糖尿病患者用药风险评估和管理

不良反应少或可能获益 需谨慎使用
AG-i GLP-1 RA 胰高血糖素样多肽1受体激动剂
SU/GLN
DPP4-i AG-i
二肽基肽酶4抑制剂 α糖苷酶抑制剂
若治疗3个月后， HbA1c未达标，则 开始胰岛素强化治疗
SGLT-2
2020/11/3
TZD
SU/GLN
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂 药物 噻唑烷二酮类 磺脲类/格列奈类
两种药物联合治疗
* GLP-1 RA
DPP4-i
TZD
+
二甲 双胍 或其他 一线药物
SGLT-2** 基础胰岛素
考来维仑 溴隐亭速释片
AG-i
若治疗3个月后， HbA1c>6.5%，则加 用第二种治疗药物
SU/GLN
若治疗3个月后， HbA1c未达标，则开 始三种药物联合治疗
*药物按推荐使用级别排序 **基于3期临床研究数据
或
空腹血糖（FPG）
≥7.0
或
葡萄糖负荷后2h血糖
≥11.1
无糖尿病症状者，需改日重复检查
空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间 的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。急性感染、创伤或其 他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查并 确定糖代谢状态。
2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）
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糖尿病分型
7
以2型糖尿病为主
1型糖尿病
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7
糖尿病分型
8
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降糖机制
增加脂肪的合成 和葡萄糖的代谢
降糖
增加肌肉的 葡萄糖摄取和代谢
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降糖药的不良反应
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降糖药 低血糖 体重增加
双胍类
胰岛素
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剂量选择的风险
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每1iu胰岛素降多少血糖？
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使用时间的风险
15
短效
½
24
8
中效
1
4
10
预混
30R
½2
12
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使用时间的风险
16
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使用时间的风险
17
与进餐密切相关
速效、短效、预混胰 岛素
胰岛素促泌剂 α糖苷酶抑制剂
与进餐关系不大
中效、长效胰岛素 胰岛素增敏剂
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使用时间的风险
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用药频次、时间 三顿饭前30分钟吃的降糖药 三顿饭前15分钟吃的降糖药 每天早上饭前30分钟服一次
跟三顿饭一起吃的降糖药 三顿饭后吃/睡前吃的降糖药 每天晚饭前服一次/早晚饭各一 次 每天早上服一次
药物 格列喹酮，格列吡嗪 瑞格列奈，那格列奈 格列美脲，格列吡嗪控 释片，格列齐特缓释片 阿卡波糖，伏格列波糖 二甲双胍 二甲双胍缓释胶囊
糖尿病患者用药风险 的评估和管理
低血糖为什么会发生？
2
G摄入 升糖激素
G利用 胰岛素
血糖平衡
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2010：中国糖尿病患者接近1亿
糖尿病前期人群已接近1.5亿
糖尿病前期患病率
15.5%，患者人数
1.48亿
糖尿病患病率
9.7%，患者人数
9240万
3
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Wenying Yang, Juming Lu, Jianping Weng, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.
嗪，格列美脲）
可能引起低血糖 苯甲酸衍生物：瑞格列奈
D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈
胰岛素
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高危药品High-Alert Medications
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药理作用显著且迅速，使用不当会对患者造成 严重伤害或死亡的药品。
A级：胰岛素 C级：口服降糖药
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品种选择的风险
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4
药师能做什么？
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糖尿病
5
由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱 显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻
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糖尿病诊断标准
6
诊断标准
静脉血浆葡萄糖 （mmol/L）
糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、 ≥11.1 体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱 表现）加随机血糖
6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost.
合并用药众多
糖尿病性视 网膜病变
是成人失明的 主要原因1,2
糖尿病肾病
是终末期肾病的 主要原因3,4
中风
心血管死亡和中 风增加2-4倍5
心血管疾病
糖尿病患者中，10例患 者有8例死于CV事件6
糖尿病神经病变
是导致下肢非创伤性 截肢的主要原因7,8
1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.
噻唑烷二
酮类
√
磺脲类
√
√
非磺脲类
胰岛素促 √
√
泌剂
α糖苷酶 抑制剂
胰岛素
√
√
水肿
√
√
胃肠道 不良反应
√
乳酸性 酸中毒
√
肝毒性
√
√
√
√
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低血糖高风险药物
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抗高血糖药： 双胍类：二甲双胍
单独应用不引起 噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮
低血糖
-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖
DDP-4抑制剂
降血糖药： 磺脲类（格列齐特，格列喹酮，格列吡
Garber AJ, Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-336.
三种药物联合治 疗* GLP-1 RA
两种药物 联合治疗
或
三联种药 物合治疗
胰岛素± 其他药物
TZD
SGLT-2**
+
二甲 双胍
基础胰岛素 DPP4-i
考来维仑
胰岛素强化治 疗
ຫໍສະໝຸດ Baidu
或其他 一线药物
溴隐亭速释片
吡格列酮 2020/11/3
2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)流程
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生活方式干预 (包括使用药物干预降低体重)
当HbA1c < 7.5%
当HbA1c ≥ 7.5%
当HbA1c > 9.0%
单药治疗*
无症状 有症状
二甲双胍 GLP-1 RA DPP4-i AG-i SGLT-2** TZD SU/GLN