小儿气管异物取出术的麻醉处理ppt课件

背景
小儿气管异物是临床常见的急 诊手术，病情变化快，危险性 大。由于异物对气道的阻塞、 黏膜刺激、呛咳、水肿、呼吸 困难、恐惧等使患儿有不同程 度的缺氧和二氧化碳蓄积，而 小儿的呼吸，循环代偿能力较 差，对缺氧的耐受性差，手术 麻醉的风险相对较大。
吸入的异物可能嵌顿在肺的各级支气管， 造成阻塞部位以下的肺叶或肺段不张或炎 症。
病例分享
患者术前常规肌注阿托品0.02mg/kg，常规 面罩吸氧同时坚持各项生命体征，待患儿 血氧饱和度监测升高后，静注1-2mg/kg，地 米2-5mg。患儿入睡后，肩部垫高头后仰， 再静注γ-羟基丁酸钠80-100mg/kg，吸氧后 待呼吸均匀血氧稳定后，再静注氯胺酮 2mg/kg，开始置入气管镜，而后经气管镜 侧孔接高频喷射呼吸机，驱动压0.401.:62k。g/cm2，频率60-80次/min，吸呼比1:1.5-
结果
麻醉后喉部对气管镜刺激反应降低，置入气管 镜基本顺利，并能维持患儿自主呼吸，术中及 术后无喉痉挛；
11例手术时间较长（大于1小时），气管镜退 出后呼吸困难者，气管插管辅助通气，激素治 疗，送入SICU监护治疗后好转；
其余患儿20-40分钟内苏醒安返病房； 本组术中无死亡，术后亦无其他麻醉并发症。
讨论
本方法为多种药物小剂量联合应用， 各药物之间有麻醉的协同作用，也未 引起严重的呼吸抑制；
患儿因异物刺激、紧张及氯胺酮的交 感神经兴奋所引起的心率增快，与利 多卡因的延长室内传导速度和芬太尼 的拟迷走N作用相抵消。
氯胺酮可减轻诱导期的丙泊酚心血管 抑制作用，丙泊酚可有效控制氯胺酮 维持期的心血管兴奋和苏醒期的精神 症状［4］，并减少苏醒期的呕吐发生 率。氯胺酮与丙泊酚并用，能起到稳 定血流动力学的作用［5］；
目前一般疆内多数地县级市麻醉科都无 高频喷射通气麻醉机。在此条件下，术 中保留患儿自主呼吸，对于时间较长的 此类手术至关重要。本方法不失为一有 效的解决办法。但用药复杂，各药物之 间的相互作用还有待探讨。
参考文献
[1].邵兰，郭锡恩：丙泊酚、羟丁酸钠在气管异物麻醉中 的比较.蚌埠医学院学报 2002，27：59～60.
硬支气管镜至今仍作为钳取气道异物的首选方法。
麻醉方案关键
共享气道的处理，要做到 控制气道、减少气道反射、 防止误吸、镇静遗忘、交 感反射小、手术视野清晰 且无气道阻塞。
具体采用的麻醉方式主要 取决于麻醉医师的临床经 验及患儿气道梗阻情况。
既往麻醉方法
所谓的“按麻”!
静脉麻醉
1.咪唑安定，氯胺酮、r-羟丁酸钠为主的静脉麻醉 。 2.异丙酚和芬太尼为主的静脉麻醉。
平衡麻醉在复杂小儿气管异物取出 术中的应用
一般资料
纳入患儿56例，男32例，女24例； 年龄：6月～10岁； 异物存留时间：数小时～14天； 患儿不同程度伴肺炎、肺不张等并发症； 入室前呼吸困难、发绀的危重病例18例； 手术时间约30-80分钟。
麻醉方法
入室常规肌注东莨菪碱0.01mg/kg，若患 儿哭闹不合作可肌注氯胺酮4-8mg/kg或 面罩吸入6-8%七氟烷，开放静脉通道
若置入气管镜操作中有憋气、体动时追加 氯胺酮1mg/kg；如异物过深，气管镜操作 时间缩短，时刻保持血氧平稳；及时吸引 气道分泌物，成功取出异物后，可送ICU继 续监护治疗。
异丙酚和芬太尼
异丙酚能有效地抑制咽喉反射，声带外展 固定、呛咳发生率低，咽喉、气管反射很 快恢复。但其循环抑制重，尤其是呼吸抑 制的程度更为严重，增加了麻醉中呼吸管 理的难度及危险。芬太尼可明显减少异丙 酚用量，但婴幼儿使用芬太尼本身也有呼 吸抑制发生的可能。
吸入麻醉
吸入麻醉是一种比较传统的麻醉方法，麻 醉诱导迅速平稳、诱导时间短，适当的麻 醉深度可使下颌松弛，咽喉反射易消失[3]。 但是，由于此属于开放麻醉，麻醉医师和 手术医师会同时吸入大量麻醉剂，对于手 术时间较长的麻醉，后果不容乐观。
病例分享
术前30min肌注阿托品0.02mg/kg。咽喉镜暴 露声门以2%盐酸利多卡因注射液进行充分 的表面麻醉，患儿取头后仰位，紧扣面罩 吸入氧及七氟醚混合气体（氧流量6-8L/min， 七氟醚浓度8%）进行麻醉诱导，吸至下颌 及四肢肌肉松弛后，用橡皮软管连接支气 管镜侧孔与麻醉剂呼吸回路持续吸入七氟 醚浓度（氧流量1-2L/min，七氟醚浓度 1%），麻醉过程中监测各项生命体征。术 毕面罩吸氧，地米3-5mg静注，如必要可送 ICU继续监护治疗。
小剂量氯胺酮、芬太尼可明显减少丙 泊酚的用量；
利多卡因可预防丙泊酚的注射痛。
研究观察显示小儿静脉注射丙泊酚 2mg/kg，氯胺酮1.5~2mg/kg，芬太尼 3~5ug/kg，即有可能出现呼吸抑制,其 中芬太尼的呼吸抑制时间较长。
本组各药物的绝对剂量都较少（为以 上剂量的1/2至1/3），未引起严重的呼 吸抑制，术后无明显的苏醒延迟。
吸入麻醉
七氟醚等
咪唑安定 氯胺酮 γ-羟基丁酸钠
缺点: 具有起效慢、苏醒延迟、咽喉反射恢复迟 等缺点[1]。而且氯胺酮、γ-羟基丁酸钠麻醉 不能消除气道保护性反射，气道分泌物较 多，对异物取出难度大、手术时间长，特 别是并发呼吸道炎症的患儿，氯胺酮麻醉 后出现支气管痉挛的病例不在少数[2]。
术中硬支气管镜侧管高 流量给氧；
密切观察患儿呼吸运动 及幅度，维持血氧饱和 度90%以上，并保证手 术操作顺利进行；
术中视患儿情况，手术 操作每间隔15分钟应给 予面罩吸氧3分钟。
丙泊酚泵注2-4mg/kg/h；
手术操作中如有呛咳、体动等 可交替追加氯胺酮1mg/kg，芬 太尼1ug/kg；
面罩吸氧 监测血压、心率、 呼吸及血氧饱和度 开放外周静脉并给予地塞 米松0.5mg/kg
静脉通道给予：
＋ 利多卡因0.5mg/kg
咪达唑仑0.1mg/kg 氯胺酮ห้องสมุดไป่ตู้.5-1mg/kg 丙泊酚缓慢1mg/kg 芬太尼1.5ug/kg
↓
喉镜于声门上下2%盐 酸利多卡因注射液充 分表面麻醉
继续面罩吸氧3-5分钟待呼吸平稳后开始手术