江西省万师访万家家访情况记录表
万师访万家表格
附件1:江西省“万师访万家”家访情况记录表学校：班级：— 1 —注：此表由参加家访教师填写，留存学校，作为各类教育督导检查的重要内容。
附件2:江西省“万师访万家”家访调查问卷尊敬的家长：您好！为了更好的了解学生家庭教育情况，以及家长对学校、教师和教育工作的意见建议，促进家校合作，提升办学水平，促使孩子健康快乐成长，特设计本调查问卷。
请各位家长根据实际情况，认真客观填写，我们将对问卷进行分析、梳理和总结，进一步改进和提升我们的工作。
谢谢您的支持！2018年5月第一部分：家庭基本情况1．父亲的职业是（）;母亲的职业是( )A. 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 商业、服务业人员E. 农、林、牧、渔、水利业生产人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员，G. 军人 H. 不便分类的其他从业人员2. 父亲的学历（）;母亲的学历（）A.文盲B.小学C.初中D.高中、技校、职高、中专— 2 —E.大专F.大学本科G.研究生3.您家庭的月总收入水平是（）A.2000元以下B.2000-4000元C.4000-6000元D.6000元以上4.您和孩子相处的时间（）A.长期在一起B.偶尔分离C.偶尔在一起D.长期分离5.主要是谁负责孩子的教育（）A.父亲和母亲B.父亲或母亲C.长辈D.其他监护人第二部分：家访基本情况6.您认为家访是否重要？( )A.非常重要B.一般C.无所谓7.您认为学校一年组织几次家访最合适？（）A.一次B.二次C.三次D.越多越好E.无所谓8.教师家访，您最希望与教师交流哪方面的话题( )A.孩子的在校表现B.学校的教育教学C.探索教育孩子的方法D.了解相关的政策E.其它话题9.在家访时说到孩子在学校犯了错误，您的态度是( )A.训斥打骂B.抱怨学校、老师C.主动与老师联系，积极处理10.在家访后，您最大的烦恼是( )— 3 —A.没时间教育孩子B.不知道教育方法C.夫妇意见不一第三部分：当地教育情况反馈11.您认为本地政府对教育是否重视( )A.非常重视B.比较重视C.一般D.不太重视E.非常不重视12.您对本地的中小学教育教学质量是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意13.您对本地的中小学教育均衡发展情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意14. 您对本地的教育行风是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意15.您对本地的中小学规范收费情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第四部分：学校办学情况反馈16.总体上，您对学校工作的满意程度如何? ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意17.您认为学校的管理怎样？ ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意18.您对班主任工作的满意程度如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意— 4 —19.您认为教师的师德师风如何？( )A.对所有老师都非常满意B.对大部分老师满意C.对个别老师满意D.整体情况较差20. 您认为学校在尊重学生差异，给每个孩子锻炼成长的机会方面做得如何？ ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意21. 您对学校品德教育、文明礼仪教育、行为习惯养成教育评价如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意22.您对学校心理健康工作开展的满意度如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意23.您认为学校的社会口碑如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第五部分：安全知识教育情况反馈24.您是否清楚《江西省学校学生人身伤害事故预防与处理条例》规定的家长在预防学生人身伤害事故中应当承担的责任？（）A.清楚B.知道一些C.不清楚25.看到未成年人在江河里游泳，应：（）A.看看就走B.劝阻C.一起游泳D.无所谓— 5 —26.孩子在学校感到身体不适时，应该（）A.挺住B.回家后再说C.与老师讲D.自己休息下会好的27.您认为学生安全问题，和哪几方面有关（多选题）（）A.家庭B.学校C. 社会D.学生个人28. 您认为避免受到校园内外暴力伤害有哪些好的方法：（多选题）（）A.不去未成年不得入内的场所B.上学、放学路上，与同学结伴而行C.不与陌生人搭讪D.为防止受到伤害，带好防身器械— 6 —附件3：江西省“万师访万家”活动情况统计表设市区市、省直管县（市）教育局：经办人：联系电话：填表时间：注：本表作为考核督查的重要依据，由各设区市、省直管县（市）教育局如实填报汇总。
万师访万家记录表内容
万师访万家记录表内容
访问时间：_________
访问地点：_________
访问对象：_________
访问主题：_________
访问内容：
1. 握手问候：向访问对象表示问候，并表达访问的目的。
2. 基本信息了解：询问访问对象的基本情况，如姓名、职业、爱好等，以便建立起亲近感。
3. 关于家庭：询问访问对象的家庭情况，包括配偶、子女等，倾听其分享家庭的喜悦和困惑。
4. 学业与职业：了解访问对象的学业与职业情况，包括学历、工作经历等，了解其对于学业与职业的感受。
5. 兴趣爱好：询问访问对象的兴趣爱好，如旅行、读书、运动等，以加深交流和了解。
6. 谈话互动：与访问对象进行深入的谈话互动，包括对于社会事件、人生哲理、人际关系等的看法交流，促进彼此的思想碰撞。
7. 总结反馈：访问结束前，进行总结反馈，对访问过程进行评估，并向访问对象表示感谢和祝福。
备注：_________
访问人员签名：_________。
万师访万家家访记录表
班级家访教师
时间
年月日
被访学生
姓名
形式
（是否走访）
走访
学生住址
联系电话
学生情况
在班级中品德、学习全面发展,堪称楷模。这个孩子在平日的学习、生活中情绪也是有波动的。每当孩子有消极情绪产生,开始钻牛角尖。
家访目的
求助他的父母,他父母就会和他交流,纠正他思想中一些偏激的想法,让他以积极的心态投入到学习中。
班级家访教师
学生姓名
年龄
性别
年级班级
学生住址
、
联系电话
学生情况
1.学习大幅度下降。
2、学习主动性越来越差,老师的激励和批评对他逐渐失去了作用。
3、作为一个男孩子,性格也逐渐软弱,不敢反抗同学的欺负。
3.作为一个男孩子，性格也逐渐软弱，不敢反抗同学的欺负。
3、作为一个男孩子，性格也逐渐软弱，不敢反抗同学的欺负。
家长说话很直爽:孩子大多时间在她姥姥家，但再忙也抽时间看看孩子近期的作业情况，孩子也很爱读书，自从上学后经常回家读故事书、作文书，间隔一段时间就要到新华书店买一、两本新书回来看……
家长说话很直爽：孩子大多时间在她姥姥家，但再忙也抽时间看看孩子近期的作业情况，孩子也很爱读书，自从上学后经常回家读故事书、作文书，间隔一段时间就要到新华书店买一、两本新书回来看……
家访效果
了解到这些情况,我突然间很喜欢这个孩子
家访心得
孩子的发展是多角度的,所以我们可以通过多种渠道去看孩子,寻找他们的可欣赏点,让他们和我们能够相互地了解、理解。
家访记录3
班级xx家访教师xx
时间
被访学生
姓名
形式
（是否走访）
走访
学生住址
“万名教师访万家”活动记录表
创作者：别如克*
“万名教师访万家”活动记录表
学校：章贡区沙石中心小学教师姓名：
班级
学生姓名
联系电话
教师家访宣讲内容
防溺水安全教育
暑假期间，孩子安全工作不容放松。近期，连续出现高温炎热天气，是少年儿童溺水事件的高发期、多发期，游泳池、河流等区域发生的悲痛溺水事件让我们引以为戒。为了人身安全，请家长加强对学生进行防溺水安全教育，切实履行好监护职责。
家长Байду номын сангаас见
家长承诺
我已知晓家访宣读内容，我将切实履行监护职责，对孩子进行教育。
家长签名：
2016年 月 日
创作编号：BG7531400019813488897SX
创作者：别如克*
重点教育孩子做到“防溺水六不”：1.不私自下水游泳；2.不擅自与他人结伴游泳；3.不在无家长或教师带领的情况下游泳；4.不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；5.不到不熟悉的水域游泳；6.不熟悉水性的学生不擅自下水施救。尤其要教育孩子遇到同伴溺水时避免手拉手盲目施救，要智慧救援，立即寻求大人帮助。
我们学校一而再，再而三的提醒，希望能引起家长的高度重视，让我们共护孩子生命之花！
江西省“万师访万家”家访情况登记表
附件1:江西省“万师访万家”家访情况记录表学校：班级：注：此表由参加家访教师填写，留存学校，作为各类教育督导检查的重要内容。
—1 —附件2:江西省“万师访万家”家访调查问卷尊敬的家长：您好！为了更好的了解学生家庭教育情况，以及家长对学校、教师和教育工作的意见建议，促进家校合作，提升办学水平，促使孩子健康快乐成长，特设计本调查问卷。
请各位家长根据实际情况，认真客观填写，我们将对问卷进行分析、梳理和总结，进一步改进和提升我们的工作。
谢谢您的支持！2017年2月第一部分：家庭基本情况1．父亲的职业是（）;母亲的职业是( )A. 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 商业、服务业人员E. 农、林、牧、渔、水利业生产人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员，G. 军人 H. 不便分类的其他从业人员2. 父亲的学历（）;母亲的学历（）A.文盲B.小学C.初中D.高中、技校、职高、中专E.大专F.大学本科G.研究生—2 —3.您家庭的月总收入水平是（）A.2000元以下B.2000-4000元C.4000-6000元D.6000元以上4.您和孩子相处的时间（）A.长期在一起B.偶尔分离C.偶尔在一起D.长期分离5.主要是谁负责孩子的教育（）A.父亲和母亲B.父亲或母亲C.长辈D.其他监护人第二部分：家访基本情况6.您认为家访是否重要？( )A.非常重要B.一般C.无所谓7.您认为学校一年组织几次家访最合适？（）A.一次B.二次C.三次D.越多越好E.无所谓8.教师家访，您最希望与教师交流哪方面的话题( )A.孩子的在校表现B.学校的教育教学C.探索教育孩子的方法D.了解相关的政策E.其它话题9.在家访时说到孩子在学校犯了错误，您的态度是( )A.训斥打骂B.抱怨学校、老师C.主动与老师联系，积极处理10.在家访后，您最大的烦恼是( )A.没时间教育孩子B.不知道教育方法—3 —C.夫妇意见不一第三部分：当地教育情况反馈11.您认为本地政府对教育是否重视( )A.非常重视B.比较重视C.一般D.不太重视E.非常不重视12.您对本地的中小学教育教学质量是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意13.您对本地的中小学教育均衡发展情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意14. 您对本地的教育行风是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意15.您对本地的中小学规范收费情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第四部分：学校办学情况反馈16.总体上，您对学校工作的满意程度如何? ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意17.您认为学校的管理怎样？ ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意18.您对班主任工作的满意程度如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意19.您认为教师的师德师风如何？( )—4 —A.对所有老师都非常满意B.对大部分老师满意C.对个别老师满意D.整体情况较差20. 您认为学校在尊重学生差异，给每个孩子锻炼成长的机会方面做得如何？ ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意21. 您对学校品德教育、文明礼仪教育、行为习惯养成教育评价如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意22.您对学校心理健康工作开展的满意度如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意23.您认为学校的社会口碑如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第五部分：安全知识教育情况反馈24.您是否清楚《江西省学校学生人身伤害事故预防与处理条例》规定的家长在预防学生人身伤害事故中应当承担的责任？（）A.清楚B.知道一些C.不清楚25.看到未成年人在江河里游泳，应：（）A.看看就走B.劝阻C.一起游泳D.无所谓26.孩子在学校感到身体不适时，应该（）—5 —A.挺住B.回家后再说C.与老师讲D.自己休息下会好的27.您认为学生安全问题，和哪几方面有关（多选题）（）A.家庭B.学校C. 社会D.学生个人28. 您认为避免受到校园内外暴力伤害有哪些好的方法：（多选题）（）A.不去未成年不得入内的场所B.上学、放学路上，与同学结伴而行C.不与陌生人搭讪D.为防止受到伤害，带好防身器械—6 —附件3：江西省“万师访万家”活动情况统计表设市区市、省直管县（市）教育局：经办人：联系电话：填表时间：注：本表作为考核督查的重要依据，由各设区市、省直管县（市）教育局如实填报汇总。
“万名教师访万家”活动有关表格
附件3“万名教师访万家”家访问卷调查学校：班级：学生姓名：家长姓名：家访教师: 家访时间：一、学生在校基本情况（由家访教师填写）1、到校情况（）：A 、按时到校 B、偶有迟到或早退现象 C、经常迟到或早退2、听课情况（）：A、好 B、较好 C、一般3、作业完成（）：A、好 B、较好 C、一般4、遵守纪律（）：A、好 B、较好 C、一般5、心理素质（）：A、好 B、较好 C、一般6、学习成绩（）：A、优秀 B、良好 C、一般7、薄弱学科（）：语、数、英、物、化、生、政、史、地等学科二、学生在家基本情况（由家长填写）1、学生回家情况（）：A、按时 B 、比较按时 C、经常很晚2、在家自学情况（）：A、好 B、较好 C、一般3、在家学习环境（）：A、好 B、较好 C、一般4、和家庭成员关系（）：A、好 B、较好 C、一般5、是否听从父母或监护人的正确管理和教育（）：A、是 B、否三、学生家庭教育状况（由家长填写）1、家长受教育程度（）：A、大专及以上 B、高中 C、初中及以下2、教育孩子方法（）：A、平等、民主、交流B、不管不问C、简单、粗暴、偶有体罚3、是否经常与学校保持联系（）：A、一周一次 B、一个月或一学期一次 C、没有联系4、是否为孩子请家教（）：A、是 B、否5、是否给孩子零用钱（）：A、每天或每周都给 B、孩子要的时候给C、从来不给6、是否与孩子经常谈心（）：A、每天或每周谈心 B、孩子有问题时谈心 C、没有谈过7、对孩子基本情况是否了解（）：A、知道孩子喜欢做什么 B、一般不知道孩子喜欢做什么C、从来不关心孩子喜欢做什么8、是否让孩子做力所能及的劳动（）：A、每天或每周做家务 B、一般不做 C、从来没做过四、教师在共同教育方面对家长提出建议1、希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。
2、希望家长加强与学校配合，做好共同教育工作。
3、希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个好的学习环境。
501班万名教师访万家家访记录表5
“万名教师访万家”家访记录表
注：“家访内容”包括：1、了解学生在家表现及家庭基本情况，向家长汇报学生在校情况，2、巡查学生安全情况、假期阅读及书法情况；3、宣传学校办学宗旨、思路、做法；4、认真做好家长意见或建议记录；5、留存家访照片，做好家访小结工作。
学生 姓名
所在 班级 家庭 住址 家长 姓名 联系 电话 家访 时间 家访
教师
家
访
记
录 1.与家长见面，互相认识； 2.询问学生在家的各方面的表现； 3.向家长说明孩子在校的学习情况； 4.教师与家长携手共同教育好孩
子。
家长意见建议 1、孩子在学校的表现希望能及时得到与老师的沟通。
2、希望老师对孩子能严格。
家长签名：
“万名教师访万家”
家访活动小结
此次活动的开展，拉近了教师、家长、学生的心理距离，面对面交换意见，家长们对学校工作表示大力支持，同时学校也对家长提出了建议和要求，让学校与家庭共同担负起教育的重任。
万师访万家 ｜ 小学教师家访记录表20则(上)
3、建议其家长以循循善诱的良药医治他因年幼就失去母亲的受伤心灵。
4、鼓励其战胜困难，坚持努力学习。
家
访
手
记
家访后，9号同学上课时爱说话、爱搞小动作，不遵守班级的各项规章制度，学习非常不认真的态度基本上改正。在班级卫生方面取得了很大的进步，学习成绩程逐渐上升趋势，能按时完成各科作业。学习兴趣渐渐提高，还很热爱劳动。
家
访
内
容
学生父母和本人均在家等候我这位老师，家长非常热情，又是倒水又是沏茶。听家长说，该学生有一种不想读书的念头，原因是现在学不懂理科，学习付出了没有收获，几次考试距自己想象的还差很远，付出与收获不成正比。看到一些同学天天耍，生活也轻松，所以自己也有了此念头。这实在太可怕了，如果不及时帮助她，时间一长还真的不好办了。针对她说的问题，我和家长耐心解答，最后她答应我和家长，将认真学习，不要让困难把自己打倒。我知道问题还没有完全解决，不过我们想看到的已经看到了。
小学家访记录表
学生姓名
8号
家访时间
教师姓名
家访或
接待家
长主要
事由
该学生沉迷于游戏不能自拔，经常晚上出去打通宵游戏，早晨七点多回来。上课就开始睡觉，睡到一天的课结束。然后，晚上又开始重复昨天的故事。经过老师耐心细致的教育仍不改正，所以决定请家长帮忙，让家长配合老师来一同来管理。
家
访
内
容
把学生的情况告诉家长，家长听后暴跳如雷，这样的儿子让他们太失望了。他们起早摸黑，辛辛苦苦挣钱就是为了能让他好好读书，给他提供好的学习环境。想不到他竟然这样，你让家长怎能接受？待家长稍稍平息后，我给家长提供了一些解决的方法。首先，从经济上限制他，不能给过多的生活费。其次，家长和老师经常保持联系，互通学习情况。最后，学生保证以后不再利用学习时间打游戏。至于学校怎样处理，我们暂且不管，学生必须自觉遵守学校的规章制度。
江西省“万商访万家”家访情况记录表
江西省“万商访万家”家访情况记录表
一、基本信息
家庭姓名：[填写家庭姓名]
家庭地址：[填写家庭地址]
联系[填写联系电话]
家庭人口：[填写家庭人口]
家庭主要经济来源：[填写家庭主要经济来源]
二、家庭情况
1. 家庭成员情况
[填写家庭成员情况，包括姓名、年龄、与户主关系、职业等信息]
2. 家庭经济状况
[填写家庭经济状况，包括月收入、固定支出、负债情况等信息]
3. 家庭居住环境
[填写家庭居住环境，包括住房条件、居住面积、居住舒适度等信息]
4. 家庭教育状况
[填写家庭教育状况，包括子女教育情况、教育经费来源等信息]
5. 家庭健康状况
[填写家庭健康状况，包括个人健康情况、医疗保障情况等信息]
三、需求及帮扶意向
1. 家庭需求
[填写家庭目前的需求，包括经济需求、子女教育需求、医疗保障需求等]
2. 帮扶意向
[填写帮扶意向，包括政府部门的帮扶政策、社会组织的帮扶项目等]
四、备注
[填写其他需要备注的信息]
以上为江西省“万商访万家”家访情况记录表，供参考使用。
“万名教师访万家”活动有关表格
附件3“万名教师访万家”家访问卷调查学校：班级：学生姓名：家长姓名：家访教师: 家访时间：一、学生在校基本情况（由家访教师填写）1、到校情况（）：A 、按时到校B、偶有迟到或早退现象C、经常迟到或早退2、听课情况（）：A、好B、较好C、一般3、作业完成（）：A、好B、较好C、一般4、遵守纪律（）：A、好B、较好C、一般5、心理素质（）：A、好B、较好C、一般6、学习成绩（）：A、优秀B、良好C、一般7、薄弱学科（）：语、数、英、物、化、生、政、史、地等学科二、学生在家基本情况（由家长填写）1、学生回家情况（）：A、按时 B 、比较按时C、经常很晚2、在家自学情况（）：A、好B、较好C、一般3、在家学习环境（）：A、好B、较好C、一般4、和家庭成员关系（）：A、好B、较好C、一般5、是否听从父母或监护人的正确管理和教育（）：A、是B、否三、学生家庭教育状况（由家长填写）1、家长受教育程度（）：A、大专及以上B、高中C、初中及以下2、教育孩子方法（）：A、平等、民主、交流B、不管不问C、简单、粗暴、偶有体罚3、是否经常与学校保持联系（）：A、一周一次B、一个月或一学期一次C、没有联系4、是否为孩子请家教（）：A、是B、否5、是否给孩子零用钱（）：A、每天或每周都给B、孩子要的时候给C、从来不给6、是否与孩子经常谈心（）：A、每天或每周谈心B、孩子有问题时谈心C、没有谈过7、对孩子基本情况是否了解（）：A、知道孩子喜欢做什么B、一般不知道孩子喜欢做什么C、从来不关心孩子喜欢做什么8、是否让孩子做力所能及的劳动（）：A、每天或每周做家务B、一般不做C、从来没做过四、教师在共同教育方面对家长提出建议1、希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。
2、希望家长加强与学校配合，做好共同教育工作。
3、希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个好的学习环境。
4、希望家长关注孩子的社会交往，督促孩子不进网吧和游戏机室。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学校：班级：
学生姓名
家庭现住址
受访家长姓名
联系电话
家访时间
学生家庭情况
爸爸 、妈妈、爷爷
学生在家学习生活情况
能自觉完成老师布置的作业，生活有秩序，作息时间有规律。能听进家长的一些教诲！
学生成长环境情况
良好
家长意见建议
孩子偏向组织一些安全意识教育课程，在家也会有陪伴式的文化礼仪教育（例如餐桌文化，睡前故事）奈家长不善言教！希望学校会给孩子一个系统，完整的人格教育。
家访教师心得体会