成都市医疗保险服务医师管理办法

成都市医疗保险服务医师管理办法（试行）（第五稿）第一章总则第一条为加强医疗、生育保险（以下简称医疗保险）基金管理，保障参保人员合法权益，规范医疗服务行为，提升医师医保服务水平，促进诚信体系建设，根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（成都市人民政府令第154号）、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（成都市人民政府令第155号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于成都市基本医疗保险定点医疗机构和在成都市基本医疗保险定点医疗机构为参保人员提供医疗服务的医师（以下简称“医保医师”）的管理。

第三条本办法所称医保医师，是指依法取得执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构中注册，经医疗保险经办机构备案登记，为参保人员提供医疗服务的医务人员。

第四条医保医师实行备案管理和协议管理。

医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）按照“宽进严管、方便办理、动态管理”的原则，通过建设医保医师信息库、签订医保服务协议、纳入社会信用体系建设管理等方式，有序推进医保医师管理。

第五条成都市人力资源和社会保障局负责全市医保医师管理制度、政策的制定和调整；各级人力资源和社会保障行政部门负责辖区内医保医师管理的实施和监督。

市医疗保险管理局负责医保医师基础信息库建设、服务协议修订，指导和协调区（市）县医保经办机构推进医保医师管理；各级医保经办机构负责辖区内医保医师备案登记、个人诚信档案建立和协议管理等工作，负责指导定点医疗机构开展医保医师政策培训、备案申请、医保医师信息动态维护等工作。

定点医疗机构负责医保医师申请、备案、培训、考核和日常管理，及时做好本机构医保医师信息动态维护。

第二章申请与备案管理第六条申请医保医师应当符合下列基本条件：（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格；（二）在本市基本医疗保险定点医疗机构注册执业；（三）自觉遵守医疗保险制度、政策规定，自愿履行医保服务协议，自愿接受医保经办机构的监督、管理；（四）具备良好的职业道德，近两年来在执业过程中无卫计行政部门处罚记录（警告除外），且近一年内无违反医疗保险政策规定的相关行为；（五）其注册医疗机构医保服务状态正常，近3个月内无中止协议、解除协议、终止协议及自主歇业等情况；（六）法律、法规规定的其他情况。

第七条医保医师提供医保服务的基本要求：（一）遵守医药卫生法律法规，严格执行医疗技术规范等行业技术标准；遵循因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不开大处方，不滥检查，不诱导过度医疗；坚持首诊负责制度和逐级转诊制度，准确掌握住院收治标准，不无故推诿或拒收危重病人；严格执行病历及病案首页书写规范，准确填写疾病诊断，不人为提升诊断，不出具虚假病情证明；努力提高医疗服务质量，切实减轻病员经济负担。

（二）遵守医疗保险法律法规，掌握医疗保险政策规定；熟悉医疗保险服务流程，切实履行医保服务协议；严格执行本市医疗保险药品、诊疗项目与医疗服务设施等目录和门诊特殊疾病及重特大疾病医疗保险用药等相关规定；认真核对参保人员身份和社保卡（或医疗证），严格履行参保人员（或家属）知情同意和告知义务；正确宣传医疗保险政策，按时参加医疗保险政策知识学习、培训；按规定参与医疗保险政策咨询、专家论证、第三方评审等工作。

（三）诚信提供医疗服务，妥善保管和使用医师本人的登录医疗机构HIS系统的账号、密码，不冒用他人的账号、密码；清晰、准确、及时、完整地记录病历、处方等医疗文书及医疗保险相关报销资料，不参与骗取医疗保险基金违法犯罪活动。

（四）法律、法规规定的其它情形。

第八条医保医师资格申办程序：（一）申请。

符合本办法第六条申请条件，且自愿按第七条规定为参保人员提供医疗服务的医师，均可按照成都市医保服务医师基础信息库建设管理规范相关规定（另行制定）向所注册的定点医疗机构提出申请。

（二）审核。

定点医疗机构负责对本机构注册的申请者进行审核，对审核合格者，按规定开展院内医保政策知识培训、考试（相关资料须留案备查）。

培训、考试合格者，由定点医疗机构通过医保信息系统向所属地医保经办机构申请备案。

（三）备案。

医保经办机构信息管理部门对定点医疗机构提交的医保医师备案申请相关资料进行核对。

核对合格的，按照成都市医保服务医师基础信息库建设管理规范相关规定，录入医保医师库进行备案，即取得医保医师资格。

核对不合格的，不予备案；同时告知不予备案原由。

第九条医保医师因退休、离岗、调出或吊销执业证书等原因，不在本定点医疗机构执业的，定点医疗机构应在10个工作日内向所属地医保经办机构办理医保医师减少备案。

医保医师连续半年未向参保人员提供医疗服务的，其医保医师资格予以注销。

注销后，向参保人员提供医疗服务的，可按本办法第八条规定再次申请备案。

第十条经卫计行政部门备案多点执业的医师，其每一个执业点的定点医疗机构均应按本办法规定向医保经办机构申请备案。

第十一条未取得医保医师资格、未按规定进行备案、被中止协议、解除协议以及注销医保医师资格的医师可以按照《中华人民共和国执业医师法》等相关法律、法规正常执业。

但是，其为参保人员提供医疗服务发生的费用，医疗保险基金不予支付（急救、抢救除外）。

第三章协议管理第十二条医保医师协议管理实行分层管理。

先由医保经办机构与定点医疗机构签订医保医师管理协议，再由定点医疗机构与医保医师签订医保医师服务协议。

第十三条医保医师的医疗服务行为实行赋分制管理。

协议期内初始赋分为12分，协议期满无扣分记录的，按规定续签协议；有扣分记录的，需要重新考核，合格后续签协议，赋分还原为初始分12分。

不同协议期，赋分不累计计算。

第十四条医保医师违反医疗保险政策、规定和服务协议的，医保经办机构根据违规违约情形相应予以约谈、限期整改、扣分、中止协议、解除协议、注销医保医师资格等协议处理：（一）医保医师出现下列情形之一，医保经办机构予以约谈、限期整改：1.初次未按规定参加医保政策知识学习和培训的；2.初次未正确宣传医疗保险政策、规定及办理流程的；3.初次未严格执行告知制度和知情同意制度的；4.初次发生所收治住院参保人员的在床率低于协议约定标准的；5. 初次发生所收治参保人员的病种次均医疗费用超过同级医疗机构平均水平,且不能作出合理解释的;6.其他违反医疗保险政策或未按规定履行医保医师服务协议，未造成基金损失的。

（二）医保医师出现下列情形之一，医保经办机构予以约谈、限期整改，扣减分值2分：1.未按照《病历书写基本规范》规定记录病历、处方等医疗文书，或者未做到清晰、准确、及时、完整记录的；2.未按规定记录医疗保险报销资料的；3.未按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断的；4.不合理检查、重复检查、“套餐式”检查，或者将特殊检查项目（如CT、MRI）列为常规检查的；5.不合理治疗、重复治疗、过度治疗，或者无适应症治疗的；6.不合理用药、重复用药、超适应证用药、超说明书用量用药，或者未严格执行抗菌药物分级管理制度的；7.未按照《处方管理办法》等规定开具处方的；8.第二次发生本条第（一）项同一行为的；9.其它违反医疗保险政策或未按规定履行医保医师服务协议，且情节轻微的。

（三）医保医师出现下列情形之一，医保经办机构予以约谈、限期整改，扣减分值3分，可以中止医保医师服务协议1个月：1.将医疗保险基金应当支付的合理医疗费用转嫁给参保人员或用人单位自费的；2.将医疗保险支付范围外的费用纳入医疗保险基金支付的；3.违反医疗保险药品、诊疗项目与医疗服务设施、医用材料等医保目录规定的；4.未按规定核实参保人员身份，导致冒名就医的；5.未严格掌握住院收治标准，将未达到入院标准的人员收治入院、将已达到出院标准的病人滞留住院、将未达到出院标准的病人办理出院，或者分解住院的；6.无正当理由，推诿或拒收危重病人的；7.第三次发生本条第（一）项同一行为的；8．其它违反医疗保险政策且情节较重的。

（四）医保医师出现下列情形之一，医保经办机构予以约谈、限期整改，扣减分值4分，可以中止医保医师服务协议2个月：1．误导宣传、错误解释医疗保险政策和业务管理规定，损害参保人员利益，造成参保群众群访、缠访的；2.违反本办法规定，为非医保医师签名开具医疗保险处方的；3.将医保支付范围外的药品、诊疗项目与医疗服务设施、医用材料，串换为医保支付范围内药品、诊疗项目与医疗服务设施、医用材料的；4.第二次发生本条第（三）项同一行为的；5.其它违反医疗保险政策且情节严重的。

（五）医保医师出现下列情形之一，医保经办机构予以约谈、限期整改，扣减分值6分，可以中止医保医师服务协议6个月：1.收集、滞留参保人员社保卡的；2.以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；3.以参保人员治疗为名开具药品处方，串通或参与参保人员不取药品而兑换现金及其他物品的；4.第二次发生本条第（四）项同一行为的；5.违反医疗保险政策或医保服务协议，整改不合格的；6.其它造成严重后果或恶劣影响的违规行为。

以上医保医师中止协议期满后，须由其所在定点医疗机构进行培训、考核，考核合格后方可恢复提供医保服务。

（六）医保医师出现下列情形之一，医保经办机构予以约谈、限期整改，扣减分值12分，可以解除医保医师服务协议、注销医保医师资格：1.申请医保医师资格过程中，存在提交虚假申请材料等情况；2.被卫计部门吊销医师执业证书的；3.拒不配合、接受医保经办机构调查及处理的；4.编造病历、提供虚假报告或疾病诊断等骗取医疗保险基金的；5.伪造财务票据或凭证，骗取医疗保险基金的；6.虚构报销资料，骗取医疗保险基金的；7.违反《成都市查处骗取社会保险基金规定》，骗取社会保险基金行为的；8.违反医保服务协议约定，存在弄虚作假等不诚信行为的；9.自然年度内，违规违约累计扣分达12分及以上的；10.存在其他造成严重后果或恶劣影响的行为的；11.法律法规规定其他情形。

因本条第（六）项原因，被医保经办机构解除协议、注销医保医师资格的医师，从注销之日起12个月不得再次申请医保医师资格；累计被注销医保医师资格达到3次的医师（多点执业的医师在不同医疗机构的注销信息累加），三年内不得再次申请医保医师资格；因犯罪行为被注销医保医师资格的医师，永久不得再次申请医保医师资格。

第四章监督检查第十五条对医保医师发生的违规违约情况，由医保经办机构牵头组织调查核实，定点医疗机构应积极协助配合。

医保经办机构调查核实后，应将违规违约情况和处理结果书面通知定点医疗机构，由定点医疗机构送达医保服务医师本人。

其中，涉及中止协议、解除协议或注销医保医师资格的，须提前书面告知定点医疗机构，定点医疗机构要妥善做好善后工作，不得贻误参保人员治疗。