放射诊疗许可变更申请表
放射诊疗许可(校验)申报准备材料
放射诊疗许可（校验）申报准备材料1、《放射诊疗许可（校验、变更）申请表》2、《医疗机构许可证》复印件、原《放射诊疗许可证》复印件3、单位法人《身份证》或证明材料复印件4、放射装置工作场所平面表示图5、设置或指定质量控制与安全防护管理机构发文或记要复印件6、质量控制与安全防护专（兼）职管理人员名单7、质量控制与安全防护管理制度及相应的岗位责任制复印件8、放射事故应急处理预案复印件9、放射场所及放射设备的检查报告单复印件10、《江西省放射工作人员证申请表》11、放射工作人员《身份证》复印件12、放射工作人员专业学历证书复印件13、放射工作人员执业资格证书或执业注册证书复印件14、放射工作人员放射专业培训、进修证明材料复印件15、放射工作人员《卫生防护法律知识培训合格证》复印件16、放射工作人员健康体检报告单复印件17、放射工作人员个人剂量检测报告单复印件注：所有材料加盖单位公章，一式两份，复印均用A4纸放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目医疗机构(盖章)填表日期江西省卫生和计划生育委员会厅制填写说明一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
申请放射诊疗许可证须知
申请放射诊疗许可证须知依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《医疗机构管理条例》、《放射诊疗管理规定》。
申请范围凡在江津区行政区域内开展第四类（X影像诊断）放射诊疗工作的医疗机构。
申请须提交的资料按下列顺序排序，附申请资料目录，有明显的标志区分并装订成册，所交材料除图纸外均要求A4纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文为12号字），逐份加盖公章或法人(负责人)章，按次序装订，一式二份，其中一份为原件；凡提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章或法人（负责人）印章。
一、申请放射诊疗许可证须提交的资料1、放射诊疗许可申请表；2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；3、放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书（复印件）；4、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单（包括放射防护和质量控制的检测仪表）；5、属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；5、放射诊疗建设项目预防性卫生监督审查、竣工验收合格证明文件（复印件）；6、放射诊疗设备性能检测及其工作场所卫生防护检测报告；7、法定代表人或负责人的居民身份证明，是法人或组织的，还需提供其法定代表人资格证明（如董事会任命文件等）；8、放射工作人员健康体检、剂量监测证明和放射工作人员证等职业健康监护证明（复印件）；9、放射诊疗质量保证方案题录及其管理规章制度题录；10、卫生行政部门认为有必要提供的其他资料。
二、申请校验放射诊疗许可证须提交的资料1、放射诊疗许可申请表；2、放射诊疗许可证原件；3、本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告；4、放射诊疗工作人员健康监护资料；5、放射诊疗工作开展情况报告；6、卫生行政部门认为有必要提供的其他资料。
三、申请变更放射诊疗许可证须提交的资料1、放射诊疗许可证申请表；2、放射诊疗许可证原件；3、变更登记项目及变更理由等资料（由单位证明盖章）；4、放射卫生防护评价报告等资料；5、地名或门牌号变更需提供有关部门出具的地名或门牌号变更证明。
放射诊疗许可证(副本)
放射诊疗许可证副本中华人民共和国卫生部制填写说明一、本证由发证机关填写。
二、正本及副本第3页由发证机关盖章。
三、正本及副本第3页登录的“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、正本及副本第3页登录的”许可项目”是指开展的放射诊疗项目：放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。
五、副本第4、5页是在许可的放射诊疗项目内确定项目明细，在“有或无”一栏中填写“有”或 “无”。
六、副本第6页和第8页登录的“最大等效日操作量”、“ 最大等效年操作量”应当按照有关标准计算得出。
七、副本第7页“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
第1页使用说明一、本证未经发证机关盖章无效。
二、本证禁止伪造、涂改、转让及出租。
三、正本公开悬挂，副本存放备查。
四、本证定期校验，过期不申请校验者无效。
五、持证单位变更许可项目与范围的，应向原发证机关提出申请。
六、本证应妥善保管，防止丢失、损坏。
因故丢失、损坏的，应当及时在所在地省级报刊上刊登遗失公告，持遗失公告到原发证机关报失并申请补发。
第2页放射诊疗许可证卫放证字（）第号医疗机构名称：负责人：地址：许可项目：校验记录：发证机关（盖章）年月日第3页放射诊疗许可范围第4页校验日期诊疗项目项目明细有或无第一次第二次第三次第四次立体定向（γ刀、X刀）治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗放射治疗其他放射治疗项目PET影像诊断SPECT影像诊断核医学γ相机影像诊断放射诊疗许可范围（续表）第5页校验日期诊疗项目项目明细有或无第一次第二次第三次第四次骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗核医学其他核医学诊疗项目DSA 介入放射诊疗介入放射学其他影像设备介入放射诊疗X 射线CT 影像诊断CR 、DR 影像诊断牙科X 射线影像诊断乳腺X 射线影像诊断普通X 射线机影像诊断X 射线影像诊断其它X 射线影像诊断医用射线装置、放射性同位素概况类别总台数射线装置最大等效日操作量 Bq最大等效年操作量 Bq非密封型放射性同位素工作场所级别个数 甲级 乙级 丙级核素总数（个）总活度（Bq ）密封源装置名称台数总活度（Bq ）密封型放射性同位素含密封源装置第6页射线装置明细变更情况序号装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所经办人及日期变更事项经办人及日期第7页非密封型放射性同位素明细变更情况核素用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所经办人及日期变更事项经办人及日期第8页密封型放射性同位素明细变更情况核素活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所经办人及日期变更事项经办人及日期第9页含密封源装置明细放射源变更情况编号装置名称型号生产厂家核素活度(Bq)活度测量日期所在场所经办人及日期变更事项经办人及日期第10页。
卫生许可审批工作流程
卫生许可审批工作流程放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制填表说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可申请表放射诊疗许可变更申请表变更项目医疗机构(盖章)申请日期填写说明九、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
十、医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。
十一、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
十二、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
十三、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
十四、变更放射诊疗项目应首先说明增加或减少某一诊疗项目，然后在表格中填写具体变更的内容。
十五、表中的变更事项是指增加射线装置或注销射线装置。
放射诊疗许可变更申请表放射诊疗许可效验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日填写说明一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地卫生监督机构二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
《放射诊疗许可证》校验申请表范本
监督机构现场审核结论性意见：
审核人：审核时间：
提交资料
1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
2、《放射诊疗许可证》正、副本□
3、放射诊疗设备年度状态和作业场所检测报告□
4、放射工作人员个人剂量检测报告□
5、其他
《放射诊疗许可证》校验申请表
（XXXX年度）
医疗机构名称
XXXX
法人代表
XXXX
地 址
XXXXXXXXXXXX
邮 编
XXXXXXXX
联 系 人
XXXX
电 话
XXXXXXXX
传 真
XXXXXXXX
放射治疗
许可证编号
XXXXXXXXXXXX
放射工作人员数
XXቤተ መጻሕፍቲ ባይዱX
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；放射诊疗设备暴光次数、时间；新增、离岗放射工作人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时体检情况）
放射诊疗许可变更申请表
放射诊疗许可变更申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日《放射诊疗许可变更申请表》填表说明一、本申请表适用于医疗机构申请变更《放射诊疗许可证》的情况。
二、申请材料格式要求：本表申请内容应由申请机构如实填写，对相同内容的填写应前后一致，不得矛盾；申请的各项内容应填写完整、清楚，使用打印件；申请材料应使用A4规格纸张打印或复印；申请表应逐页加盖本单位公章。
三、表中“医疗机构名称”、“登记号”、“法定代表人（或负责人）”应按照《医疗机构执业许可证》上核定的内容填写。
四、表中“许可证号”和“许可证发证日期”，应根据《放射诊疗许可证》上的内容填写。
五、表中“申请变更事由”一栏，要求言简意赅说明申请变更的主要原因。
六、表中“申请变更事项”一栏，要求分别填写《放射诊疗许可证》上核定的项目和拟变更的项目情况；其中“许可项目”有变化（包括增减放射诊疗设备仪器）的，须另附页说明变化的具体情况，要列出已批准项目的具体情况和拟变更项目的具体情况。
七、表中“提交材料清单”，应先根据变更的具体情况准备相应的文件、证件，然后在该栏中对将要提交的材料进行选择和确认。
放射诊疗许可变更申请表申请编号一、基本情况医疗机构名称登记号（医疗机构代码）法定代表人(或负责人)联系人电话手机许可证号豫卫放证字（）第号许可证发证日期申请变更事由年月日（单位公章）二、申请变更事项变更项目原《放射诊疗许可证》项目拟变更项目医疗机构名称法定代表人（或负责人）地址许可项目变更内容□不变□放射治疗□核医学□介入放射学□X射线影像诊断注：1、“拟变更项目”中，有变动的应填写变动后的内容，没有变动的应填写“不变”字样2、“许可项目”有变化的，须另附页说明变化的具体内容，要列出已批准的许可项目和拟变更的许可项目具体情况三、提交材料清单1、□《医疗机构执业许可证》2、□《放射诊疗许可证》正、副本3、□上级主管部门批准文件或公司（董事会）决议4、□上级主管部门的任职证明或文件5、□核发《医疗机构许可证》的执业登记部门出具的同意增加（或减少）诊疗科目的文件6、□放射防护评价报告7、□新增诊疗科目的，还须提供相应的专业技术人员任职资格证书（专业、学历、职称）8、□涉及大型医用设备的，还须提供卫生行政部门出具的大型医用设备配置证明文件变更“医疗机构名称”的提供材料1~3；变更“法定代表人或负责人”的提供材料1~2，4；变更“许可项目”的提供材料1~2，5~8；变更“地址”的须重新申办放射许可。
CT放射诊疗许可（校验、变更）申请表
附表1：放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目X线电子计算机体层扫描装置（CT）医疗机构(盖章)填表日期二0一四年十月二十三日江西省卫生厅制填写说明、、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
、、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。
、、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
、、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
、、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
、、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
、、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
、、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
、、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可（校验、变更）申请表医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真机 构总人数放射工作人员数申请许可类型首次申请校验 （第 次）变更放射治疗□立体定向（X 刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X 射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET 影像诊断□CT-PET 影像诊断□SPECT 影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA 介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□具体放射诊疗项目X 射线影像诊断□X 射线CT 影像诊断□√CR 影像诊断□DR 影像诊断□其它X 射线影像诊断□乳腺X 射线影像诊断□普通X 射线机影像诊断□牙科X 射线影像诊断□提交资料装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所螺旋CT SOMATOMspirit 西门子130KV540mAs射线装置核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)甲级□( )乙级□( )丙级□( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所密封型放射性同位素放射源编号装置名称型号生产厂家核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所含密封源装置发放《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门初审意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政执业登记部门(盖章)年月日审查机构意见经办人(签章) 负责人（签章）审查机构(盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政部门(盖章)年月日发放《放射诊疗许可证》日期及编号日期：年月日编号：（）卫放证字( )第号附表2 放射诊疗工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果法规与防护知识培训时间考核结果个人剂量1正常2012合格未超标2医学专业副主任医师放射、CT诊断2012合格未超标3医学影像专业住院医师放射、CT诊断2014.8正常2014合格未超标4医学影像专业助理医师放射、CT诊断合格未超标5医学影像技师CT技师2014.7正常2012合格未超标6护理专业护士护士2014.8正常2012合格未超标注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）6。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
首先，申请表会要求医疗机构提供基本信息，包括机构名称、注册地址、法定代表人等信息。
这些信息是申请的基础，需要保证准确无误。
其次，申请表还会涉及到具体的放射诊疗许可内容，比如申请的放射诊疗项目、具体的放射诊疗设备、使用范围等。
医疗机构需要清晰地说明申请的许可内容，以便管理部门进行审核。
此外，申请表还会要求提供相关负责人的信息，包括负责人姓名、资质证书编号等。
这些信息是管理部门评估医疗机构是否具备开展放射诊疗工作的必要条件的重要依据。
申请表中还会涉及到放射诊疗设备的信息，包括设备的名称、型号、生产厂家、购置日期等。
这些信息是管理部门评估设备是否符合相关标准的重要依据。
最后，申请表还会要求提供相关技术人员的资质证书复印件等材料，以证明医疗机构拥有足够的技术人员来保证放射诊疗工作的安全与质量。
总的来说，放射诊疗许可校验申请表是医疗机构申请开展放射
诊疗工作的重要文件，需要医疗机构如实填写并提供相关支撑材料，以便顺利通过管理部门的审核并取得放射诊疗许可。
医疗机构放射诊疗许可证变更办理材料流程
医疗机构放射诊疗许可证变更办理材料流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!医疗机构放射诊疗许可证变更办理材料与流程详解在医疗机构中，放射诊疗设备的使用需要严格遵守国家相关法规，进行合法、合规的操作。
医疗机构放射诊疗许可证变更办理材料流程
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放射诊疗许可变更申请书(新)
放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日济南市市中区卫生和计划生育局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
八、本申请表一式二份。
放射诊疗许可变更申请表
变更放射诊疗项目、设备一览表。
放射诊疗许可校验申请表表格
3、 放射诊疗设备、人员清单及变动情况； 口
4、 验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告； 口
5、 放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况； 口
6、 放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告。 口
7、 放射事件发生与处理情况 口
审核时间:
《放射诊疗许可证》校验申请表
医疗机构名称
负责人
地址
邮编
联系人
手机
电话
放射诊 疗许可 证编号
放射工 作人员 数
本年度
工作开
展情况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间 数量；新增、离岗放射工作人员时间、名单、所在科室及上 岗期间、离岗时体检情况。）
1、名称、 .岗前、在
提交
资料
1《放射诊疗许可证》正、副本原件； 口
放射诊疗许可证校验申请表
（年）
医疗机构名称
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
法人代表/负责人
放射诊疗人员数
许可证编号
卫 证字〔 〕第 号
发证日期
年 月 日
本 年 度 工 作 开 展 情况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体情况）
提交资料
《放射诊疗许可证》正、副本□
放射工作人员个人剂量监测、健康检查和培训情况□
放射诊疗设备年度状态检测报告□
放射诊疗设备、人员清单及变动情况□
申请时间：
窗口受理日期
年 月 日
窗口受理人员
卫生监督员意见：
监督员：科室负责人:
年月日年月日
卫生监督执法机构审查意见：
签名及盖章：
年 月 日
卫生行政机关审批意见：
放射诊疗许可变更申请表[1]
![放射诊疗许可变更申请表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/4e5853ab65ce050876321338.png)
放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
《放射诊疗许可变更申请表》填表说明
一、本申请表适用于医疗机构申请变更《放射诊疗许可证》的情况。
二、申请材料格式要求：本表申请内容应由申请机构如实填写，对相同内容的填写应前后一致，不得矛盾；申请的各项内容应填写完整、清楚，使用打印件；申请材料应使用A4规格纸张打印或复印；申请表应逐页加盖本单位公章。
三、表中“医疗机构名称”、“登记号”、“法定代表人（或负责人）”应按照《医疗机构执业许可证》上核定的内容填写。
四、表中“许可证号”和“许可证发证日期”，应根据《放射诊疗许可证》上的内容填写。
五、表中“申请变更事由”一栏，要求言简意赅说明申请变更的主要原因。
六、表中“申请变更事项”一栏，要求分别填写《放射诊疗许可证》上核定的项目和拟变更的项目情况；其中“许可项目”有变化（包括增减放射诊疗设备仪器）的，须另附页说明变化的具体情况，要列出已批准项目的具体情况和拟变更项目的具体情况。
七、表中“提交材料清单”，应先根据变更的具体情况准备相应的文件、证件，然后在该栏中对将要提交的材料进行选择和确认。
放射诊疗许可变更申请表。
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放射诊疗许可变更申请表变更项目
医疗机构 ( 盖章 )
申请日期
洛阳市卫生局制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人，”法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人
的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√ 。
五、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流（mA ）和电压
（k V ）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年
最大使用量。
九、本申请表一式三份，可从洛阳卫生网上下载使用。
网址：
提交的资料
1、《医疗机构执业许可证》正、附本（复印件）；共页
2、原《放射诊疗许可证》正、附本（原件、复印件）；共页
3、上级主管部门和（或）有关部门批准文件；共页
4、上级主管部门的任职证明或文件；共页
5、大型医用设备变更的提供配置许可证共页
或批准文件（复印件）；
6、设立放射防护管理机构的文件；共页
7、放射防护规章制度和放射事故应急预案；共页
8、变更的放射诊疗设备清单及放射诊疗工作人员一览表；共页
9、变更项目的放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格共页
证书、执业医师资格证书及注册证书（复印件）；
10 、变更项目的放射诊疗工作人员相关知识培训共页
及健康监护的证明材料 (复印件 )；
11 、变更的放射诊疗设备性能及防护检测报告（复印件）；共页
12、变更项目为新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，共页
提供职业病危害放射防护预评价、控制效果评价报告
和竣工验收合格证明文件
注：变更“医疗机构名称”的提供材料1-3 ；变更“法定代表人或负责人”的提供材料1-2 ，4；变更“诊疗场所、”“许可项目”的提供材料1-2 ，5-12 ；变更“地址”的须重新申请办理放射诊疗许可。
医疗机构保证书
本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
医疗机构（盖章）法定代表人（签字）年月日年月日
放射诊疗许可变更申请表
医疗机
构名称
负责人
地址邮编
联系人电话传真
机构
放射工作人员数
总人数
一、变更医疗机构名称：原医疗机构名称：
申请许可变更项目二、变更法定代表人或负责人：原法定代表人或负责人：
三、变更诊疗场所：原诊疗场所：
四、变更放射诊疗项目：
放射治疗□
立体定向（ X 刀）治疗□钴-60机治疗□
立体定向（γ 刀）治疗□后装治疗□
医用加速器治疗□深部 X 射线机治疗□质子治疗□敷贴治疗□
中子治疗□重离子治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
CT-PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ 相机影像诊断□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□X射线影像诊断□
X 射线 CT影像诊断□
CR影像诊断□
DR影像诊断□
其它 X 射线影像诊断□
装置名称
生产型号
厂家
变更射线装置
γ 骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
其他影像设备介入放射诊疗□
乳腺 X 射线影像诊断□普
通 X 射线机影像诊断□牙
科 X 射线影像诊断□
设备主要所在
编号参数场所核素名称
物理最大年操最大日操操作用途
作量 (Bq)作量 (Bq)场所
变更
状态
非密
封型
放射
性同
位素
工作场所甲级乙级丙级
级别(个数)□( )□( )□ ( )变更核素活度活度测生产所在密封型名称(Bq)量日期厂家场所
放射性
同位素
放射源
装置
型号生产活度所在
编号核素活度
变更名称厂家测量场所
名称(Bq)
含密日期
封源
装置
审查机构意见
卫生行政部门审批意见经办人审查意见：
经办人(签名)：年月日
负责人审核意见：
审查机构 (盖章 )负责人（签名）：年月日
承办科室复核意见：
承办人(签名)：年月日
科室负责人：年月日
局领导审批意见：
卫生行政部门 (盖章 )局领导 (签名）：年月日
发放许可日期：年月日
证日期
及编号编号：（）卫放证字 []第号。