妊娠合并心脏病诊治专家共识2016版
妊娠合并心脏病诊断与处理
妊娠合并心脏病诊断与处理摘要】妊娠及分娩期间由于心脏负担明显加重，如心脏功能不佳，容易发生心脏意外，甚至死亡的严重后果。
妊娠合并心脏病发生率为0.7%～1%，为孕产妇死亡四大原因之一。
【关键字】妊娠并发症心脏病一、妊娠、分娩及产褥期心血管生理的改变自妊娠第6周开始，孕妇的血容量、心排血量、每搏量、心率均会有不同程度的增加，尤以妊娠晚期更为明显。
在妊娠期变化的基础上，孕妇在分娩期增加了紧张、疼痛及宫缩等情况，导致心排血量进一步增加，从而进一步加重了心脏负担；产后24小时内，由于腹腔内胎儿压迫的解除，静脉回心血量增加，以及心脏迅速复位，导致心脏前负荷增加，静脉充盈压、心排血量、每搏量同样也有所增加。
以上这些生理变化无疑在妊娠、分娩及产褥期加重心脏的负担。
妊娠合并心脏病最危险的时期是妊娠32周后、分娩期尤其是第二产程时和产褥早期。
二、疾病种类妊娠合并心脏病分为先天性心脏病和后天性心脏病两种类型。
先天性心脏病包括：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、Elsinmenger综合征、先天性主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肺动脉狭窄、法洛四联征等；后天性心脏病主要以风湿性心脏病为主，其他如冠心病、甲亢心脏病及围生期心肌病较为少见。
近年来由于先天性心脏病治疗水平的提高以及风湿热发症率的下降，先天性心脏病合并妊娠的比例逐渐增高。
三、诊断一些妊娠妇女在正常孕期生理情况下可存在心悸、气短、乏力等症状，体检亦可在心脏各瓣膜区闻及收缩期杂音，心脏移位有X线下表现心影轻度扩大。
因此，妊娠合并心脏病的诊断必须慎重，故如不典型，慎勿轻下诊断，以免增加孕妇思想负担。
但医务人员思想上应提高警惕，密切观察，以免漏诊造成对母儿的危害。
下述几个方面可以提示妊娠心脏病：1．病史除现病史外，孕前有无心脏病史及心衰史对诊断及判断预后有重要关系。
阵发性夜间呼吸困难或晕厥史可提示诊断。
2．体征伴有舒张期杂音、震颤的杂音、心脏扩大或严重的心律失常可以确诊为心脏病，粗糙的收缩期杂音亦提示心脏病。
妊娠合并心脏病诊治专家共识
中华妇产科杂志2016年6月第51卷第6期J ，2016, . 51, . 6妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）中华医学会妇产科学分会产科学组：10.3760.0529-567x.2016.06.001通信作者：林建华，200127上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科，：126妊娠合并心脏病的发病率为0.5%～3.0%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一[1]。
妊娠合并心脏病包括既往有心脏病病史的妇女合并妊娠，常见为先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌病等结构异常性心脏病以及非结构异常性的心律失常等；也可以是妇女妊娠期间新发生的心脏病，如妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病等。
妊娠期和分娩期血流动力学的改变将增加心脏负担，贫血、低蛋白血症和感染等不良因素可以导致心功能下降，双胎、羊水过多和子痫前期等产科因素可诱使心脏病加重，可出现心力衰竭（心衰）、恶性心律失常、肺动脉高压危象、心源性休克和栓塞等危及母儿生命的严重心脏并发症。
孕期保健工作中要关注孕产妇的心脏情况。
对所有确诊或疑似先天性或获得性心脏病的妇女，尽可能在孕前进行风险咨询和评估；所有合并心脏病的孕妇均应接受妊娠风险评估；对孕后新发心脏病症状或体征的患者，应行心脏相关的辅助检查；心脏病高危患者应接受多学科诊治和监测；对心脏病患者孕期应加强母儿监护，应能识别严重的心脏并发症并及时会诊和转诊；对合并有遗传关联明显的先天性心脏病或心肌病的患者，有条件时应提供遗传咨询，并关注胎儿心脏的发育状况；对心脏病患者要根据心脏病种类和心功能分级选择合适的终止妊娠的时机和方法；围分娩期要重点保护心功能并预防感染。
一、妊娠合并心脏病的分类临床上常将妊娠合并心脏病分为结构异常性心脏病和功能异常性心脏病两类，但妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病属妊娠期特有的心脏病。
（一）结构异常性心脏病妊娠合并结构异常性心脏病包括先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病、心包病和心脏肿瘤等[2]。
妊娠合并心脏病及
感染性心内膜炎：无论风心病或先心病均可因菌血症而并 发感染性心内膜炎。如不及时控制可促发心力衰竭而致死。
缺氧及发绀：在发绀型先心病，平时即有缺氧及发绀，
妊娠期外周阻力低，发绀加重。非发绀型、左至右分流的
先心病孕妇，假设因失血等原因而血压下降，可致暂时性
逆向分流，即右至左分流，从而引起发绀及缺氧。
第6-10周开始增加，至第32-34周达最顶峰，较未妊娠时增
长30-50%。血容量一般包括血浆量及红细胞量，妊娠期虽
然红细胞量不断增加，至足月时增长18%以上，但血浆量
却增长50%左右，比红细胞增加的量多，因此，红细胞数
及血红蛋白的浓度均因稀释而相对减少，形成“生理性贫
血〞。
由于胎儿生长发育以及母体循环、呼吸系 统工作量加重，均使氧消耗量不断增加， 至分娩时达顶峰(比未妊娠时增长20%)。妊 娠期全身含水量逐渐增加，血浆渗透压降 低；子宫逐渐增大，压迫下腔静脉，使下 腔静脉压上升；加上重力的缘故，大多数 孕妇的小腿及脚踝处发生水肿。妊娠晚期， 子宫明显增大，致横隔抬高，心脏呈横位， 血管屈曲，右心室压力升高等，以上变化 都加重了心脏的负担。
妊娠合并心脏病孕妇
孕妇利尿：常用呋塞米40～60mg静脉注射，以利尿
而降低循环血容量及减轻肺水肿。可重复使用，但需注意
电解质平衡。
患者扩血管：心力衰竭时，多有外周血管收缩增强，致心脏后负荷增 加，应用扩血管药可起“内放血〞作用。选用硝酸异山梨酯5～10mg、 巯甲丙辅氨酸12.5mg或哌唑嗪1mg，每日3次。
妊娠合并心脏病咨询
较严惩时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰〔其内可找到心
衰细胞〕、唇面紫绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸
脉搏仍快、肺底部有持续性湿音及肝脾肿大、压痛等；
妊娠合并心脏病
儿娩出后 ， 产妇腹 部放 置沙 袋 ， 防发生 以 心 力 衰 竭 。产 后 立 即 皮 下 注 射 吗 啡 ０ 叭ｇ或苯巴 比妥钠 ０ ２ ， ． ． ｇ 必要 时加催产
要 时 与 内科 共 同 监 护 用 药 剂 量 。 限 制 活 动 量 。加 强 监 护 措 施 。定 期 产 前 检 查 ， 评
ｄ ｉ１ ． ９ ９ｊ ｉ ｎ ０ ７ —６４ ． ０ ０ ｏ：０ ３ ６ ／．ｓ ．１０ ｓ １ｘ ２ １
１ ２３ ４． ６
妊 娠 合 并 心 脏 病 的 种 类 风湿性心脏病 ： 为 多见 ， ６％ ～ 最 占 ５
乳， 提高 了纯母乳 喂养率。
参 考 文 献
１ 肖红 ， 良晨 ， 美 华 ， ． 种 预 防 产 后 乳 龚 罗 等 两
张玉花． 护理 干预结 合 自护理 论用 于减轻
产 后 乳 房 胀 痛 的 效 果 分 析 ． 放 军 护 理 杂 解
志 ，０ ７，４ ３ ：０—４ ． ２ ０ ２ （ ）４ １
素 （ 用 麦 角 ） 需 要 输 血 、 液 时 ， 控 禁 ， 补 应
制输注速度 。
心悸 、 短 、 搏 加 速 、 气 脉 收缩 期 杂 音 等 体
征 ， 加 了诊 断 的 难 度 。 孕 妇 初 诊 时 ， 增 需
详细询 问病史 ， 过全 面 的体检 ， 发现 通 如 下列 体 征 则 提 示 心 脏 病 ： 舒 张 期 杂 音 ； 有
视 。保证产妇 充分 休息 。心功 能 Ⅲ级 以 上者不宜母 乳喂 养 ， 心脏 功能 情况 ， 按 安
妊娠合并症心脏病整理
先天性心脏病
房间隔缺损，孕前症状轻微，妊娠后一般 不会出现严重的问题，严重病例则常可发 生肺动脉高压 动脉导管未闭，孕期较正常，但并发细菌 性心内膜炎危险性较大，产妇常因此致死， 如分娩时进行传导阻滞麻醉或第三产程失 血过多引起低血压时，肺动脉血液倒流入 主动脉→严重紫绀，甚至致死性休克，要 避免发生低血压
心衰的早期体征
脉搏：休息时产生心动过速，大于110次/ 分 呼吸：休息时呼吸大于20-24次/分 无原因咳嗽 凡有下述症状，则应诊断为心力衰竭，应 住院治疗：气急，端坐呼吸，肺部有无啰 音，胸片肺充血，45%仰卧时，颈静脉扩 张高达胸骨角上5cm，咳血等，住院，卧 床休息，利尿强心，抗菌素预防心内膜炎
孕产期及产初期充血性心衰竭及肺 水肿的处理
吸氧 肌注吗啡 运用快速利尿剂，速尿40-80mg，西地兰0.40.8mg加入25%葡萄糖20-40ml，iv2-6小 时重复一次，总量为1.2-1.6mg 如发生肺水肿，氨茶碱500mg加入10%葡萄糖 20ml，缓慢注入，给氧的湿化并加95%酒精与 普通氧气并交换使用，15-30分钟更换一次。四 肢束血压计袖带，15分钟轮流开放
Leabharlann 孕妇死亡率第二位 近年来围产期保健开展，死亡率下降，未 做产前检查者7倍于做产前检查者 胎婴儿死亡率高，缺氧，早产
母婴预后相关因素
心脏代偿功能，心功I-II级死亡率0.17-1%；心功能 III-IV级死亡率6% 孕妇年龄，胎次及心衰史 有无合并症:(1） 贫血;（2） 感染，尤其上呼吸道感染： （3） 心律不齐：心房纤颤→循环障碍→心衰→预后不良； 产妇合并栓塞症死亡率更高（4） 急性风湿活动:在妊娠 期及产褥初期急性风湿活动的危险性增大，有风湿活动复 发病史或急性风湿症发病距妊娠少于两年的孕妇，从受孕 7个月开始给予抗菌素治疗，直到产褥初期。(5)子痫前 期 心脏病孕妇发生妊娠高血压疾病占20%，即使轻度 高血压或病理性水钠潴留均可导致心脏负荷加重诱发心衰， 应及时住院，控制血压及体重的增加
妊娠合并心脏病-最新指南及彩色动图
甚至更少,保持每天出入量负平衡约 500 ml/d,以减少水钠潴留,缓解症状。产后3 d后,病情稳定逐 渐过渡到出入量平衡。在负平衡下 应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等,维 持电解质及 酸碱平衡。 • 结构异常性心脏病者术后 继续使用抗生素预防感染5~10 d。预防产后 出血。
妊娠合并心脏病
**市**医院产科 **主任
定义
Definition
妊娠前已有心脏病 妊娠后新发心脏病
孕产妇死因顺位第2
最回常顾见20的15非展直接望产2科01死6因携手并进 共赢猴年
发病率世界约1%-4%，我国约1%
目录/Contents
一
妊娠分娩对心脏影响
二
妊娠合并心脏病种类
三
对胎儿的影响
四
围手术期抗凝注意事项——分娩前
• 妊娠晚期口服抗凝药(如华法林) 者,终止妊娠前 3~5 d 应停用口服抗凝药,更 改为低分子肝素或普通肝素,调整 INR 至 1.0 左右时剖宫产手术比较安全
• 使用低分子肝素者,分娩前停 药 12~24 h 以上,使用普通肝素者,分娩前停药 4~6 h 以上
• 使用阿司匹林者分娩前停药 4~7 d以上
• 右→左分流性
– 法洛四联症 – 爱森门格综合征
• 无分流性
– 肺动脉瓣狭窄 – 主动脉缩窄 – 马方综合征（Marfan syndrom）
预后 左→右
房间隔缺损
室间隔缺损
动脉导管未 闭合
<1cm 较大 >2cm
多无症状 肺动脉高压
耐受妊娠及分娩 易心衰 先手术矫正再妊娠
妊娠合并心脏病(妇产科))
妊娠合并心脏病对胎儿的影响
不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流 产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发 生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的2~3倍。 一部分先心病与遗传有关，双亲一方有先心病，其后代先心病 及其他畸形的发生率较对照组增加5倍
妊娠合并心脏病的诊断
二、分娩期：妊娠晚期应选择适当的分娩方式
1、阴式分娩：心功能I~II级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者 可考虑严密监护下阴式分娩。
第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸 氧，抗菌素预防感染。
第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩 短第二产程。
第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。
妊娠合并心脏病
妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担 加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一， 是我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第 一位。
妊娠对心血管系统的影响
一、妊娠期：子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系 统的变化→需氧及循环血量↑，→血容量、血流动力学变化。 1、孕妇总血容量增加：6周开始，32~34周高峰（30%~45%↑）， 产后2~6周恢复正常。 2、心率加快：血容量↑→心排出量↑、心率↑。孕早期主要引起心 排出量↑，孕4~6个月高峰（30%~50%↑）。孕中晚期需心率↑→适 应血容量↑，分娩前1~2个月HR↑10次/分。对二尖瓣狭窄、肥厚性 心肌病等血流限制性心脏病的影响。
粗糙全收缩期杂音。心包摩檫音、舒张期奔马律、交替脉 等。 四、辅助检查：心电图严重心律失常； X线心脏明显扩大；超 声心动示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构 畸形等。
心脏病患者心功分级
妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，是孕产妇死亡的主要病因之一。
妊娠合并心脏病在我国孕、产妇死因中高居第2位，位居非直接产科死因的首位，我国发病率约为1%。
由于妊娠子宫增大，血容量增多，加重了心脏负担，分娩时子宫及全身骨骼肌收缩使大量血液涌向心脏，产后循环血量的增加，均易使有病变的心脏发生心力衰竭。
同时，由于长期慢性缺氧，致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫。
目前在妊娠合并心脏病患者中，先天性心脏病占35%～50%，位居第一，其余依次为风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病及心肌炎等。
就诊科室妇产科多发群体孕产妇常见病因由于妊娠子宫增大，血容量增多，加重了心脏负担常见症状心慌、胸闷、气短，咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰等病因及发病机制（一）妊娠期心脏血管方面的变化1.妊娠期随妊娠进展，胎盘循环建立，母体代谢增高，内分泌系统发生许多变化，母体对氧和循环血液的需求大大增加，在血容量、血流动力学等方面均发生一系列变化：孕妇的总血容量较非妊娠期增加，一般自妊娠第6周开始，32～34周达高峰，较妊娠前增加30%～45%。
此后维持在较高水平，产后2～6周逐渐恢复正常，血容量增加引起心排出量增加和心率加快。
妊娠早期即有心排出量加，妊娠4～6个月时增加最多，平均较妊娠前增力30%～50%。
心排出量受孕妇体位影响极大，约5%孕妇可因体位改变使心排出量减少出现不适，如“仰卧位低血压综合征”。
血容量一般包括血浆量及红细胞量，妊娠期虽然红细胞量不断增加，至足月时增长18%以上，但血浆量却增长50%左右，比红细胞增加的量多，因此，红细胞数及血红蛋白的浓度均因稀释而相对减少，形成“生理性贫血”。
妊娠中晚期需增加心率以适应血容量增多，分娩前l～2个月心率每分钟平均约增加10次。
血流限制性损害的心脏病，如二尖瓣狭窄及肥厚性心肌病患者，可能会出现明显症状甚至发生心力衰竭。
妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位，心尖搏动向左移位2.5～3cm。
妊娠合并心脏病的管理-365-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-365-妊娠合并心脏病的
管理
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)妊娠合并肺高压的诊治
1、肺动脉高压的诊断标准（）
A、PAPm≥25mmHg[正确答案]
B、PAPm≥20mmHg
C、PAPm≥35mmHg
D、PAPm≥40mmHg
E、PAPm≥30mmHg
2、哪项不是孕期常见肺高压（）
A、特发性肺高压
B、先心病
C、风心病
D、免疫系统疾病
E、门静脉高压[正确答案]
3、重度肺高压的风心病孕妇处理原则，除外（）
A、孕中期经皮二尖瓣球囊扩张术
B、瓣膜置换术
C、剖宫产终止妊娠
D、引产[正确答案]
E、多学科协作
4、不属于相关因素所致的肺高压是（）
A、结缔组织病
B、先天性心脏病
C、特发性肺高压[正确答案]
D、HIV感染
E、门静脉高压。
【专家共识】妊娠合并结构异常性心脏病并发产后出血MDT管理专家共识
【专家共识】妊娠合并结构异常性心脏病并发产后出血MDT管理专家共识随着心血管内、外科技术的发展，使更多心脏病女性患者生命延长，生存至生育年龄。
妊娠合并心脏病的发生率为0.5%～3%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一。
产后出血是我国孕产妇死亡的第一位原因。
妊娠合并结构异常性心脏病患者因其特殊的血流动力学变化，并发产后出血者也较为常见，救治也更为棘手复杂，产科、心血管内外科、麻醉科、输血科、血液科及ICU等在内的多学科团队联合管理更为重要。
1 结构性心脏病的分类妊娠合并心脏病包括结构异常性（简称结构性）心脏病及非结构异常性心脏病，育龄女性常见的结构性心脏病主要包括先天性心脏病（简称先心病）、心脏瓣膜疾病和心肌病等。
1.1 先天性心脏病即出生时就已存在的心脏循环结构或功能的异常，包括无分流型（主动脉或肺动脉口狭窄、Marfan综合征、Ebstein综合征等）、左向右分流型（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）和右向左分流型（法洛四联症、艾森曼格综合征等），其中右向左分流的复杂性紫绀型心脏病属严重性先天性心脏病。
1.2 瓣膜性心脏病是指先天性及获得性心脏瓣膜病变，产生异常血流动力学导致心功能异常，包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣病变，累及多个瓣膜者称为联合瓣膜病。
最常见的原因是风湿性心脏病，部分患者是先天性瓣膜异常。
1.3 心肌病由心室的结构改变和整个心肌壁功能受损所导致的心脏功能进行性障碍的一组病变，包括各种原因导致的心肌病，依据病变的主要特征分为扩张型心肌病和肥厚型心肌病。
以心脏扩大、心肌壁增厚、心功能下降和常伴发心律失常为特点。
1.4 其他心包疾病及心脏肿瘤等。
2 结构性心脏病和产后出血的关联性产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500mL，剖宫产分娩者≥1000mL；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)
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5～10 rad） 差距较大[5]； 但因 X 线是影响胚胎发育的 严重必须摄片时应以铅裙保护腹部。 （3） 非增强的 MRI 检查对胚胎无致畸的不良影响。 MRI： 用于复杂心脏病和主动脉疾病， 非增强的 4. 血生化检测： （1） 心肌酶学和肌钙蛋白： 心肌 不良因素， 在妊娠早期禁用， 妊娠中期应慎用， 病情
态异常和功能障碍统称为瓣膜性心脏病， 包括二尖 瓣、 三尖瓣、 主动脉瓣和肺动脉瓣病变， 累及多个瓣
膜者称为联合瓣膜病。最常见的原因是风湿性心 脏病， 部分患者是先天性瓣膜异常。依据病史、 成 年或妊娠后有心功能下降、 检查中发现心音改变和 功能障碍等表现、 以及超声心动图示瓣膜形态异常 进行诊断。 3. 心肌病： 由心室的结构改变和整个心肌壁功
3. 影像学检查： 根据病情可以选择性进行心、
（二） 症状和体征
欲不振、 体质量不增、 活动后乏力、 心悸、 胸闷、 呼吸 困难、 咳嗽、 胸痛、 咯血、 水肿等表现。
1. 症状： 病情轻者可无症状， 重者有易疲劳、 食
CT 应用较少。孕妇单次胸部 X 线检查时胎儿接受 胎儿受到的照射剂量 <1 rad， 距离致畸剂量 （高于 的 X 线为 0.02～0.07 mrad； 孕妇头胸部 CT 检查时
略受限制； Ⅲ级： 一般体力活动显著受限； Ⅳ级： 作 等心衰表现。见表 2。 任何轻微活动时均感不适， 休息时仍有心慌、 气急
Ⅰ级： eatine kinase isoenzyme MB,CK-MB)， CK、 CK-MB
酶学包括肌酸激酶 （CK） 、 肌 酸 激 酶 同 工 酶 MB
2. 体征： 不同种类的妊娠合并心脏病患者有其
孕前无心脏病病史， 在妊娠基础上新发生的心 脏病， 主要有妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期 心肌病。 1. 妊娠期高血压疾病性心脏病： 孕前无心脏病
妊娠合并心脏病
妊娠期、分娩期及产褥期易发生菌血症，如泌尿生殖道感染，已有缺损或病变的心脏易发生感染性心内膜炎。 若不及时控制，可诱发心力衰竭。
3.缺氧和发绀
妊娠时外周血管阻力降低，使发绀型先天性心脏病的发绀加重；非发绀型左至右分流的先天性心脏病，可因 肺动脉高压及分娩失血，发生暂时性右至左分流引起缺氧和发绀。
病因及发病机制
病因及发病机制
（一）妊娠期心脏血管方母体代谢增高，内分泌系统发生许多变化，母体对氧和循环血液的需求大大增 加，在血容量、血流动力学等方面均发生一系列变化：
孕妇的总血容量较非妊娠期增加，一般自妊娠第6周开始，32～34周达高峰，较妊娠前增加30%～45%。此后 维持在较高水平，产后2～6周逐渐恢复正常，血容量增加引起心排出量增加和心率加快。妊娠早期即有心排出量 加，妊娠4～6个月时增加最多，平均较妊娠前增力30%～50%。心排出量受孕妇体位影响极大，约5%孕妇可因体位 改变使心排出量减少出现不适，如“仰卧位低血压综合征”。血容量一般包括血浆量及红细胞量，妊娠期虽然红 细胞量不断增加，至足月时增长18%以上，但血浆量却增长50%左右，比红细胞增加的量多，因此，红细胞数及血 红蛋白的浓度均因稀释而相对减少，形成“生理性贫血”。
（2）有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。脉搏在110次/分以上， 呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其 内可找到心衰细胞）、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿啰 音及肝脾肿大、压痛等。最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。
妊娠中晚期需增加心率以适应血容量增多，分娩前l～2个月心率每分钟平均约增加10次。血流限制性损害的 心脏病，如二尖瓣狭窄及肥厚性心肌病患者，可能会出现明显症状甚至发生心力衰竭。
妊娠合并心脏病诊疗常规
妊娠合并心脏病诊疗常规一、妊娠合并心力衰竭【概述】心脏病患者在妊娠、分娩及产褥早期，都可能因心脏负担加重而发生心力衰竭，甚至威胁生命，是孕产妇死亡的四大原因之一，早期诊断和及时处理极为重要。
【诊断要点】1. 病史（1）心脏病史，疾病种类，治疗经过。
（2）有无心衰史，发作时有无诱因。
（3）孕期劳累后有无心悸、气急、发绀及能否平卧。
（4）能否胜任家务劳动或工作。
（5）对近2周用过洋地黄类制剂者，应询问用法、剂量及停药情况。
2. 临床表现（1）视诊：有无发绀、呼吸困难、颈静脉怒张、浮肿、贫血。
（2）心肺检查：心脏有无扩大，有无杂音，杂音部位、性质、程度、心律、心率；肺部有无啰音。
（3）腹部：有无腹水，是否触及肝肿大。
3. 辅助检查（1）血常规：妊娠早、晚期及住院时应随访血常规变化。
（2）胸部X线检查：妊娠期必要时可予摄片。
（3）心电图：常规检查。
（4）动态心电监测(Holter检测)：根据心电图检查结果决定。
（5）超声心动图检查：有条件的医院可作为常规检查项目。
（6）心肌酶：有条件的医院可酌情检测。
4. 心功能分类以孕妇日常体力活动耐受为依据。
（1）Ⅰ级：对一般体力活动不受限制，不产生任何不适。
（2）Ⅱ级：对一般体力活动略受限制，休息时无不适，日常劳动感疲劳、心悸、气急。
（3）Ⅲ级：对一般体力活动明显受限制，休息时虽无不适，但稍事活动即感疲劳、心悸、气急或有早期心力衰竭现象，或过去有心衰史者。
（4）Ⅳ级：对任何轻微活动即感到不适，休息时仍有心悸、气急，有明显心力衰竭现象。
5. 心力衰竭的诊断（1）早期表现1）轻微活动即有胸闷、气急和心悸。
2）休息时心率>110次/分，呼吸>20次/分。
3）夜间常因胸闷不能平卧。
4）肺底部有持续性少量湿啰音，咳嗽后不消失。
（2）心衰表现：1）端坐呼吸或需两腿下垂于床边坐位。
2）气急，发绀，咳嗽，咯血或血性泡沫痰。
3）颈静脉怒张，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性。
4）肺底部有持续性湿啰音。
【专家共识】妊娠合并结构异常性心脏病并发产后出血MDT管理专家共识
【专家共识】妊娠合并结构异常性心脏病并发产后出血MDT管理专家共识随着心血管内、外科技术的发展，使更多心脏病女性患者生命延长，生存至生育年龄。
妊娠合并心脏病的发生率为0.5%～3%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一。
产后出血是我国孕产妇死亡的第一位原因。
妊娠合并结构异常性心脏病患者因其特殊的血流动力学变化，并发产后出血者也较为常见，救治也更为棘手复杂，产科、心血管内外科、麻醉科、输血科、血液科及ICU等在内的多学科团队联合管理更为重要。
1 结构性心脏病的分类妊娠合并心脏病包括结构异常性（简称结构性）心脏病及非结构异常性心脏病，育龄女性常见的结构性心脏病主要包括先天性心脏病（简称先心病）、心脏瓣膜疾病和心肌病等。
1.1 先天性心脏病即出生时就已存在的心脏循环结构或功能的异常，包括无分流型（主动脉或肺动脉口狭窄、Marfan综合征、Ebstein综合征等）、左向右分流型（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）和右向左分流型（法洛四联症、艾森曼格综合征等），其中右向左分流的复杂性紫绀型心脏病属严重性先天性心脏病。
1.2 瓣膜性心脏病是指先天性及获得性心脏瓣膜病变，产生异常血流动力学导致心功能异常，包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣病变，累及多个瓣膜者称为联合瓣膜病。
最常见的原因是风湿性心脏病，部分患者是先天性瓣膜异常。
1.3 心肌病由心室的结构改变和整个心肌壁功能受损所导致的心脏功能进行性障碍的一组病变，包括各种原因导致的心肌病，依据病变的主要特征分为扩张型心肌病和肥厚型心肌病。
以心脏扩大、心肌壁增厚、心功能下降和常伴发心律失常为特点。
1.4 其他心包疾病及心脏肿瘤等。
2 结构性心脏病和产后出血的关联性产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500mL，剖宫产分娩者≥1000mL；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
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围产期心肌病：
• 是指既往无心脏病病史，于妊娠晚期至产 后6 个月之间首次发生的、以累及心肌为 主的扩张型心肌病，以心功能下降、心脏 扩大为主要特征，常伴有心律失常和附壁 血栓形成。通过发病时间、病变特征及辅 助检查确立诊断。
二、妊娠合并心脏病的诊断
• （一）病史 • 孕前已确诊心脏病：妊娠后保持原有的心脏病诊
（三）妊娠期特有的心脏病
• 孕前无心脏病病史，在妊娠基础上新发生 的心脏病，主要有妊娠期高血压疾病性心 脏病和围产期心肌病。
• 妊娠期高血压疾病性心脏病：孕前无心脏病病 史，在妊娠期高血压疾病基础上出现乏力、心 悸、胸闷，严重者出现气促、呼吸困难、咳粉 红色泡沫痰、双肺大量湿性啰音等以左心衰为 主的心衰表现和体征，心电图可以发现心率加 快或出现各种心律失常，部分患者心脏超声检 查可以有心脏扩大和射血分数下降，严重者生 化检测心肌酶学和B 型利钠肽（BNP）异常升 高。妊娠期高血压疾病性心脏病是妊娠期高血 压疾病发展至严重阶段的并发症。
断，应注意补充心功能分级和心脏并发症等次要 诊断。关注孕前的活动能力，有无心悸、气短、 劳力性呼吸困难、晕厥、活动受限、高血红蛋白 血症等病史。部分患者孕前有心脏手术史，如心 脏矫治术、瓣膜置换术、射频消融术、起搏器置 入术等，要详细询问手术时间、手术方式、手术 前后心功能的改变及用药情况。
• 2.孕前无心脏病病史：包括因为无症状和体 征而未被发现的心脏病，多为漏诊的先天 性心脏病（房、室间隔缺损）和各种心律 失常以及孕期新发生的心脏病，如妊娠期 高血压疾病性心脏病或围产期心肌病。部 分患者没有症状，经规范的产科检查而明 确诊断；部分患者因心悸、气短、劳力性 呼吸困难、晕厥、活动受限等症状，进一 步检查而明确诊断。
、CK-MB和心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，CTn）水平升高是心
肌损伤的标志。（2）脑钠肽：包括脑钠肽（即BNP）、BNP 前体 (pro-BNP)、氨基酸末端-BNP 前体（NT-pro-BNP）。心衰患者无
论有无症状，血浆BNP、pro-BNP、NT-pro-BNP 水平均明显升高
3.心肌病：
• 由心室的结构改变和整个心肌壁功能受损 所导致的心脏功能进行性障碍的一组病变 ，包括各种原因导致的心肌病，依据病变 的主要特征分为扩张型心肌病和肥厚型心 肌病。以心脏扩大、心肌壁增厚、心功能 下降和常伴发心律失常为特点，结合病史 、临床表现、心肌酶、心电图和心脏超声 心动图等进行诊断。
• 3. 家族心脏病病史：关注家族性心脏病病 史和猝死史
（二）症状和体征
• 1. 症状：病情轻者可无症状，重者有易疲 劳、食欲不振、体质量不增、活动后乏力 、心悸、胸闷、呼吸困难、咳嗽、胸痛、 咯血、水肿等表现。
• 2. 体征：不同种类的妊娠合并心脏病患者有其不同的临床 表现，如紫绀型先天性心脏病患者口唇发绀、杵状指（趾 ）；有血液异常分流的先天性心脏病者有明显的收缩期杂 音；风湿性心脏病者可有心脏扩大；瓣膜狭窄或关闭不全 者有舒张期或收缩期杂音；心律失常者可有各种异常心律 （率）；金属瓣换瓣者有换瓣音；肺动脉压明显升高时右 心扩大，肺动脉瓣区搏动增强和心音亢进；妊娠期高血压 疾病性心脏病者有明显的血压升高；围产期心肌病者以心 脏扩大和异常心律为主；部分先天性心脏病修补手术后可 以没有任何阳性体征；心衰时心率加快、第三心音、两肺 呼吸音减弱、可闻及干湿性啰音、肝-颈静脉回流征阳性 、肝脏肿大、下肢水肿等。
心脏病妇女的孕前和孕期综合评估
• 孕前的综合评估：提倡心脏病患者孕前经 产科医师和心脏科医师联合咨询和评估， 最好在孕前进行心脏病手术或药物治疗， 治疗后再重新评估是否可以妊娠。对严重 心脏病患者要明确告知不宜妊娠，对可以 妊娠的心脏病患者也要充分告知妊娠风险 。
的不良因素，在妊娠早期禁用，妊娠中期应慎用，病情严
重必须摄片时应以铅裙保护腹部。（3）非增强的MRI： 用于复杂心脏病和主动脉疾病，非增强的 MRI 检查对胚 胎无致畸的不良影响
– 血生化检测：
•
（1）心肌酶学和肌钙蛋白：心肌酶学包括肌酸激酶（CK）、
肌酸激酶同工酶 MB(creatine kinase isoenzyme MB,CK-MB)，CK
• 超声心动图：是获得心脏和大血管结构改变、血 流速度和类型等信息的无创性、可重复的检查方 法，能较为准确地定量评价心脏和大血管结构改 变的程度、心脏收缩和舒张功能。新近发展的三 维重建超声心动图、经食管超声心动图、负荷超 声心动图和血管内超声分别为更全面地显示心脏 和大血管的立体结构、为经胸超声不能获得满意 图像（左心耳部血栓、感染性心内膜炎、主动脉 夹层等）、隐匿性或原因不明的缺血性心脏病的 早期诊断提供了新的检查方法[4]
心功能评估
• 目前临床上，孕妇心功能的判断仍然以纽约心脏病协会 (NYHA)的分级为标准[10]，依据心脏病患者对一般体力活 动的耐受情况，将心功能分为 4 级，Ⅰ级：一般体力活动 不受限制；Ⅱ级：一般体力活动略受限制；Ⅲ级：一般体 力活动显著受限；Ⅳ级：作任何轻微活动时均感不适，休 息时仍有心慌、气急等心衰表现。见表2。
妊娠合并心脏病的诊治专家共识 （2016）
•中华医学会妇产科学分会产科学 组
• 妊娠合并心脏病的发病率为 0.5%～3.0%，是导致孕产妇 死亡的前3 位死因之一[1]。妊娠合并心脏病包括既往有心 脏病病史的妇女合并妊娠，常见为先天性心脏病、瓣膜性 心脏病和心肌病等结构异常性心脏病以及非结构异常性的 心律失常等；也可以是妇女妊娠期间新发生的心脏病，如 妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病等。妊娠期和 分娩期血流动力学的改变将增加心脏负担，贫血、低蛋白 血症和感染等不良因素可以导致心功能下降，双胎、羊水 过多和子痫前期等产科因素可诱使心脏病加重，可出现心 力衰竭（心衰）、恶性心律失常、肺动脉高压危象、心源 性休克和栓塞等危及母儿生命的严重心脏并发症。
妊娠风险评估
• （一）心脏病患者妊娠风险的分级及管理要求
• 为了尊重生育权利，同时便于临床医师具体应用 ，本共识参考 WHO 心脏病妇女妊娠风险评估分 类法[7-9]，结合中国育龄期妇女心脏病疾病谱的 特点，制订了如下的心脏病妇女妊娠风险分级表 ；同时，为保障心脏病孕妇能够得到产科、心脏 内外科、重症监护科等多学科的联合管理，制订 了不同级别医院承担不同严重程度妊娠合并心脏 病诊治的分层管理制度，以使心脏病孕妇分层管 理更加规范、有序、安全、有效。见表1。
2.瓣膜性心脏病：
• 各种原因导致的心脏瓣膜形态异常和功能 障碍统称为瓣膜性心脏病，包括二尖瓣、 三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣病变，累及 多个瓣膜者称为联合瓣膜病。最常见的原 因是风湿性心脏病，部分患者是先天性瓣 膜异常。依据病史、成年或妊娠后有心功 能下降、检查中发现心音改变和功能障碍 等表现、以及超声心动图示瓣膜形态异常 进行诊断。
• 孕期保健工作中要关注孕产妇的心脏情况。对所有确诊或 疑似先天性或获得性心脏病的妇女，尽可能在孕前进行风 险咨询和评估；所有合并心脏病的孕妇均应接受妊娠风险 评估；对孕后新发心脏病症状或体征的患者，应行心脏相 关的辅助检查；心脏病高危患者应接受多学科诊治和监测 ；对心脏病患者孕期应加强母儿监护，应能识别严重的心 脏并发症并及时会诊和转诊；对合并有遗传关联明显的先 天性心脏病或心肌病的患者，有条件时应提供遗传咨询， 并关注胎儿心脏的发育状况；对心脏病患者要根据心脏病 种类和心功能分级选择合适的终止妊娠的时机和方法；围 分娩期要重点保护心功能并预防感染。
• 3. 影像学检查：根据病情可以选择性进行心、肺影像学检 查，包括X 线、CT 和MRI 检查。（1）胸部X线：可显示
心脏的扩大、心胸比例变化、大血管口径的变化及肺部改
变。（2）多层胸部CT：对于复杂心脏病有一定意义，但 在妊娠合并心脏病的诊断中CT应用较少。孕妇单次胸部X 线检查时胎儿接受的X线为 0.02～0.07 mrad；孕妇头胸 部CT检查时胎儿受到的照射剂量<1 rad，距离致畸剂量（ 高于5～10 rad）差距较大[5]；但因X 线是影响胚胎发育
妊娠合并心脏病的分类
• 临床上常将妊娠合并心脏病分为结构异 常性心脏病和功能异常性心脏病两类， 但妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期 心肌病属妊娠期特有的心脏病。
• 结构异常性心脏病 • 妊娠合并结构异常性心脏病包括先天性
心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病、心包 病和心脏肿瘤等[2]。
1. 先天性心脏病：
(二）功能异常性心脏病
• 妊娠合并功能异常性心脏病主要包括各种无心血管结构异 常的心律失常，包括快速型和缓慢型心律失常[3]。快速型 心律失常是临床上常见的心脏病，包括室上性心律失常（ 如房性和结性早搏、室上性心动过速、房扑和房颤），室 性心律失常（如室性早搏、阵发性室性心动过速）。缓慢 型心律失常包括窦性缓慢型心律失常、房室交界性心率、 心室自主心律、传导阻滞(包括窦房传导阻滞、心房内传 导阻滞、房室传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病，临 床常见的有窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导 阻滞。功能异常性心脏病以心电和传导异常、起搏点异常 为主要病理生理基础，借助临床表现、心电图或 24 h 动 态心电图检查、超声心动图排除结构异常等进行诊断。
功能、D-二聚体等，根据病情酌情选择。
• 5. 心导管及心血管造影：心导管及心血管造影检 查是先天性心脏病，特别是复杂心脏畸形诊断的 “金标准”。因超声心动图、MRI 等无创检查技 术的发展，其目前仅适用于无创检查不能明确诊 断的先天性心脏病、测量肺动脉高压程度以及用 作降肺动脉靶向药物的给药途径。因需要在 X 线 直视下操作，妊娠期必须应用时需要操作熟练的 技术人员、铅裙保护腹部下进行，并尽量缩短操 作时间和减少母儿接受射线的剂量。
பைடு நூலகம்
（三）辅助检查
• 根据疾病的具体情况和检测条件酌情选择下列检 查。
• 心电图和24 h 动态心电图：（1）心电图：常规 12 导联心电图能帮助诊断心率（律）异常、心肌 缺血、心肌梗死及梗死的部位、心脏扩大和心肌 肥厚，有助于判断心脏起搏状况和药物或电解质 对心脏的影响。（2）24 h 动态心电图：可连续 记录24 h 静息和活动状态下心电活动的全过程， 协助阵发性或间歇性心律失常和隐匿性心肌缺血 的诊断，并能提供心律失常的持续时间和频次、 心律失常与临床症状关系的客观资料，可为临床 分析病情、确立诊断和判断疗效提供依据。