全麻后气管破裂

预后
▪ 该例患者的预后
预后
▪ 横断面比较
预后
▪ 矢状面比较
预后
术后第9天出院，术后三周随访无特殊 ·患者无特殊不适，病程中略，有咳嗽，少量痰液，无发热，无胸 闷气急加重 ·颈胸部肿胀基本消退，触诊可及稍许捻发音，较前明显较少 ·复查CT提示颈胸部及纵隔积气明显消退，气管后壁未见明显缺损 ·予以出院
预后
▪ 术后三周电话随访：一般情况良好，无特殊不良事件出现，略咳 嗽，稍有痰
小结
全麻后气管破裂的元凶： ◆气管插管是导致医源性气管破裂的重要因素之一 ◆存在先天的气管薄弱基础可能是临床全麻后气管破裂的主要原因 ◆采用非气管插管方式管理气道应该是目前麻醉医生不应忽视的气 道管理原则
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▪ 术后第一天：患者一般情况尚可，主诉颈部胀痛，无胸闷、发热、 剧烈呛咳、胸骨后剧痛等情况。听诊双侧呼吸音尚清楚，右侧略 弱；查体发现百度文库者颈部及前胸组织饱满，可触及大量捻发感，故 强烈建议行胸部CT检查。
病例介绍
病例介绍
病例介绍
▪ 气管矢状面重建
临床诊断和处理
▪ 诊断：气管破裂 ▪ 原因：气管插管损伤？（会诊意见） ▪ 处理：沐舒坦化痰，改三代头孢抗感染，嘱患者避免咳嗽、屏气，
病例介绍
▪ 术后8小时：回病房后8小时，自觉呼吸略不畅，颈部不适，感觉 颈部有增粗，期间有呛咳发生。
▪ 病房医师查体发现患者颈部双侧及胸骨上窝，锁骨上窝等前上胸 部触及捻发感，肿胀明显，遂急诊行胸部及颈部侧位X光片。
病例介绍
▪ 发现：颈部、前上胸部及椎前软组织弥漫广泛积气，右侧少量气胸。
病例介绍
全麻后气管 破裂
副标题
前言
▪ 气管、支气管损伤虽然少见，但临床表现复杂，病情凶险，进展 迅速，常可危机生命。早期明确诊断并采取积极有效的治疗是降 低死亡率、减少并发症、提高治愈率的关键。
病例介绍
▪ 病史：女性，65岁，64 kg，154 cm，BMI 26.99，因“左鼻脓 血涕一月余”入院，既往无特殊病史。
▪ 术中IPPV，潮气量330-360 ml，气道压15-16 cmH2O，EtCO2维持 38-40 mmHg。
▪ 手术历时30 min，少量出血，平稳。手术结束带管送PACU，新斯的明 2 mg+阿托品1 mg拮抗肌松，15 min患者苏醒，拔除气管导管，过程 顺利，略有呛咳，拔管后15 min送回病房，平稳。
密切关注呼吸情况，祈祷。
讨论
医源性气管损伤 ▼病因 ▪ 气管插管 ▪ 手术（食管切除或拔脱术） ▪ 长期气管切开 ▪ 气管镜检查 ▪ 肿瘤放化疗损伤等
讨论
▼颈部较短及气管较细的女性患者多见 ▼右侧远较左侧多见 ▼发生于主支气管者为60%，气管下段为40%
讨论
发病机制 1、由气管內插管引起的气道损伤 ▪ 经口气管插管造成的喉部损伤 ▪ 经气管切开或环甲膜切开造成的损伤 ▪ 由于插管气囊压力过高造成的气管壁压迫性坏死
气管破裂治疗
气管破裂的临床表现 ·单纯气道黏膜撕裂，临床症状可不明显或仅有少量血痰，可以存在气急、 紫绀，刺激性咳嗽以及咯血 ·气胸提示存在较严重的气管支气管损伤 ·皮下或纵膈气肿为气道破裂穿孔的主要表现，可伴有咯血和呼吸困难 ·撕裂破入胸膜腔后会引起严重气胸
气管破裂治疗
·几乎均发生于膜部且 ·且多为纵行的裂口，长度多与气囊长度相仿（4~6 cm），亦可 能因插管移位及正压通气等因素而进一步扩大 ·大多表现纵膈或皮下气肿，少数可伴有气道出血，其危险性在于 正压通气下可致张力性气胸而引起呼吸循环衰竭
气管破裂治疗
“自发性气管破裂”治疗的五种选择 ①保守治疗：使用抗生素防治感染及将气管插管的气囊插过穿孔部位远端以保持 呼吸道稳定通畅，但应注意插管时勿使损伤加重，并尽可能避免正压通气以防撕 裂范围进一步扩大 ②气管切开 ③外科治疗 ④内镜治疗 ⑤ECMO
手术方式与麻醉
·修补 ·对端吻合 ·袖型切除 ·肺叶或全肺切除 ·自体组织修补 ·重建等 ·无论何种形式的修补，术后应绝 对避免正压通气，并争取尽早拔除 气管插管
讨论
2、胸腔压力骤然升高造成的气管破裂 ①当胸部受压的瞬间声门关闭，气管被挤压于胸骨与脊柱之间，气 管支气管内压力骤然上升，超过组织耐受限度，发生破裂 ②当胸部遭受前后挤压时，胸廓前后径变小，横径增大，两肺向左 右分离，对隆突产生的牵扯力超过一定限度，主支气管即可发生裂 断
讨论
③在解剖上环状软骨和气管隆突固定，而两肺悬垂于两侧，胸部前 后受压时肺被挤压向侧方，对隆突附近的两支主支气管产生剪切力， 将内压很高的主支气管折断 ④喉部异物所致痉挛性咳嗽，也可发生气管破裂
哪些是自发性气管破裂的高危因素？ ·先天性气管异常：气管憩室 ·气管膜部缺乏保护，比较脆弱 ·剧烈、持续的咳嗽 ·持续干呕
讨论
·外力导致的胸腔压力突然增高 ·确定的危险因素：女性，年龄>50岁，套囊过度充气 ·可能的危险因素：皮质激素使用史，气管软化，导管位置不正确， 管芯不当使用 ·推测可能的危险因素：经皮气管造口，体型短小，肥胖
预后
12例医源性气管损伤病 ·女性占多数，10/12 ·所有病例均经历气管插管 ·损伤部位均在气管膜部 ·气胸7/12;气管内出血9/12;气肿10/12 ·所有患者经手术修补，死亡3/12 ·发病间隔：术中发现~术后5d
预后
手术治疗or保守治疗 29例医源性气管损伤案例经验 ▪ 11例患者（38%）采用保守治疗，均达到一期愈合 ▪ 18例患者（62%）采用手术治疗，死亡3例（死因与气管损伤无关） ·幸存患者一般预后良好，未出现纵膈炎及气管狭窄 ·医源性气道损伤的非手术保守治疗是一种安全的选择，适用于损伤较浅 及非进行性气肿的患者：若需行机械通气且气管导管不能跨越裂伤时，则 需手术治疗
预后
▼预后与损伤原因或部位无关 ▼早期发现者手术治疗效果好 ▼死亡多由原发病或合并其他损伤所致，及时诊断是影响预后的独 立危险因素
预后
19例医源性气管损伤病例回顾 ·女性占多数，（15/19） ·主要症状：纵隔及皮下气肿 ·所有损伤均出现在气管膜部 ·损伤长度：1-7 cm ·治疗：18例患者采用开胸修补术，1例损伤较小患者使用纤维蛋 白胶修补 ·术后死亡率42%（非气管损伤直接导致）
气管破裂治疗
诊断及治疗 ①加强警惕，提髙认识，及时发现。 ②X线胸片：气胸，纵膈气肿，皮下气肿，支气管周围积气 ③胸部CT：气管壁缺损、变形、合并肺不张、肺挫伤、血气胸、纵 膈血肿 ④单纯气道黏膜撕裂多呈自限性，无需特殊治疗
气管破裂治疗
⑤保守治疗：预防感染很重要 ·破口较小（短于2-3 cm或小于周径的1/3） ·位置靠近头端易于处理的病例 ·无合并其他（如食管等）损伤 ·症状体征轻微 ·无感染征象 ·气道能保持稳定通畅、自主呼吸平稳无困难 ·无持续漏气 ⑥外科治疗：严重病例
▪ 鼻腔CT提示“左侧鼻腔后段软组织团块，达后鼻孔区，伴中下鼻 甲骨质吸收破坏”。
▪ 拟全麻下行“鼻内镜下左侧鼻腔新生物切除术”。
病例介绍
▪ 麻醉过程：常规快诱导（异丙酚110 mg+舒芬太尼20 ug+罗库溴铵40 mg），普通喉镜直视下完成经口气管插管（ID 6.5，加强型）深度22 cm（距门齿），过程平稳，声门显露好，无呛咳，套囊注气。
讨论
医源性气管破裂的可能原因 ·气管解剖异常 ·困难情况下反复盲目用力插管 ·插管口径选择或导芯使用不当 ·气囊过度充气 ·调整插管位置时未放松气囊
讨论
▪ 气管解剖异常→本患者本身寻找证据 ⅹ困难情况下反复盲目用力插管 ⅹ插管口径选择或导芯使用不当 ⅹ气囊过度充气 ⅹ调整插管位置时未放松气囊
讨论