人身保险投保单

人身保险投保单

投保单编号：

第一部分

代理人代号： 组别： 营销服务部： 主管姓名： A.被保险人

B.投保人（如投保人为被保险人本人，可免填本栏）

C.通讯地址（若未勾选，以投保人住所为准）

D.身故保险金受益人（必须是被保险人的父母、

子女、配偶或法定监护人，除另有声明外；若不填写受益份额，身故保险金将被平均分配）

E.年金领取（保险责任中不包括年金利益的免填本栏）

F.可申请保险项目（月付年金金额和年金领取年限仅供投保年金保险时使用）

G.以下各项未勾选者,以第一格为准

第二部分

A.被保险人告知各事项

B.被保险人健康告知（如为体检件，不需填写此部分）

C.投保人健康告知

保险费自动转账付款授权书

被保险人/投保人（以下简称立授权书人）对本保险公司广州分公司（以下简称本公司）及下述勾选银行（以

下简称授权银行）授权如下：

一．立授权书人同意授权本公司与授权银行从立授权书人，即被保险人或投保人的授权银行个人结算账户内扣取下列保险合同编号的投保申请或保险合同的初算保险费或合期到期保险费。

二．立授权书人同意于此账户中扣缴下列投保申请或保险合同的初算保险费或各期到期保险费优先于其他任何用途的支付。三．立授权书人同意划账金额以初算保险费为准，并从授权账户中转账。以下投保申请一经本公司同意承保且转账成功后，本公司将缮发保险合同，首期保险费发票将连同保险合同经代理人送致投保人。

四．立授权书人同意在签署投保单后一天内将初算保险费存入自动转账账户内，而每期收保险费以本公司邮寄之《缴付保险费通知书》为准。如账户内无足够余额时，授权银行将不予转账，由此产生的相关责任将由立授权书人承担。五．立授权书人同意此账户用作扣取以后各期到期保险费，除经新生意一同申请外，至少在当期保险费到期日前一个月向本公司申请办理自动转账手续，并同意于当期保险费到期日前一周内将足额的保险费存入自动转账账户内。如账内无足够余额时，授权银行将不予转账，由此产生的保险单终止责任将由立授权书人承担。

六．每期保险费转账成功后，本公司将按保险合同档案内所载的最后住所或通讯地址邮寄保险费发票联致投保人。立授权书人如因授权银行自动转账与应缴保险费金额不符或对保险费率计算有异议时，应自行向本公司洽询理清。七．立授权书人同意如授权书人在同一指定自动转账付款账户内同时授权自动转账交付两张或以上保险单之保险费或其他自动转账业务时，依照本公司规定的转账顺序转账。

八．立授权书人同意每期保险费转账后，需在账户中保留至少一元人民币作为余额，否则，此账号将被视为自动清账并终止授权。

九．立授权书人欲终止使用授权账户缴付保险费时，应于当期保险费到期日一个月前向本递交书面终止授权申请，由本公司转知会授权银行停止转账，但投保保人仍负有以其他方式缴付保险费的义务。

十．立授权书持续有效直至下列情况之一者将自动终止：

1）立授权书人申请终止授权2）授权账户终止3）保险合同效力终止

立授权书人/账户所有人签名：

（被保险人）（投保人）

（请保持签名样本与上述编号之投保单一致）

授权日期：年月日

填写说明：

1.银行账户所有人以保险单之被保险人/投保人为限，被保险人为未成年人时则为投保人。

2.账户所有人签章必须与银行账户所载姓名相同。递交此授权书时，必须同时递交载有账户姓名及账号号码的银行存折复印件。

3.所提供之授权账户必须为授权银行开立的个人结算账户。

此栏由本公司填写：

受理意见：□受理承办人：日期：

□不受理，原因审核人：日期：