放射诊疗许可申请表(变更)

放射诊疗许可证申请表

放射诊疗许可证申请表申请项目 X射线影像诊断
申请单位(盖章) XXXX医院
申请日期 XXXX年X月X日
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。

放射诊疗许可证申请表
附件2：
放射诊疗许可现场审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审查统计。

对于“关键项”全部符合或基本符合且“一般项”中不符合项不超过一般项总数的15%，可作出“建议批准”的审查结论。

放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表是一项关键性的文件，用于向相关机构申请放射诊疗服务的许可。

作为医疗机构或个体从业者，申请人需要充分了解并正确填写这个表格，以确保申请的顺利进行。

本文将从申请表的重要性、填写要点以及处理流程等方面，探讨放射诊疗许可申请表的相关问题。

首先，放射诊疗许可申请表的重要性不可忽视。

放射诊疗服务是一项高风险的医疗技术，涉及到放射线的使用和辐射防护等方面。

为了保护公众和医务人员的安全，相关机构需要对放射诊疗服务进行许可管理。

只有获得许可证书的医疗机构或个体从业者，才可以进行放射诊疗服务的提供。

因此，放射诊疗许可申请表是申请人向相关机构证明自己满足相关条件的重要文件。

在填写放射诊疗许可申请表时，申请人需要注意几个要点。

首先，申请人需要提供准确完整的个人信息和医疗机构信息。

这包括姓名、身份证号码、工作单位、联系电话等基本信息。

其次，申请人需要详细描述自己的从业经历和专业资质。

这包括教育背景、培训经历、职业资格证书等。

申请人还需要提供放射诊疗设备的相关信息，例如设备型号、购买途径、安装情况等。

此外，申请人还需要提交辐射防护措施的规划和实施情况，以确保安全操作。

填写放射诊疗许可申请表时，需要附上相关的证明文件。

这些文件的类型和数量因地区和机构而异，但通常包括身份证明、学历证明、职业资格证书、设备购买合同等。

这些证明文件需要经过公证或认证，以确保其真实有效。

在提交申请表和相关证明文件之后，申请人需要等待相关机构的审查和核实。

放射诊疗许可申请表的处理流程一般经过以下几个环节。

首先，申请人提交申请表和相关证明文件。

然后，相关机构对申请材料进行初步审查，核实申请人的资质和设备信息。

如果申请人的资质和设备符合要求，那么申请表将进入详细审查环节。

在详细审查环节中，相关机构可能会要求申请人提供进一步的证明材料或进行现场检查。

最后，经过综合评估和决策，相关机构将向申请人发放或拒绝发放放射诊疗许可证书。

放射诊疗许可申请表模板

放射诊疗许可申请表申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中国卫生部制
填表说明
一、医疗机构应该在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基础情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“责任人”, 法人医疗机构是指法定代表人姓名;
非法人医疗机构, 则填写关键责任人姓名。

四、凡文字后有□者, 应该选择与申请内容相符方框中
打√。

五、射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定,
工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该根据有
关标准计算得出。

八、对于籽粒插植诊疗, 在密封型放射源同位素一栏中填写
年最大使用量。

放射诊疗许可申请表。

《放射诊疗许可证》校验申请表范本

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
监督机构现场审核结论性意见：
审核人：审核时间：
提交资料
1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
2、《放射诊疗许可证》正、副本□
3、放射诊疗设备年度状态和作业场所检测报告□
4、放射工作人员个人剂量检测报告□
5、其他
《放射诊疗许可证》校验申请表
（XXXX年度）
医疗机构名称
XXXX
法人代表
XXXX
地址
XXXXXXXXXXXX
邮编
XXXXXXXX
联系人
XXXX
电话
XXXXXXXX
传真
XXXXXXXX
放射治疗
许可证编号
XXXXXXXXXXXX
放射工作人员数
XXቤተ መጻሕፍቲ ባይዱX
本年度工作开展情况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；放射诊疗设备暴光次数、时间；新增、离岗放射工作人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时体检情况）

放射诊疗许可证校验申请表

放射诊疗许可证校验申请表
申请单位(盖章)
许可证编号
申请日期
医疗机构名称
地址
法定代表人
联系人
电话
医疗机构等级
职工
总人数
放射工作人员总数
放射诊疗
许可项目
（勾副本上登记
类别设备）
一类：放射治疗□四类：X射线影像诊断□
立体定向（γ刀、X刀）治疗□X射线CT影像诊断□
医用加速器治疗□回旋加速器CR、DR影像诊断□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
申请单位意见：
法定代表人（负责人）：单位（盖章）
年月日
质子等重粒子治疗□牙科X射线影像诊断□
钴-60机治□乳腺X射线影像诊断□
后装治疗□
深部X射线机治疗□其它X射线影像诊断□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
二类：核医学□三类：介入放射学□
PET影像诊断□DSA介Байду номын сангаас放射诊疗□
SPECT影像诊断□其他影像设备介入诊疗□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□

放射诊疗许可申请表示范

放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

射线装置非密封型放射性同位素密封型放射性同位素含密封源装置放射诊疗许可申请表（示范文本）申请项目放射治疗；核医学；介入放射学；X射线影像诊断中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。

放射治疗立体定向（X刀）治疗□钴-60机治疗□立体定向（γ刀）治疗□后装治疗医用加速器治疗深部X射线机治疗□质子治疗□敷贴治疗中子治疗□重离子治疗□其他放射治疗项目□核医学PET影像诊断□γ骨密度测量□CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗SPECT影像诊断放射性药物治疗γ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目□介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断X射线CT影像诊断乳腺X射线影像诊断□CR影像诊断普通X射线机影像诊断DR影像诊断牙科X射线影像诊断□其它X射线影像诊断□。

CT放射诊疗许可（校验、变更）申请表

附表1：放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目X线电子计算机体层扫描装置（CT）医疗机构(盖章)填表日期二0一四年十月二十三日江西省卫生厅制填写说明、、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。

申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

、、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。

、、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

、、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

、、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

、、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

、、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

、、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

、、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可（校验、变更）申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可类型首次申请校验（第次）变更放射治疗□立体定向（X 刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X 射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET 影像诊断□CT-PET 影像诊断□SPECT 影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA 介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□具体放射诊疗项目X 射线影像诊断□X 射线CT 影像诊断□√CR 影像诊断□DR 影像诊断□其它X 射线影像诊断□乳腺X 射线影像诊断□普通X 射线机影像诊断□牙科X 射线影像诊断□提交资料装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所螺旋CT SOMATOMspirit 西门子130KV540mAs射线装置核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)甲级□( )乙级□( )丙级□( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所密封型放射性同位素放射源编号装置名称型号生产厂家核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所含密封源装置发放《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门初审意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政执业登记部门(盖章)年月日审查机构意见经办人(签章) 负责人（签章）审查机构(盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政部门(盖章)年月日发放《放射诊疗许可证》日期及编号日期：年月日编号：（）卫放证字( )第号附表2 放射诊疗工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果法规与防护知识培训时间考核结果个人剂量1正常2012合格未超标2医学专业副主任医师放射、CT诊断2012合格未超标3医学影像专业住院医师放射、CT诊断2014.8正常2014合格未超标4医学影像专业助理医师放射、CT诊断合格未超标5医学影像技师CT技师2014.7正常2012合格未超标6护理专业护士护士2014.8正常2012合格未超标注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）6。

放射诊疗许可申请报告表

附件
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应在与申请内容相符的方框中打勾。

五、射线装置的“主要参数”是指x射线机的电流（mA）和
电压（Kv）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准
确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按
照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表。

放射诊疗许可申请表(模板)

放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
“√”。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的额定电流（mA）
和电压（kV）、加速器的最大剂量率、最大X射线能量、最大电子线能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。

八、“所在场所”和“操作场所”是指该放射诊疗项目所在科室。

九、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医
疗机构的等级。

分别为“一级”、“二级甲等”、“二级乙等”、“三级甲等”、“三级乙等”和“三级丙等”。

《放射诊疗许可证》校验申请表

《放射诊疗许可证Hale Waihona Puke 校验申请表医疗机构名称（公章）
法人代表
医疗机构执业许可证登记号
组织机构代码
地址
邮编
联系人
电话
传真
放射诊疗
许可证编号
放射工作人员数
提交资料
□1.《放射诊疗许可证》正、副本(现场核查原件，复印件存单。)
□2.放射诊疗设备、人员清单及变动情况（A4规格纸张打印或复印，申请资料一式一份。）
□3.周期内放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况（A4规格纸张打印或复印，申请资料一式一份。）
□4.周期内各年度设备性能检测报告和放射防护检测报告(原件加盖签章)
□5.放射事件发生与处理情况(原件加盖签章)。
□6.延续周期内放射诊疗工作总结(原件加盖签章)
卫生监督机构意见
承办人意见：
年月日
卫
生
计
生
部
门
审
批
意
见
复审人意见：
年月日
负责人（意见）
卫生监督机构（盖章）
年月日
单位负责人（意见）
卫生计生部门（盖章）
年月日

放射诊疗许可变更申请书(新)

放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日济南市市中区卫生和计划生育局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。

八、本申请表一式二份。

放射诊疗许可变更申请表
变更放射诊疗项目、设备一览表。

放射诊疗许可申请表(填写方法和表格样式)

-*申办《放射诊断允许证》需要提交的资料申报资料名称序号1放射诊断允许申请表2《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》（复印件）3大型医用设施配置允许证复印件（仅限大型医用设施）4放射诊断设施清单5放射防备与质控设施清单6放射诊断工作人员一览表7放射诊断工作人员的任职资格证书、医师执业证书（复印件）8《建设项目完工卫生查收认同书》9专（兼）职的放射防备管理机构文件10安全管理制度11质量保证方案12放射事件应急办理方案13拜托书14法人代表身份证（复印件）15受拜托人表身份证（复印件）所交申请资料均要求使用A4 纸，逐页加盖公章，挨次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件同样”并加盖单位公章。

（联系电话：）-*放射诊断允许申请表申请项目申请单位 (盖印 )申请日期中华人民共和国卫生部制-*填写说明1、申请资料应使用A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号，英文使用 12 号），申报的各项内容应真切、完好。

申请资料的复印件应该清楚并与原件一致致。

2、填写此表前，请仔细阅读有关法律、法例及申报受理的的关规定。

3、申请单位应该在申请表及相应的资料逐页加盖单位公章，并按规定的次序摆列，装订成册。

4、申请单位基本状况及申请允许内容由申请单位填写。

5、表中的“负责人” ，法人单位是法人代表姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

6、凡文字后有“□”者，应入选择与申请内容符合的方框中打√。

7、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流（ mA）和电压（ KV）、加快器线束能量等主要性能参数。

8、非密封型放射性同位素工作场所级别依据有关标正确立，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

9、“最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”应该依据有关标准计算得出。

放射诊断允许申请表医疗机构名称地址联系人机构总人数申请许可项目提交资料射线装置-*负责人邮编电话传真放射工作人员数放射治疗□（请在所供给资料后的□内打√）立体定向（γ刀、X 刀）治疗□医用加快器治疗□质子等重粒子治疗□钴 -60 机治疗□后装治疗□深部 X 射线机治疗□敷贴治疗□其余放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度丈量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其余核医学诊断项目□介入放射学□DSA介入放射诊断□其余影像设施介入放射诊断□X射线影像诊断□X 射线 CT影像诊断□CR、 DR影像诊断□牙科 X 射线影像诊断□乳腺 X 射线影像诊断□一般 X 射线机影像诊断□其余 X 射线影像诊断□《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》□放射诊断专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊断设施、放射防备与质量控制设施清单□放射诊断建设项目完工查收合格证明文件□装置型号生产设施主要所在名称厂家编号参数场所核素物理最大年操最大日操操作名称用途作量 (Bq)作量 (Bq)场所状态非密封型放射性同位素工作场所甲级乙级丙级级别 ( 个□()□( )数) □( )核素活度活度测生产所在名称(Bq)量日期厂家场所密封型放射性同位素含密封源装置编装置号名称型号生产厂家核素放射源活度活度所在场所名称(Bq)丈量日期卫生监督机构审核经办监察员：年月日意见经办科室领导：年月日卫生监察所领导：审查机关 ( 盖印 )年月日意卫见生行政部门审局领导：卫生行政部门 ( 盖印 )核年月日日发期放及许日期：年月日编可编号：证字 () 第号号证放射工作人员一览表出生学专职本专业进体检体检防备知个人工作查核姓名历业称修培训情日期结果识培训剂量年代类型结果况时间放射防备与质控设施清单序号设施名称规格及型号台件数生产厂家设施状况放射诊断有关规章制度目录序号名称项目1放射诊断安全制度全部2放射事件应急方案全部3放射诊断设施安全操作规程全部4放射诊断质量保证方案全部5放射诊断工作人员职责全部6放射治疗与核医学质量保证检测放射治疗与核医学规范7放射性同位素保存束度使用放射性同位素注：依据各单位展开的放射项目拟订相应的规章制度放射防备与质控器械目录序号名称项目1门机联锁放射治疗2工作状态指示灯全部3电离辐射警示标记全部4影像监控放射治疗5对讲装置放射治疗6剂量检测仪加快器7治疗计划系统加快器与γ刀8个人剂量报警仪γ刀、钴机和后装机9活度计核医学10放射性表面污染仪核医学11工作人员防备用品介入与 X 射线诊断12受检者防备用品介入与 X 射线诊断注：依据各单位展开的放射项目建立相应的防备与质控器械-*放射诊断允许申报资料要求一、申办放射诊断允许证医疗卫活力构，应向省卫生行政部门提交以下申报资料：1、放射诊断允许申报资料目录2、放射诊断允许申请表3 、《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》（复印件）4、放射诊断工作人员一览表及其任职资格证书或有关专业培训（深造）证明（复印件）5、卫生行政部门认定机构出具的放射防备检测报告6、放射防备与质控设施清单7、建设项目完工卫生查收认同书或合格证明文件8、放射防备规章制度和放射事件应急方案9、卫生行政部门依法要求供给的其余有关资料二、申报资料均应使用A4 规格纸打印（建议中文使用宋体小 4 号，英文使用 12号字）。

放射诊疗许可变更申请表[1]

放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
《放射诊疗许可变更申请表》填表说明
一、本申请表适用于医疗机构申请变更《放射诊疗许可证》的情况。

二、申请材料格式要求：本表申请内容应由申请机构如实填写，对相同内容的填写应前后一致，不得矛盾；申请的各项内容应填写完整、清楚，使用打印件；申请材料应使用A4规格纸张打印或复印；申请表应逐页加盖本单位公章。

三、表中“医疗机构名称”、“登记号”、“法定代表人（或负责人）”应按照《医疗机构执业许可证》上核定的内容填写。

四、表中“许可证号”和“许可证发证日期”，应根据《放射诊疗许可证》上的内容填写。

五、表中“申请变更事由”一栏，要求言简意赅说明申请变更的主要原因。

六、表中“申请变更事项”一栏，要求分别填写《放射诊疗许可证》上核定的项目和拟变更的项目情况；其中“许可项目”有变化（包括增减放射诊疗设备仪器）的，须另附页说明变化的具体情况，要列出已批准项目的具体情况和拟变更项目的具体情况。

七、表中“提交材料清单”，应先根据变更的具体情况准备相应的文件、证件，然后在该栏中对将要提交的材料进行选择和确认。

放射诊疗许可变更申请表。

放射诊疗许可申请表(变更)

放射诊疗许可证申请表

放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可申请表模板

《放射诊疗许可证》校验申请表范本

放射诊疗许可证校验申请表

放射诊疗许可申请表 示范

CT放射诊疗许可（校验、变更）申请表

放射诊疗许可申请报告表

放射诊疗许可申请表(模板)

《放射诊疗许可证》校验申请表

放射诊疗许可变更申请书(新)

放射诊疗许可申请表(填写方法和表格样式)

放射诊疗许可变更申请表[1]

放射诊疗许可申请表示范