宫内节育器放置手术记录表

宫内节育器放置手术记录

镇巴县巴庙人口和计划生育服务站
上(取)宫内节育器手术记录单
受术者姓名：出生时间：住址：
手术日期：年月日
丈夫姓名：住址：联系电话：
既往史：婚育史：结婚：岁妊娠次产次现有子女：男女末次妊娠：年月日月经史：经期/周期经量：多中少末次月经年月日
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位置：（前、中、后）位大小：（cm）附件：有无压痛
术前：T：C·,血压：mmHg;HCG
宫口:未扩张扩张至号:
术中检查：宫腔深度：cm子宫大小：
宫内节育器类型:金属熟料其他宫内节育器：型号：尾丝：无、有（cm）
术中特殊情况：术中用药：
术后处理：预计可存放年限：
手术医生：
取出宫内节育器日期：年月日取出原因：
取出宫内节育器情况：
手术者：年月日
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上（取）环健康教育处方：
1、休假天，一周内不做重体力劳动，两周内禁房事和盆浴，保持外阴清洁。

2、术后有出血、腹痛、白带异常、发热时，应及时随诊。

经期及大便后防脱
落，有尾丝者不用阴道棉塞。

3、随访时间：术后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期随访。

4、预计可存放年。

咨询电话：6811623咨询者：日期：
镇巴县计生技术服务机构
避孕节育手术术前知情同意书
编号。

妇产科常见手术记录

妇产科计生手术放置宫内节育器常规一、适应症凡已婚妇女，自愿放置而无禁忌症者，均应给予放置。

二、禁忌症（一）生殖器官炎症，如急、慢性盆腔炎、阴道炎、急性宫颈炎和重度宫颈糜烂。

（二）凡三个月以内有频发月经、月经过多或有不规则阴道出血者。

（三）生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢瘤等。

（四）有各种较严重全身性疾患，如心力衰竭、重度贫血等或各种疾患之急性阶段。

（五）子宫颈内口过松、重度撕裂或重度狭窄及严重子宫脱垂的妇女。

（六）畸形子宫，如双角子宫等。

（七）宫腔小于5．5厘米或大于9厘米暂不宜放置（人工流产术时放置例外）。

三、术前检查（一）详细询问病史及避孕史。

（二）作妇科检查，在有条件的医疗单位或检查时可疑者，做滴虫、霉菌清洁度或并发疾病所必要的检查及宫颈防癌刮片，如有阳性发现，应治愈后再放宫内节育器。

（三）经检查不适于放置宫内节育器者，应指导其使用其他避孕方法。

四、放置时间（一）月经干净后7天内为宜。

（二）凡有月经延期或哺乳期闭经者，应先做详细妇科检查，排除早期妊娠后，再行放置宫内节育器。

（三）产后满三个月，或转经后子宫恢复正常者。

（四）人工流产同时可放宫内节育器（子宫收缩不良、出血过多或有感染可能者暂不放）。

（五）自然流产转经后，中期妊娠引产转经后子宫恢复正常者。

（六）剖宫产术半年后根据情况可考虑放置。

五、宫内节育器的选择和消毒（一）经后放置1．金属单环的选择见下表。

宫腔长度（厘5.5～6.4 6.5～7.4 7.5～8.4 8.5以上米）环外径（毫米）18～19 20～21 22～23 24 2．Ｖ型节育器的选择见下表。

3．其他类型宫内节育器的选择凡经鉴定合格者，可根据各地区临床研究与观察结果选择大小。

若带有尾丝者，宫口留尾丝1．5～2厘米。

宫腔长度（厘米）＜6.4 6.5～7.4 ＞7.5节育器横径（毫米）24 26 28 （二）消毒金属宫内节育器煮沸或高压灭菌，或用75％酒精（比重必须准确）浸泡30分钟。

宫内节育器放置手术记录

宫内节育器放置手术记录宫内节育器放置手术记录放置编号：门诊号: 高危标记:姓名: 年龄:手术日期: 体温: ℃放置时间: 月经净后天、人流吸宫后、钳刮后、中引清宫术后、阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净、未净）哺乳闭经：否、是（个月）其它详述：手术情况：子宫：位宫腔：术前cm / 术后cm宫颈：未扩/ 扩张自号至号手术：顺利、困难（详述：）出血：有/ 无腹痛：无、轻、中、重宫内节育器种类：花环（Hcu280）元宫型含铜含吲哚美辛（C药铜200型）宫腔型（Gcu300）宫内节育器：产地: 型号：尾丝：无有（）cm 预计可存放年限：术中特殊情况：术中用药：术后处理：告知术后注意事项：●休假天，一周内不做中医里劳动，两周内禁房事和盆浴，保持外阴清洁。

●售后有出血、腹痛、白带异常、发热时，应及时随诊。

经期及大便后防脱落，有尾丝者不用阴道棉塞。

●随访时间：术后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期随访。

宫内节育器放置手术术前记录表放置编号：门诊号: 高危标记:姓名: 年龄: 职业：配偶姓名：初诊日期：住址：联系电话：主诉：初潮年龄经期/周期经量痛经：有/无末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次末次分娩日期：方式哺乳：是/否引（流）产次数末次引（流）产日期方法避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：禁忌症：有/无（严重急、慢性疾病、宫外孕史、葡萄胎史、生殖道炎症、畸形、肿瘤、月经过多等）体格检查：体温℃、脉搏次/分、血压/ mmHg 、心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位、大小、软硬度活动度附件化验检查：血常规清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它辅助检查：诊断：处理：备注：。

VCu记忆型宫内节育器放置术记录表

VCu记忆型宫内节育器放置术记录表姓名受试号单位编号接收记录一般情况：1.年龄岁2.职业1=农民 2=工人 3=职员（包括教师、医生、公务员等） 4=经商 5=无业6=学生 7=其他，简述3.文化程度1=文盲/半文盲 2=小学 3=初中及以上 4=大专 5=大学及以上月经史：1.周期天2.经期天3.末次月经年月日4.经量1=少（标准日用卫生巾﹤10片） 2=中（10～20片） 3=多（＞20片）5.痛经1=无 2=轻 3=中（需服药） 4=重（影响工作）孕产史：1.孕次产次2.请在下述方框内填写次数，无则填01=阴道分娩 2=剖宫产 3=自然流产 4=人工流产/引产（手术及药物）5=宫外孕 6=葡萄胎3.末次妊娠结局（参见上述编码）4.末次妊娠终止时间年月日避孕史：1.末次避孕方法0=未避孕 1=IUD 2=口服避孕药 3=皮下埋植 4=避孕针 5=避孕套 6=杀精剂 7=安全期 8=体外排精 9=两种方法，（按6+7,5+8等表述）2.IUD使用史1=从未用过 2=曾经用过，IUD类型及终止原因既往病史：1.既往疾病史1=无 2=有(详述及目前是否患有慢性病或长期应用某种药物，如结核、抗风湿、铁剂或激素等)2.异常妇产科史1=无 2=有（详述)临床检查：1.血压 / mmHg ,体温℃2.血红蛋白克/升3.妇科检查1=正常 2=异常（详述）外阴阴道宫颈子宫附件阴道分泌物放置记录放置时期：1=月经干净后3-7天 2=阴道分娩时 3=剖宫产时 4=人流吸宫术后5=钳刮术后 6=中引清宫术后 7=紧急避孕（未保护性交5d内） 8=其他，简述一般情况：1.手术日期年月日2.末次月经年月日3.子宫位置1=前倾、前屈 2=中位 3=后倾、后屈4.宫腔· cm5.宫颈扩张1=否 2=是，·至· mm6.麻醉情况1=无 2=静脉麻醉 3=麻醉性镇痛药，详述7.术中出血1=少量 2=中量 3=大量8.术中疼痛1=轻度 2=中度 3=大度医生签名日期VCu记忆型宫内节育器放置随访记录表（1个月、3个月、6个月、1年）姓名受试号单位编号1.随访形式1=门诊 2=电话2.自上次随访以来，受试者有否不适（不可提示或暗示）1=无 2=有，最多填写3项主诉，根据程度，最明显的为“主诉1”，第4和6项主诉需详述主诉1 主诉2 主诉3 1=月经量增加 2=经期延长和/或周期缩短3=不规则出血 4=疼痛 5=白带多 6=其他，详述3.妇科检查1=正常 2=异常（详述） 3=未做外阴阴道宫颈子宫附件阴道分泌物4.血红蛋白克/升（三个月复查时必查）5.是否进行了超声检查 1=否 2=是6.IUD位置（如未行超声检查，则根据主诉填写）1=完全脱落 2=部分脱落 3=下移 4=带器妊娠 5=意外妊娠6=宫外孕7=子宫穿孔、IUD异位 8=其他7.是否继续随访1=是 2=否，填写终止表。

宫内节育器放置(取出)手术记录表

宫内节育器放置(取出)手术记录表宫内节育器放置（取出）手术记录表
统表14-3）
门诊号：编号：姓名年龄:岁职业：住址：日期：年月日
孕/产次：/末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期/天经量：多中少痛经：无轻重
末次月经：年月日
避孕史：
既往史：药物过敏史：
体格检查血压：/。

mmHg脉搏次/分体温：℃心：肺：
妇科检查：外阴：：宫颈：
子宫大小：附件：
辅助检查：血常规：滴虫念珠菌清
洁度：度
妊娠试验：诊断：
放置（取出）日期：取器原因：
放置（取出）时期：月经净后天行经期天
分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）
人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他术时情况：子宫位。

宫腔深度cm宫劲扩张：未从号扩张至号手术：顺利困难宫内节育器种类：园宫形IUD。

TCu380A。

TCu220c母体乐铜375活性γ型
VCu200药铜165左炔诺孕铜IUD铜固定式IUD
其他
大小：号尾丝：无有（留丝cm）襻状尾丝
预计可存放年限：年
取出宫内节育器类型：节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）
特殊情况记录：
手术医生签名：。

宫内节育器放置取出手术记录表

宫内节育器放置（取出）手术记录表（统表14-3）
门诊号：编号：
姓名年龄: 岁职业：住址：日期：年月日
孕/产次： / 末次妊娠终止日期：年月日
末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）
月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重
末次月经：年月日
避孕史：
既往史：药物过敏史：
体格检查血压： / mmHg 脉搏次/分体温：℃心：肺：
妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫大小：附件：
辅助检查：血常规：滴虫念珠菌清洁度：度
妊娠试验：诊断：
放置（取出）日期：取器原因：
放置（取出）时期：月经净后天行经期天
阴道分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）
人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他
术时情况：子宫位。

宫腔深度 cm 宫劲扩张：未从号扩张至号
手术：顺利困难
宫内节育器种类：园宫形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性
γ型 VCu200 药铜165 左炔诺孕铜IUD 铜固
定式IUD
其他
大小：号尾丝：无有（留丝 cm）襻状尾丝
预计可存放年限：年
取出宫内节育器类型：节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）
特殊情况记录：
手术医生签名：
年月日。

宫内节育器放置手术记录表

宫内节育器放置手术记录表高危：是否姓名年龄岁职业初诊日期年月日家庭地址电话邮编主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕/产次次阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其他B超：诊断：处理：医生签名：年月日放置日期：年月日，月经净后天、本次经期第天、阴道分娩时、剖宫产时、产后天（恶露净未净）、人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（个月）其他：术时情况：子宫位宫腔深度 cm 宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术:顺利、困难（详述）出血：无有：少量、大于100ml 腹痛：无有（轻中重）放置术后请您注意：一、休假天；1周内避免从事重体力劳动；2周内禁止性生活和洗盆浴，防止逆行感染；3个月内在月经期或大小便时，注意节育器是否脱落。

二、放置宫内节育器后可能有少量阴道出血，短期有下腹部不适，大多数人会很快消失。

发生下列情况请及时到计划生育服务站检查治疗：●阴道不规则出血或停经后急腹痛重、白带异常、发烧等情况；●阴道多量出血；●发现宫内节育器脱落；●月经过期有怀孕可能；●节育器移位；●您感觉放置宫内节育器后短期内出现其他异常情况。

三、放置宫内节育器后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期复查，确定是否有移位、脱落及妊娠。

四、所选择宫内节育器预计放置年，到期应及时更换。

绝经后半年至一年内取出。

放置带尾丝宫内节育器者，经期不使用阴道棉塞。

五、其他注意事项：放置宫内节育器不能防治性传播疾病，有性病危险时应同时安全套。

医师（签字/章）：咨询电话：。

宫内节育器取出术记录表

宫内节育器取出术记录表
姓名年龄住址联系电话
孕/产次特殊情况、以往节育史
放置日期：20 年月日本次月经20 年月
日
术前情况：月经周期天，月经净后天，经量（少、中、多），痛经（有、无），阴道分娩时、剖宫产时、产后天（恶露净、未净）哺乳
否是（个月）人流吸宫术后、钳刮术后、中引清宫术后、其它
术时情况：子宫位宫腔深度 Cm手术：顺利一般困难
推荐宫内节育器种类：宫铜形 TCu380A TCu220c 母体乐活性γ型 VCu200 药铜环 165 MLCu75 其他
大小：号尾丝：无有(留丝 cm)襻状尾丝预计可存放年限年
选择者本人签字：医生签字：
取出宫内节育器术后随访记录表
随访时间末次
月经
主诉不适
B超检查宫内节育器情况
诊断处理随访者
正常下降脱落
带器
妊娠
意外
妊娠
异位其它。

宫内节育器放置术记录表

宫内节育器放置术记录表姓名___________年龄_____职业_________门诊号_____________日期:________年____月___日单位_______________家庭地址_________________邮政编码________________电话___________孕/产_______/________末次妊娠终止日期：____________年_____月______日末次妊娠结局：_________________ 哺乳：否是（_______个月）月经史：经期/周期 / 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：___________________________既往史：___________________________ 药物过敏史：________________________ 体格检查：血压_____/______mmHg 脉搏______次/分体温 ___C°心_____肺______妇科检查：外阴________________阴道______________宫颈________________ 子宫大小______________周附件_____________________________辅助检查：血常规____________滴虫_____________念珠菌__________清洁度_________度诊断：___________________检查者：________________放置日期：_________年_____月______日放置时期：月经净后__________天行经期_________天阴道分娩时剖宫产时产后_________天（恶露净未净）人流吸宫术后钳刮术后中引用清宫术后其他___________术时情况：子宫_______位宫腔深度_______cm 宫颈扩张：未从______扩至_____号手术：顺利困难IUD种类：宫铜形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性Y型铜环165 左诺孕酮IUD 铜固定式IUD 其他____________大小：_______________号尾丝：无有（留丝________cm）襻状尾丝特殊情况记录：_______________________________________________________预计可存放年限________________手术者：______________。

宫内节育器放置记录表

宫内节育器放置术记录表姓名______年龄____ 职业_____门诊号______ 日期：_____年___月___日单位_________家庭地址____________邮编______电话_________主诉：孕／产次___／___ 末次妊娠终止日期：____年___月____日，末次妊娠结局______ 哺乳：否是(______个月)引（流产）史：次数末次终止时间终止方式月经史：经期／周期____／____经量：多中少痛经：无轻重末次月经___年__月__日避孕史_____ 既往史_____ 药物过敏史_____体格检查：血压__／__ mmHg 脉搏__次／分体温___℃心_____肺_____妇科检查：外阴_____阴道_____宫颈_____子宫大小___周附件_____辅助检查：血常规_____ HBsAg/HIV/TP 滴虫____念珠菌____清洁度____度超声检查，心电图，其他诊断：__________ 检查者：__________放置日期____年___月___日放置时期：月经净后_____天行经期_____天阴道分娩时剖宫产时产后_____天(恶露净未净)人流吸宫术后钳刮术后中孕引产清宫术后其他二术时情况：子宫_____位宫腔深度_____cm宫颈扩张：未从____号扩至____号手术：顺利困难宫内节育器种类：宫铜形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性γ型VCu200铜环165 左炔诺孕酮IUS 铜固定式含铜IUD TCu220C 其他大小：_____号尾丝：无有(留丝_____cm) 襻状尾丝特殊情况记录：__________________预计可存放年限______手术者：__________。

宫内节育器放置、取出记录

编号：高危标记：是、否（医院）卫生院宫内节育器放置/取出手术记录表姓名年龄岁职业初诊日期年月日身份证家庭住址电话邮编主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重未次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕/产次 / 一次阴道分娩次剖宫产次现有子女：男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）计划生育手术史：无有（则记录历次避孕方法或意外妊娠原因）：既往病史: 药敏史体格检查：体温0C 脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠实验其他B超：诊断：处理：医生签名：年月日放置/取出时间：年月日，取器原因：放置/取出时期：月经净后天，本次经期第天、阴道分娩时、剖宫时、产后天（恶露净未净）、人流吸宫术既时、钳刮术后既时、中引清官术后既时、哺乳闭经：否、是（个月）其他：术时情况：子宫位宫腔深度 cm。

宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利、困难（详述）出血：无有：少量、大于100ml 腹痛：无有（轻中重）宫内节育器种类：大小号尾丝：无有（留丝 cm）襟状尾丝。

取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿、散开、断裂、下移、残留、其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可放置年限：术后处理：1.给药：2.告知术后注意事项（是否），预约随访日期：年月日手术医生签名: 年月日（医院）卫生院宫内节育器放置手术知情同意书姓名年龄岁住址身份证因本人需采取长效避孕措施，经医生介绍各种避孕方法后，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的.自愿选择放置宫内节育器避孕。

通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；同时了解了宫内节育器的主要种类及特点。

放置宫内节育器时可能发生出血、子宫穿孔等；放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现感染、宫内节育器移位、嵌顿、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。

宫内节育器放置术记录表

宫内节育器放置术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________ 家庭地址______________________ 邮编_________电话________孕/产次___ /___ 末次妊娠终止日期：________年_____月_____ 日末次妊娠结局：________ 哺乳：否是( 个月)月经史：经期/周期_______ /_______ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：________ 年______ 月_____日避孕史：既往史：______________________ 药物过敏史：______________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C 心_________肺妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________子宫大小周附件____________ 辅助检查：血常规______ 滴虫____ 念珠菌____清洁度____ 度诊断：____________检查者：______放置日期年月日放置时期：月经净后天行经期天阴道分娩时剖宫产时产后天(恶露净未净)人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他术时情况：子宫位宫腔深度Cm 宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难宫内节育器种类：宫铜形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性γ型VCu200铜环165 左炔诺孕酮IUD 铜固定式IUD 其他大小：号尾丝：无有(留丝cm) 襻状尾丝特殊情况记录：预计可存放年限手术者：随访记录表注：1、“宫内节育器情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。

特殊情况记录：宫内节育器取出术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________ 家庭地址______________________ 邮编_________电话________孕/产次___ /___ 末次妊娠终止日期：________年_____月_____日末次妊娠结局：________ 哺乳：否是( 个月)月经史：经期/周期_______ /_______ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：________ 年______ 月_____日避孕史：宫内节育器放置年限：年宫内节育器定位检查：尾丝cm B超X线既往史：______________________ 药物过敏史：______________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C心_________肺妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________子宫大小周附件____________ 辅助检查：血常规______ 滴虫____ 念珠菌____清洁度____ 度诊断：____________检查者：________ 取器日期：年月日，取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度cm 扩宫口：未从号扩至号手术：顺利困难（详述）取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其它）特殊情况记录手术者：输卵管结扎手术记录表姓名年龄住院号床号绝育指征末次月经年月日手术日期年月日手术前用药术前血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃麻醉方法麻醉药物麻醉剂量效果腹部切口部位：术时检查：输卵管：左右卵巢：左右子宫：取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他手术方式：近端包埋法银夹法改良普氏法其他结扎输卵管部位：左右切除长度：左cm 右cm输卵管结扎线：左：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm右：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm手术出血量：手术时处理：手术时间：手术者助手附加手术：特殊情况记录：手术者：输精管结扎手术记录姓名年龄职业门诊号单位家庭住址邮政编码电话简要病史术前体检：血压：/ mmHg,脉搏：次/ 分,体温: 0C 心肺局部检查：左：阴囊精索输精管睾丸附睾其他右：阴囊精索输精管睾丸附睾其他辅助检查：血常规出凝血时间尿常规手术日期：年月日手术野消毒液：麻醉药名及方式：手术方法；直视钳穿法传统方法其他输精管切除：左：cm；右：cm附睾端包埋：左：右：术中情况：顺利困难精囊灌注：药物剂量手术者：助手：签名：术后随访负压吸宫、钳刮术手术记录姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________ 家庭地址______________________邮编_________电话__________孕/产次：___/___ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：_______ 哺乳：是否月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：____年月日避孕史：既往史：____________ 药物过敏史：____________体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C心_________肺妇科检查：外阴阴道________ 宫颈_______子宫大小____ 周附件________辅助检查：血常规_____ 尿妊娠试验______性滴虫____念珠菌____性清洁度____ 度B超胚囊平均直径mm 诊断：____________检查者：________手术日期：年月日手术情况：子宫____位子宫大小宫腔深度：术前cm 术后cm扩张宫颈____号至____号吸管号：负压：mmHg吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小出血量ml 刮宫：无有术中用药____________术中特殊情况____________处理：药物：_______________________休假_________天人流后放置宫内节育器型号规格其他手术者：_______________________人工流产随访记录药物流产记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________ 家庭地址______________________邮编___________ 电话__________孕/产次___/___ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：_________ 哺乳：是否月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日停经天数：天既往史：______________ 药物过敏史：______________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C心________肺妇科检查：外阴______ 阴道_________宫颈_________子宫大小____ 周附件________辅助检查：血常规______ 尿妊娠试验______性滴虫____念珠菌____性清洁度____ 度B超胚囊大小平均直径mm诊断：________医师签名：________ 给药方法：1．米非司酮药物：服药日期__年__月__日总剂量mg用法：顿服分服2．前列腺素类药物：药物剂量用法：口服阴道穹隆给药时间：年月日时分留院观察小时观察时间内特殊情况：开始出血时间：年月日时分总出血天数天出血量(与平时月经量相比) ：很多多相似少胚囊排出时间：年月时分胚囊大小mm副反应：呕吐次腹泻次腹痛：轻中重其他清宫：未是原因日期：年月日刮出物病理：未是医师签名：药物流产后随防记录表中期妊娠引产记录姓名年龄门诊号住院号床号手术日期年月日时分术前阴道准备次引产方法：药物水囊穿刺引产手术步骤：药物名称：剂量mg 用药批号稀释液及量ml给药途径：腹部羊膜腔穿刺腹部穿刺：号套针穿刺次抽出羊水毫升色泽：其他：放置水囊手术步骤：经阴道宫颈：号导管插入cm 注入生理盐水（+美兰）ml阴道置纱布块手术经过：顺利较困难困难出血ml取水囊时间：年月日时分取出情况备注：手术者中期妊娠引产后观察记录中期妊娠引产分娩记录宫缩开始时间: 年月日时分破水时间: 年月日时分胎儿娩出时间: 年月日时分胎儿娩出方式：自然人工娩出时间：年月日时分胎儿: 新鲜浸软坏死其他身长cm 脚底长：cm 胎盘：完整不完整清宫：未是原因产时产后出血量（估计）ml 宫缩剂剂量产后软产道检查：正常异常：（详述）处理处理者签名。

上环记录

古交市妇幼保健计划生育服务中心取出宫内节育器手术记录姓名：年龄：岁单位/住址：身份证号：电话：取环原因：月经史：经期/周期经量痛经有□无□末次月经：孕/产次末次分娩分娩方式哺乳有□无□引/流产次末次引/流产时间方式避孕史：IUC放置年限既往史：药物过敏史：现有子女：男□女□体格检查：T P BP 心肺妇科检查：外阴阴道宫颈尾丝无□有□ cm 宫体附件辅助检查：诊断：手术情况：子宫位：位宫体大小：宫腔深度：术前术后扩宫口：是□否□出血：无□有□量：取出IUC类型：正常□异常□（嵌顿散开断裂下移残留其他）手术：顺利□困难刮宫：无□有□术中用药：麻醉 : 是□否□药物：量：麻醉效果：满意□不满意□尚可□术后清醒时间：P BP 麻醉者：术后预防感染并交代注意事项：1、注意休息，加强营养，避免干重体力活；2、一个月内禁性生活，禁盆浴、注意避孕；3、阴道出血量多、腹痛等不适随诊；手术医师签字：巡回护士：手术日期：年月日古交市妇幼保健计划生育服务中心人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书患者姓名: 年龄: 身份证号:拟手术方式: 拟麻醉方式:手术潜在风险和对策:1、任何麻醉都存在风险。

包括恶心、皮疹、过敏性休克，甚至危及生命。

2、心脑综合症。

3、术中出血，甚至大出血、休克：术后出血，宫腔积血。

4、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血，甚至危及生命。

5、子宫及邻近脏器损伤、需住院观察治疗。

6、人流不全；漏吸；空吸。

需再次清宫。

7、术后感染，宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎，宫颈、宫腔粘连。

8、月经失调；继发不孕。

9、人工流产综合反应。

10、习惯性流产。

11、其他不可预料的情况。

我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、贫血、凝血功能障碍等疾病，以上风险可能会加大；或原有疾病加重危及生命。

我保证不是因胎儿性别鉴定后决定行流产手术，已签署“人工终止妊娠诚信承诺书”，我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

宫内节育器放置术

宫内节育器放置术[适应证]1.育龄妇女自愿要求放置IUD且无禁忌证者。

2.用于紧急避孕，更适于愿继续以IUD避孕且无禁忌证者。

[禁忌证]1.绝对禁忌证(1)妊娠或可疑妊娠者。

(2)生殖器官炎症，如阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、急慢性盆腔炎、性传播疾病等,未经治疗及未治愈者。

(3)3个月以内有月经频发、月经过多(左炔诺孕酮-IUD例外)或不规则阴道出血者。

(4)子宫颈内口过松、重度撕裂(铜固定式IUD例外)及重度狭窄者。

(5)子宫脱垂II度以上者。

(6)生殖器官畸形,如子宫纵隔、双角子宫、双子宫者。

(7)子宫腔深度<5.5cm或>9cm者(人工流产时、剖宫产后、正常产后和有剖宫产史者放置及铜固定式IUD例外)。

(8)人工流产后子宫收缩不良、出血多,有妊娠组织物残留或感染可能者。

(9)产时或剖宫产时胎盘娩出后放置,有潜在感染或出血可能者。

(10)有各种较严重的全身急、慢性疾患者。

(11)有铜过敏史者,不能放置含铜节育器。

2.相对禁忌证(1)产后42d后,如恶露未净或会阴伤口未愈者，应暂缓放置。

(2)葡萄胎史未满2年者慎用。

(3)有严重痛经者慎用[左炔诺孕酮-IUD及含吲哚美辛(消炎痛)IUD 例外]。

(4)生殖器官肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等慎用。

(5)中度贫血,Hb<90g/L者慎用[左炔诺孕酮-IUD及含吲哚美辛(消炎痛)IUD例外]。

(6)有异位妊娠史者慎用。

[放置时间]1.月经期第3日起至月经干净后7d内均可放置，以月经干净后3~7d 为最佳。

2.月经延期或哺乳期闭经者,应在排除妊娠后放置。

3.人工流产负压吸宫术和钳刮术后、中期妊娠引产流产后24h内清宫术后可即时放置。

4.自然流产正常转经后、药物流产2次正常月经后放置。

5.产后42d恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常者。

6.剖宫产6个月后放置。

7.剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时放置。

8.用于紧急避孕,不论月经周期时间，在无保护性性交后5d内放置。

计划生育手术登记表

计划生育手术登记表申请人信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：户籍所在地：现居住地：联系电话：配偶信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：医疗机构信息：医疗机构名称：医疗机构地址：手术详细信息：计划生育手术类型：（如放置宫内节育器、结扎术、取节育器等）手术日期：手术部位：手术方法：麻醉方式：申请理由：请在下方简要陈述为何申请进行计划生育手术：个人声明：本人完全明白计划生育手术的风险和后果，并且对此进行了充分的了解和考虑。

在此声明自愿接受该手术，并愿意承担一切可能的风险和后果。

如有特殊情况发生，愿意配合医生进行必要的调整和治疗。

申请人签名：日期：配偶声明：本人完全明白配偶进行计划生育手术的风险和后果，并且对此进行了充分的了解和考虑。

在此声明自愿配合和支持配偶接受该手术，并愿意承担一切可能的风险和后果。

如有特殊情况发生，愿意配合医生进行必要的调整和治疗。

配偶签名：日期：医生声明：本人是经过合法授权的医生，已经详细向申请人和配偶解释了计划生育手术的相关信息、风险和后果。

申请人和配偶已经明确表示了解并自愿接受手术。

医生签名：日期：注意事项：1. 请务必填写真实、准确的个人信息，如有虚假填报将承担相应法律责任。

2. 手术申请需经双方签字同意，并由医生确认。

3. 手术前请按照医生的指引进行必要的准备工作，如用药、饮食等。

4. 手术后需严格按照医生的指示进行术后护理和复查。

5. 如有术后不适或异常情况，请及时向医生咨询和寻求帮助。

本文共计454字。

放置宫内节育器手术记录

放置宫内节育器手术记录
姓名年龄岁职业门诊号日期年月日单位家庭住址邮编电话
主诉：
孕/产次 / 末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局哺乳否是（个月）引（流产）：次数末次终止时间终止方式
月经史经期 / 周期/经量多中少痛经无轻重末次月经年月日避孕史既往史药物过敏史
体格检查血压 / mmHg 脉搏 / min 心肺
妇科检查外阴阴道宫颈子宫大小周附件
辅助检查血常规 HBaAg/HIV/TP ,阴道分泌物检查滴虫念珠菌清洁度，超声检查，心电图，其他
诊断检查者
放置日期年月日体温℃
放置日期月经净后第天行经期第天阴道分娩时剖宫产时产后第天（恶露净未净）人流吸宫术后钳刮术后中期引产清宫术后其他
术时情况子宫位宫腔深度 cm 扩宫口未扩扩从号扩至号
手术顺利困难特殊情况记录
IUC种类宫铜型IUD TGu380A 左炔诺孕酮-IUS 固定式含铜 IUD母体乐铜375 活性γ型药铜环165 VCu200 TCu220G 其他使用年限年
大小号尾丝无有（留丝 cm）襻状尾丝
术后随访时间年月日术后注意事项
手术者。

宫内节育器放置记录范文

宫内节育器放置记录范文患者姓名：[具体姓名]年龄：[X]岁。

日期：[年/月/日]一、术前情况。

1. 患者前来咨询宫内节育器（IUD）放置事宜，说是和老公商量好了，想找个一劳永逸（当然也不是完全永逸啦，只是一段时间内比较省心）的避孕方法。

她之前用过避孕套，但是老是觉得有点膈应（她自己的话，哈哈），避孕药又担心吃多了对身体不好。

2. 病史询问。

生育史：已生育[X]个孩子，顺产/剖宫产（这里根据实际情况写）。

月经史：月经还算规律，周期大概[X]天，每次来[X]天，月经量中等，偶尔会有痛经，但不是很严重，就像每月来个小怪兽，还能忍受那种。

既往病史：没有什么特别严重的疾病，就小时候得过一次肺炎，早就好了。

也没有药物过敏史，不过对花粉有点过敏，一到春天就有点打喷嚏流鼻涕，像个小花猫。

妇科相关病史：之前有过轻微的阴道炎，不过经过治疗已经好了，最近也没有什么异常的白带或者瘙痒之类的不舒服。

3. 妇科检查。

外阴：外观正常，没有红肿、溃疡之类的异常情况，就像守护宫殿的小城门，稳稳当当的。

阴道：通畅，黏膜光滑，有点湿润（正常的生理状态啦），分泌物不多，颜色也正常，没有异味，就像一个干净整洁的小隧道。

宫颈：光滑，大小正常，就像一个小小的瓶口，没有看到明显的糜烂或者息肉。

做了宫颈涂片检查（这个是常规操作哦），结果还得等几天才出来，不过从外观看起来没啥大问题。

子宫：大小正常，位置前位（或者根据实际检查结果写），质地柔软，活动度良好，就像一个乖巧的小房子，安安静静地待在它该在的地方。

双侧附件区也没有摸到包块之类的异常，就像房子两边的小花园，一切安好。

二、手术过程。

1. 术前准备。

患者被安排躺在手术台上，看起来有点小紧张，我就安慰她，这就像给子宫这个小房子安个小卫士，一会儿就好啦。

然后我们给她进行了常规的外阴和阴道消毒，就像给小隧道和小城门进行大扫除一样，用的是那种温和但有效的消毒液，擦得干干净净的。

铺上了无菌巾单，这时候手术区域就像被白色的小被子盖起来一样，只露出关键的地方，准备迎接我们的小卫士——宫内节育器啦。

6-宫内节育器放置术

（2）、无菌物品：一次性垫巾、孔巾、脚套。无菌袖套1副、无菌手套3副、
（3）、消毒用品：棉球若干、0.5%碘伏、每项0.5分，扣完为止
4相关抢救药品
持物罐
3
操作程序及步骤
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协助患者膀胱截石位
打开取环包，检查物品齐全。倒碘伏，12粒棉球，常规消毒外阴（戴手套消毒外阴三遍，盲消3粒，阴道消毒3粒，更换手套），铺巾。
2、患者排空膀胱。（2分）
10
2操作者准备：操作者洗手，戴口罩、帽子，更换洗手衣（1分）调整手术室温度光线
5
3、物品准备：（1）圆环（检查是否过期和外包装完整）、上取环包（检查是否过期和外包装完整）：弯盘1个、鸭嘴1个、鸟嘴1个、妇科钳1把、卵圆钳3把、小药杯1个、宫颈钳1把、棉签2根、探针1个、扩宫条1套、剪刀1把、放环器1个、取环钩1个。
10
2、沟通有礼貌，注意患者隐私及保暖，暴露恰当，操作用力得当，查后协助患者穿戴，体现人文关怀。（10分）
10
提问（必问）
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1、宫内节育器放置术的适应症及禁忌症。
自愿要求，无禁忌症，辅助治疗，如宫腔粘连、异常子宫出血和肌腺症保守治疗。
禁忌症：严重自身疾病，急慢性生殖道炎症，妊娠可疑妊娠，生殖器肿瘤致宫腔变形，或月经多生殖道畸形，宫颈过松脱垂宫腔小于5.5，人工流产后出血过多或有残留，顺产剖宫产胎盘娩出后放置可疑潜在感染，早破12小时以上，产前出血，羊水过多，双胎不适宜42天恶露未净会因裂伤未愈合
日期考生编号成绩考核者
项目
总分
内容要求
Hale Waihona Puke 分值得分扣分原因目的
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为有需要放置宫内节育器的患者放置宫内节育器，是用于育龄妇女节育的手术方法。
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