精神病体检表
药品从业人员体检表
姓 名
性 别
照
片
出生年月
身份证号
既 往
病 史
（肝炎、结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史）
一
般
体
检
项
目
内
科
心 脏
脉搏次/分
血压mmHg
肺
医师签名：
肝、脾
眼科
视 力
左右
辩色率
医师签名：
皮
肤
科
化脓性或渗出性皮肤病
பைடு நூலகம்医师签名：
精
神
科
诊断结果：
医师签名：
化
验
项
目
肝
功
能
血胆红素
麝香草酚浊度
血清谷丙转氨酶
视 力
左右
辩色率
医师签名：
皮
肤
科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
精
神
科
诊断结果：
医师签名：
化
验
项
目
肝
功
能
血胆红素
麝香草酚浊度
血清谷丙转氨酶
乙肝三系检查
肠道
致病
菌
痢疾杆菌
伤寒杆菌
2号病菌
其它肠道致病菌
胸透
或
拍片
医师签名
体
检
结
论
负责医师：
检查日期 年 月 日
（体检单位盖章）
乙肝三系检查
肠道
致病
菌
痢疾杆菌
伤寒杆菌
2号病菌
其它肠道致病菌
胸透
或
拍片
医师签名
体
检
结
论
负责医师：
检查日期 年 月 日
幼儿园教职工健康体检表
姓名
性别
年龄
婚否往史
1、肝炎2、痢疾3、结核4、皮肤病5、伤寒6、性传播性疾病7、精神病
体格检查
血压 肝脏 皮肤
心脏 脾脏 五官
肺 腹部 四肢
化验检查 *肝功能
*乙肝 表面 抗原
心电图
B超
胸部X 线检查
医生意见
医生签名
检查单位 盖章
检查日期 年月 日
姓名年龄婚否工作单位民族既往史血压心脏肺肝脏脾脏腹部皮肤五官四肢化验检查肝功能乙肝表面抗原心电图b超胸部x线检查医生意见医生签名检查单位盖章备注1凡体格检查合格者由健康检查单位签发健康证明书2心电图b超检查项目有检查单位视情况酌定3为炊事员必作项目体格检查照片检查日期年月日杜固学区南累头幼儿园教师健康体检表性别职称1肝炎2痢疾3结核4皮肤病5伤寒6性传播性疾病7精神病
备注
1、凡体格检查合格者，由健康检查单位签发健康证明书 2、心电图、B超检查项目有检查单位视情况酌定 3、*为炊事员必作项目
公务员体检表
体检编号
公务员录用
体检表
中华人民共和国人事部
中华人民共和国卫生部
体检须知
为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项：
1.均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。
2.严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。
3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。
4.本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏。
5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。
6.体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8-12小时。
7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。
8.请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。
若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。
9.体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。
10.如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。
检验项目。
重性精神病居民个人健康档案
居民健康档案目录表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
精神病报告单
精神病报告单
报告人：XXX医院精神科
报告日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁
诊断结果：
1. 精神病类型：XXX病
2. 症状表现：
病程大约XXX年，自述伴有幻听、妄想、抑郁情绪。
情绪波动较大，有自杀妄想。
思维混乱，言多语少，回答问题不符合事实。
行为举止不恰当，不尊重他人，言语行为与情境不协调。
情绪不稳定，常有暴躁情绪。
睡眠较差，多梦易醒。
3. 体格检查：
患者体格检查时，心脏、肺、肝、肾、脾未见明显异常，生命体征正常。
神志不清，可见幻听、妄想，走路不稳，动作呆滞等症状。
4. 治疗方案：
根据患者病情及患者个人特征，我们制定了个性化治疗方案。
目前采用口服抗精神病药物联合心理治疗。
针对妄想和幻觉，采用认知行为疗法进行干预。
针对情绪障碍，采用心理治疗进行干预。
同时，加强家庭支持力度，提高患者治疗依从性。
以上诊断仅供参考，详细治疗方案请咨询专业医生。
报告人签字：XXX医生
院址：XXX妇幼保健院精神科。
(完整版)体检表模版
体检编号：事业单位招聘工作人员体检表中华人民共和国人事部中华人民共和国卫生部体检须知为了正确地反应您身体的真切情况，请注意以下事项：1．均应到指定医院进行体检，其余医疗单位的检查结果一律无效。
2．禁止故弄玄虚、滥竽充数；如隐瞒病史影响体检结果的，结果自负。
3．体检表上切近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。
4．本表第二页由受检者自己填写（用黑色署名笔或钢笔），要求笔迹清楚，无涂改，病史部分要照实、逐项填齐，不可以溃漏。
5．体检前一天请注意歇息，勿熬夜，不要喝酒，防止剧烈运动。
6．体检当日需进行采血、 B 超等检查，请在受检前禁食8— 12小时。
7．女性受检者月经时期请勿做妇科及尿液检查，待经期完成后再补检；怀胎或可能已受孕者，预先见告医护人员，勿做 X 光检查。
8．请配合医生仔细检查全部项目，勿漏检。
若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录取。
9．体检医师可依据实质需要，增添必需的相应检查、查验项目。
10.如对体检结果有疑义，请按相关规定办理。
姓名性别出生年代民族婚姻情况籍贯照文化程度联系电话工作单位片职业（毕业院校）报考职位身份证号请自己照实详尽填写以下项目（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如成心隐瞒，结果自负）病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠芥蒂甲亢风芥蒂贫血先芥蒂癫痫心肌病精神病支气管扩充神经官能症支气管哮喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃疡结核病肝硬化性流传疾病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史肾功能不全严重外伤史结缔组织病其余备注：受检者署名：体检日期：年月日身高厘米体重公斤血压/ mmHg 病史：曾患过何种疾病（起病时间及当前症状）。
心脏心界次/ 分律心率内杂音肺腹部科肝神经系统脾其余建议医师署名病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称实时间），当前功能怎样。
外甲状腺乳腺浅表皮肤淋奉承科脊柱头颅四肢关节肛门其余生殖器建议医师署名右改正右裸眼医师署名视力视力左眼左色觉科其余建议医师署名左耳耳部听力右耳耳鼻部咽部鼻喉部喉其余科建议医师署名唇腭舌颞下颌关节口腮腺腔口腔其余粘膜科建议医师署名病史 / 月经史：初潮岁经期 / 周期/量（多、中、少）末次月经 :检查项目： 1．已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道——腹部双合诊检查。
(完整word版)个人健康体检表.docx
个人健康体检表
姓名性别出生日期
近期身份证号二寸免冠
正面半身出生地民族婚否
彩色照片既往病史
裸眼视力医师意见：
矫正视力左右
眼
眼疾
色觉签名：
听力医师意见：
耳
鼻耳疾左右
喉
鼻及鼻窦签名：
内呼吸次/ 分脉搏次 / 分血压/ mmHg医师意见：发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
科腹部查体签名X 线医师签名：
心电图医师签名：
辅助
检查血糖医师签名：
结果
肝、肾功医师签名：
血常规医师签名：结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
① 健康或正常②一般或较弱③有慢性病
体
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
检说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
结
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
果
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年月日。
(完整版)个人健康体检表(可编辑修改word版)
多普勒
医师签名：
心电图
医师签名：
肝肾功能
医师签名：
乙肝两对半
医师签名：
血常规
血型
医师签名：
体检结果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
健康体检表
姓
名
性 别
出生日期
近期二寸免冠正面半身彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼
疾
色
觉
耳鼻喉
听
力
左
右
医师意见：
签名：
耳
疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
Hale Waihona Puke 心肺功能肝、脾、双肾腹部查体
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年月日
人民医院健康体检表
姓 名 性别 出生日期近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位 出 生 地 民族婚否既往病史 家 族 史眼 裸眼视力左右医师意见：签名： 矫正视力 眼 疾色 觉耳 鼻 喉听 力左右医师意见：签名： 耳 疾鼻及鼻窦 嗅 觉 咽喉 口腔粘 膜 医师意见：签名： 牙及牙龈 舌内科呼吸 次／分脉搏次／分 血压／ mmHg 医师意见：签名：发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾腹部包块 其 他外 科身 高 厘米 体 重千克 医师意见：签名：皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器其 他辅助检查结果 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名：血常规血型检验师签名： 尿常规检验师签名：体 检 结 果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章体检日期： 年 月 日医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见执业机构盖章 负责人签名： 填表日期： 年 月 日最新文件仅供参考已改成word文本。
方便更改如有侵权请联系网站删除。
重型精神病健康体检表
杂音：1无 2有
□
□
辅
助
检
查
血常规
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
空腹血糖
重型精神病患者健康体检表
姓名：档案编号：
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4恶心呕吐5胸闷 6胸痛 7乏力8视力模糊9呼吸困难
10其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
体
格
检
查
体 温
℃
脉 率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图
1正常 2异常□
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1异常2异常3异常4
健
康
指
导
1纳入健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5其他
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
皮 肤
1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他
健康体格检查表
体 检 人 信 息 姓名 工作 单位 性别 出生日 期 联系方 式 本人如实告知具有下列疾病或者情况 告 知 事 项 □气质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏综合症 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 响肢体活动的神经系统疾病等 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 检查情况 心电图 医生签字 检查情况 ALT 医生签字 检查情况 辨色力 医生签字 检查情况 医生签字 检查情况 五官 医生签字 左 上肢 右 特殊 检查 体检 结论
申请人签字： 体检时间： 主检签字： 盖章：
民族 照片（1 寸）
□眩晕 □痴呆
□影
身高 （cm） 体重 （kg）
检查情况 医生签字 检查情况 胸透 医生签字 检查情况 血压 医生签字 □是□否 □是□否 检查情况 医生签字 检查情况 医生签字 检查情况 医生签字Fra bibliotek视力检 查
是否矫 正
躯干和 颈部
左 下肢 右
医生签字
精神病人医院报告模板
精神病人医院报告模板1. 患者基本信息姓名：（填写患者姓名）性别：（填写患者性别，男/女）年龄：（填写患者年龄）民族：（填写患者民族）家庭住址：（填写患者家庭住址）2. 主诉和病史2.1 主诉（填写患者主诉，可以包括精神方面的症状表现，例如幻觉、妄想、情绪不稳定等）2.2 病史（填写患者病史，包括下列内容）•精神病史：病程、治疗情况、复发次数、是否有自控能力等。
•精神病家族史：是否有近亲精神病例、病种、年龄和性别等。
•个人病史：既往医疗史、手术史、过敏史、药物使用史等。
•社会病史：学历、职业、工作状况、家庭情况、婚姻状况等。
3. 临床表现（患者的临床表现主要包括以下方面）3.1 精神状态•意识：清晰或模糊•视幻觉：有无幻觉•思维：流畅或混乱•情感：稳定或不稳定•心理功能：认知、语言、记忆、注意力等方面是否正常3.2 身体状况•身高、体重、血压等体征•有无伴随身体疾病，如高血压、糖尿病、甲亢等4. 实验室检查和辅助检查（填写患者的实验室检查和辅助检查，例如血液常规、生化检查、头颅CT等）5. 诊断和治疗5.1 诊断（填写患者的诊断，例如精神分裂症、躁郁症、抑郁症等）5.2 治疗（填写患者的治疗方案，例如口服药物、心理治疗、电疗等）6. 随访和预后6.1 随访情况（填写患者的随访情况，包括治疗效果、症状改善情况等）6.2 预后（填写患者的预后情况，包括预计恢复时间、生活、学习、工作建议等）7. 总结（对患者的情况进行总结，如治疗方案和预后评估等）以上是精神病人医院报告的模板，希望能够对医生们的工作有所帮助，提高医疗诊断的准确性和治疗效果。
(完整版)医院健康体检表
体检医院盖章体检日期：年来自日医师签名：填表日期：年月日
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝三项
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
重性精神病居民个人健康档案
居民健康档案目录表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
呼吸频率 3 发干 3 龋齿 4 皲裂
4义齿（假牙）
3淋巴滤泡增生
2听不清或无法听见 2无法独立完成其中任何一个动作 7其他
பைடு நூலகம்
运动功能 皮 巩 肤 膜
1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 1正常 2黄染 3充血 4其他＿＿＿ 1未触及 桶状胸： 2锁骨上 1否 1正常 2是 2异常 3腋窝 4其他＿＿＿
淋巴结
肺 查体
呼吸音： 罗 音：
1无 2干罗音 3湿罗音 4其他＿＿＿ 心律： 1齐 2有＿＿＿ 包块：1无 2不齐 3绝对不齐
心率＿＿＿次/分 心 脏 杂音： 1无 压痛： 1无 2有＿□ 腹 部 脾大： 1无 健康评价 1无异常 2有＿□
移动性浊音：1无 2有异常＿＿＿
西黄村镇精神病健康体检表
姓名： 体检日期 体 一般状况 身 腰 高 围 口唇 口 腔 齿列 咽部 脏器功能 视 听 力 力 左眼 1听见 1可顺利完成 ＿＿＿ 右眼 ＿＿＿（矫正视力：左眼＿＿＿ 右眼＿＿＿ ） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 2有＿＿□ 肝大：1无 2有＿ 2有＿＿ □ □ □ 1 红润 1 正常 1无充血 2 苍白 2 缺齿 2充血 cm 体 重 次/分 5 疱疹 kg 温 年 月 日 ℃ 脉 率 编号：□□□-□□□□□ 责任医生 次/分 血 压 / mmHg