临床思维与人际沟通04

（四）应用最佳证据指导临床决策
• 临床决策还常常受社会经济、卫生政 策、患者意愿、文化背景和可利用资 源的制约。 • 临床医师必须提高整合各方面信息的 能力，让患者理解权衡诊疗利弊的重 要性，通过沟通与解释帮助其做出最 佳决策。
（五）临床实践
• 总结经验，提高医疗质量和临床学 术水平 • 随访患者，了解实践的效果 • 临床医师结合查找证据前自己或科 室在实际工作中常用的处理方法及 其效果，对比分析，后效评价
临床思维与人际沟通
第四讲
授课老师：邵莉
上海交通大学医学院
第三节 循证医学与临床思维
循证医学
• 循证医学（Evidence Based Medicine， EBM）就是遵循证据的医学，是以最新、 最佳的科研结果为依据的临床科研方法学， 是一种指导临床实践的方法学； • 循证医学是一种重证据的科学思维方法， 有别于已运用了数千年的以经验为主的临 床思维方法。
二、循证医学的范畴
（三）疾病诊断 如何选择各类 检测和解释检测结果。 • 临床医师在诊断疾病时，应根 据诊断研究所提供的证据来指 导临床快速诊断，并在面对众 多检查手段时，做出合理选择。
二、循证医学的范畴
• 例如在诊断孤立性肺部结节时，有X 线胸片、CT、正电子发射计算机断层 扫描（PET）、纤维支气管镜、肺活 检、痰细胞学、经胸针吸活检等众多 检查方法，究竟应如何正确选择，才 能尽快确定诊断并为患者节省费用? • 对每个具体患者来说，选择程序可能 不一样，但都必须循证。
思考题
①简述临床思维的要素及诊断疾病 纲要。 ②临床思维方法及思维中应注意的 问题有哪些？ ③诊断思维的基本原则及医疗诊断 内容包括哪些？
（三）严格评价文献
• 应用EBM质量评价标准，从证据的真实性、 可靠性、临床价值及其适用性作出具体评 价 • 真实性包括内部真实性（严格的研究设计、 针对不同的临床问题采用正确的研究方法） 和外部真实性（推广性，即研究结果应用 于具体患者、临床实践、社区是否可行）
（三）严格评价文献
• 评价真实性必须询问三个基本问题： ①研究结果的真实性如何? ②结果是什么?（临床意义和统计学意 义） ③结果有助于医师处理患者吗? • 医师可以自己进行文献质量评价（需 接受临床流行病学证据评价原则的训 练）或借助他人已评价过的证据资源。
2、如何选择信息资源
• 循证临床实践不是做研究（如系统评 价），不需要全面系统地查找所有文 献，事实上临床医师也没有时间和精 力那样做。 • 循证医学对证据进行了分级，有证据 时查证用证，无证据时设计临床研究 创证用证。
2、如何选择信息资源
• 循证临床实践时从高级别证据开始查找，在无高 级别证据时逐级降低证据级别，直到解决临床问 题，做到当前最佳。故在查找证据时首选二次文 献数据库（即已整理加工优选过） • 如：国际指南协作网（www.g-i-n.net）、ACP Journal Club（www.acponline.net）、 Clinical Evidence （www.clinicalevidence.com）、Best Evidence（www.bestbets.org）、Up to Date （www.uptodate.com）等。 • 不能解决临床问题再查找原始文献数据库:PubMed 等
一、循证医学改变医师的思维模式
(二)医师不再因“不知道”而尴尬，而 是意识到知识不足是继续学习的动力。 循证医学教会人们基于问题的学习， 引导人们不断探索和终身学习，最终 成为不断求新、虚心好学、贴近患者 的优秀医师。
一、循证医学改变医师的思维模式 (三)患者与医师是地位平等 的伙伴关系，医师的责任是 尽可能提供全面的证据，充 分与患者交流，协助患者而 不是替患者做出决定。
（二）检索有关医学文献
3．选择恰当的检索词 最好列出 一组与临床问题有关的词，在检索 原始文献数据库时还应包括相应的 主题词（如PubMed的主题词 MeSH,Embase的EMtree）。
（二）检索有关医学文献
4．针对所选数据库的特点制定相 应检索策略 检索策略是指在分 析信息需求的基础上，选择适当的 数据库并确定适合该库的检索词和 检索式，并在检索过程中对其进行 修改和完善。
循证医学
• 其核心思想：任何医疗决策的 确定，都应基于客观的临床科 学研究依据，即临床医师开处 方，专家们制定治疗指南，政 府制定医疗卫生政策，都应根 据现有的最可靠的科学依据进 行。
循证医学的实践组成
• 第一：是病人 病人生了病要去找医生医
治； • 第二：是医生 医生要正确地诊疗病人，除 了自己的临床经验和已掌握的医学理论知 识之外，还必须不断地更新与丰富自己的 知识以及掌握新技能； • 第三：要去发掘和掌握当前研究的最佳证 据，三者的有机结合可以取得对病人诊治 的最佳效果。
Fra Baidu bibliotek
二、循证医学的范畴
（四）治疗选择 如何选择对 患者利大于弊且费用—效益比 最优的干预措施
二、循证医学的范畴
（五）预后判断 预后证据对临床医师 正确估计患者结局，并向患者及家属 提供预后信息十分重要 • 例如，对2394例中国老年单纯收缩期 高血压患者的预后研究发现，血清肌 酐和尿酸水平增高是这类患者的不良 预后因素，其与心血管疾病和卒中死 亡危险增高相关。
四、循证医学与经验医学
• 当然运用循证医学原则来研究医学世界的 奥秘，比经验医学更有利于接近客观世界 的真实。 • 循证医学作为一种思维方法，为认识客观 世界提供了新的武器。 • 仍需明确地认识到，临床医疗实践比循证 医学研究不知要复杂多少倍，人类才能克 服循证医学的局限性，才能使循证医学研 究成果发扬光大。
一、循证医学改变医师的思维模式
循证医学给医生的临床实践、教学及研究 都带来了重大转变。 • (一)循证医学改变了人们对事物认知的态 度，传统的学术权威受到质疑，从过去以 医师为中心（决策都由医生决定）及以疾 病为中心（治疗主要依据疾病的病理生理 进行推理）转向了以患者为中心，关注患 者主观感受和满意度。
四、循证医学与经验医学
• 循证医学只是放大的经验医学，而经验医 学也是缩小的循证医学。 • 即使是根据循证医学原则研究所得出的结 论也不过是放大的经验，因此也可能是错 误或不完全正确。 • 医学研究不得不面对的现实是有许多的不 可知性。即使是设计非常完善的循证医学 研究所得出的结果也只是“经验”。
（二）检索有关医学文献
1．确定查找什么证据
• 证据应具有的特点为：医师在实践中遇到 的临床问题；采用以患者为中心的测量指 标； • 例如：眼科和家庭医师对单纯、无并发症 的角膜擦伤患者常规应用散瞳剂、抗菌滴 眼液及眼罩是标准的实践模式。人们一直 认为眼罩有益，但这有研究证据吗?
（二）检索有关医学文献
二、循证医学的范畴
• 循证医学涉及到病因、不良反应 诊断、治疗及预后诸方面 （一）疾病病因 确定疾病病 因（包括危险因素及医疗干预带 来的不良反应），发现危险因素 以便于对患者进行危险分层。
二、循证医学的范畴
（二）不良反应 包括任何干预措施对 患者可能的伤害
• 例如，在给患者使用I类抗心律失常药物时， 应了解这类药物是否会增加患者死亡率， 是否应仅限于部分患者使用，而不能用于 心肌梗死或伴有心力衰竭的患者。 • 临床医师应根据证据来指导临床用药，或 预测药物可能给患者带来的不良反应。
循证医学的五步法
• • • • • 确定临床实践中的问题 检索相关的医学文献 严格评价文献 应用最佳证据指导临床决策 临床实践
（一）确定临床实践中的问题
• 准确找出临床存在而需解决的 疑难问题：在遇到临床问题时， 临床医师首先将其分解为4个 要素（PICO原则）
PICO原则
• P：patient or population(患者或患者 群)，属于哪类患者或疾病 • I：intervention or exposures(干预或暴 露)，即想为患者做何种检查或拟用何种治 疗方法?什么因素可能影响患者的预后? • C：comparison（对比），如是两种药物之 间选择一种或与安慰剂对比或两种诊断试 验选择一种?不一定每个临床问题都需要对 比。 • O：outcome（结果），希望达到什么结果 （是缓解或消除症状、减少不良反应、改 善功能或增加生活质量评分）?