中， 当其在哭、笑、喊叫而深吸气时极易将异物吸 入呼吸道[1] 。 • 在呕吐、麻醉、中毒或患神经系统疾病、咽喉 反射受抑制时，也可造成这种意外。
诊断
• 呼吸道异物X线检查的阳性率与异物的种类有 关 • 随着多层螺旋CT(MSCT)和螺旋CT支气管三维重 建技术的应用[1], 检测时可获得高分辨率的横 断面和支气管树解剖图像,能直观而准确定位 异物[2]
• [1] Ikeda M, Use of digital subtraction fluoroscopy to diagnose radiolucent aspirated foreign bodies in infants and children, Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001 Dec 1;61(3):233-42
通气方式：喷射通气
• 优点：独立通气不依赖于支气管镜,可使健侧 肺持续通气,为不熟练的医生提供从容的操作 时间
• 缺点：婴幼儿气道狭窄，导管占据空间使操作 不便，吹飘总气道的异物钳取困难，易碎异物 可被吹入下气道嵌顿，还可能造成气压伤
气管插管控制呼吸
优点：麻醉方案不受限制，深度易调控，术 中可持续肺通气，支气管镜类型不受限制 缺点：干扰术野，异物出声门时受到妨碍 适应症：年龄较大的儿童，气管腔能同时容 纳气管导管和硬支气管镜。
诊断
• 异物通常位于右支气管,症状包括咳嗽、喘鸣、 呼吸困难、窒息,听诊患侧呼吸音降低,甚至消 失。
• 在异物吸入史、肺部体检、X线检查等依据中, 异物吸入史最为重要。如病史明确,即使无肺 部体征及X线改变也应及时行支气管镜检查[1] 。
•
Yadav S P S 调查资料：1981年7月到2001年7月20年间印度Rohtak医学 科学研究所耳鼻喉科132例入院患儿
全麻加表麻 保留自主呼吸
• 优点：消除患儿恐惧挣扎,降低迷走兴奋性,术 中持续肺通气，轻度肌松 • 缺点：呼吸抑制,分泌物多,易呛咳、支气管痉 挛致低氧血症；麻醉深度难控制，吸入麻醉药 污染环境和术者 • 适应症:异物时间不长，炎症不重，部位易接 近，术者操作熟练的
全麻加肌松 无自主呼吸
• 优点：肌肉松弛,达到最佳手术条件,方便操作， 麻醉深度和通气量易控,无呛咳，很少气道痉 挛 • 缺点:下镜时间欠从容,单肺通气久SpO2下降(异 物深,时间长,反复炎症,肉芽阻塞,患肺通气不 良) • 适用于大多数异物取出术。术者操作较熟练、 患肺炎症不严重、使用Storz硬支气管镜的最 佳
手术操作
手术器械
手术器械
手术器械包
支气管镜
年龄 ＜3个月 4~6个月 7个月~2岁 3~5岁 ~3.0 3.0~3.5 3.5~4.0 4.0~4.5 支 气 管 镜
内径(mm)
长度(mm)
20~25 25 25 25
6~12岁
13~17岁 成人
5.0
5.0~7.0 7.0~9.0
30
30 30~40
异物的种类
• • • • 植物类：花生、瓜子、豆类等，约占80% 动物类：如鱼刺、骨片等 金属类：如大头针、圆钉、小钢球等 化学类制品：如塑料笔帽、义齿等
手术时机
• 小儿呼吸道异物一经确诊或高度怀疑,应尽早 手术,以明确诊断,防止发生并发症 • 喉、大气管的异物比小支气管的异物病情更严 重，死亡率高，常需紧急手术
谢谢