心内科典型病例
内科急诊病例报告
内科急诊病例报告在医院的内科急诊室，每天都上演着与生命赛跑的紧张剧情。
作为医护人员，我们见证了无数的生死瞬间，也积累了丰富的临床经验。
以下是近期几个具有代表性的内科急诊病例。
病例一：急性心肌梗死患者_____，男性，58 岁，因突发剧烈胸痛 2 小时被紧急送至我院急诊。
患者自述胸痛呈压榨性，伴有大汗淋漓、呼吸困难。
到达急诊室时，患者面色苍白，血压下降，心率加快。
急诊医生立即为患者进行了心电图检查，结果显示 ST 段抬高，初步诊断为急性心肌梗死。
时间就是生命，我们迅速启动了胸痛中心的绿色通道，在最短的时间内为患者进行了冠状动脉造影。
造影结果显示患者的冠状动脉前降支完全闭塞。
心内科医生立即为患者实施了急诊冠状动脉介入治疗（PCI），成功开通了闭塞的血管，并置入了支架。
术后，患者的胸痛症状明显缓解，生命体征逐渐稳定。
经过一段时间的后续治疗和康复，患者顺利出院。
这个病例让我们深刻认识到，对于急性心肌梗死患者，早期诊断和及时的介入治疗是挽救生命的关键。
同时，也提醒广大民众，一旦出现胸痛症状，尤其是持续不缓解的剧烈胸痛，应立即拨打急救电话，争取在最短的时间内得到救治。
病例二：急性脑卒中患者_____，女性，65 岁，晨起时突然发现右侧肢体无力，言语不清。
家属发现后立即将其送至我院急诊。
急诊医生在对患者进行初步评估时，发现患者意识尚清楚，但右侧肢体肌力明显下降，巴氏征阳性。
立即安排头颅 CT 检查，排除了脑出血，诊断为急性脑梗死。
由于患者发病时间在 45 小时内，符合溶栓治疗的指征。
在与家属充分沟通并取得同意后，我们为患者进行了静脉溶栓治疗。
溶栓过程中，密切监测患者的生命体征和神经系统症状。
幸运的是，溶栓治疗效果显著，患者的肢体肌力逐渐恢复，言语功能也有所改善。
在后续的治疗中，我们为患者制定了个体化的康复方案，包括物理治疗、语言训练等。
经过一段时间的治疗和康复，患者基本恢复了生活自理能力。
急性脑卒中是一种严重的疾病，致残率和致死率都很高。
心内科病例
二、心血管内科病历举例入院记录辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。
患者于1952年～1956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
1970年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1976年后，快步行走200m即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。
1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。
1988年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”。
1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。
于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。
咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史。
1976年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa(150～160/100～130mmHg),间歇服降压药治疗,1986年后血压正常。
1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，无药物过敏史。
出生于原籍。
1952年入伍后初4年经常在野外宿营。
无疫水接触史。
吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。
心内科入院大病历模板
心内科入院大病历模板XX省XXX医院心内科床号ABC，住院号140，患者为62岁女性，退休。
入院日期为2013年4月20日13时40分。
主诉为突发胸痛和胸闷6小时。
患者在近6小时内无明显诱因突然出现胸痛和胸闷，疼痛位于心前区和胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。
无其他不适，也无黑蒙、晕厥等症状。
患者曾到当地医院就诊，心电图显示为“急性心梗”，给予“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。
患者既往有高血压病史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗。
否认2型糖尿病史，但有慢性胃炎病史多年，否认肝炎、结核等传染病史，也否认手术、外伤及输血史。
对去痛片、克感敏过敏，预防接种史不详。
个人史方面，患者出生于云南昆明，地方病地区居住情况不详，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其他不详。
月经史方面，初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间为2012年10月2日。
婚姻生育史方面，适龄结婚，育有1子1女。
家族史方面，近3代否认特殊遗传病史。
体格检查显示，患者体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg，体重52Kg。
患者发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，慢性病容，步态正常，表情正常。
皮肤粘膜方面，皮肤粘膜色泽正常，无发绀、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节、环型红斑，皮肤弹性正常。
淋巴结方面，耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官方面，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔大小正常，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌。
入院记录患者姓名：XXX，住院号：140，入院科室：心内科，床号：ABC。
一、头颈部检查：头颈部无异常，鼻、口、咽、颈部均无异常。
二、胸部检查：胸部无异常，肺部呼吸音清晰，未发现明显干湿啰音和胸膜摩擦音。
附属常州二院心内科——病例【典型病例分析】
心内科病例5冠状动脉粥样硬化性心脏病姓名：郦秀英职业：退休干部性别：女单位：常州市自来水厂年龄：67岁住址：常州市春江华庭3幢601室婚姻：已婚病史陈述者：患病本人籍贯：江苏常州入院日期：2012年09月07日11:10民族：汉族记录日期：2012年09月07日11:30主诉：反复胸闷二年，持续胸痛四小时。
现病史：患者二年来反复出现胸闷，为左胸前区紧缩感，范围约手掌大小，伴左肩痛，多于情绪激动或爬三楼以上时出现，持续约三到五分钟，休息后或含硝酸甘油一片一分钟即可缓解，去年曾在我院行冠状动脉造影显示：左前降支狭窄90%，回旋支狭窄80%，右冠状动脉狭窄85%，当时建议患者冠脉搭桥或植入支架，患者拒绝。
造影术后一直服用阿司匹林（0.1每日一次）、倍他乐克缓释片（47.5mg每日一次）、立普妥（20mg每晚一次），胸闷次数减少症状减轻。
半月前自行停服立普妥。
四小时前患者进餐后出现胸痛，位置与前相同，但程度剧烈，伴出汗，恶心无呕吐，放射至左肩，服硝酸甘油不能缓解，救护车送至我院，急诊查心电图示“急性前间壁心肌梗死”，为进一步诊治收住入院。
病程中患者无心悸，无黑曚，无晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、腹泻，无抽搐、呕吐，无发热，无关节疼痛。
精神差，饮食睡眠尚可，大小便正常。
既往史：既往有“高血压”病史十年，最高达180/100mmHg，服氨氯地平，血压控制在140/90mmHg 左右，否认糖尿病史，否认有“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认重大外伤史、手术史，否认输血及血制品使用史，有“青霉素”皮试阳性史，否认中毒史及其他药物及食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：略。
个人史：出生并长期生活于常州，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，未接触粉尘、毒物及放射性物质，未与传染病病人接触。
无烟酒嗜好。
否认冶游史。
23岁结婚，配偶及女儿体健。
月经史：14岁（3-5）/（28-30）50。
生育史：1-0-0-1。
鼓楼临床医学院心内科——急性心梗病例【典型病例分析】
心内科病例6:急性心肌梗死性别：男年龄：56岁职业：公务员主诉：反复胸痛二年，加重二小时伴晕厥一次。
现病史：患者自两年前始反复于重体力活动或情绪激动时出现胸痛，为胸骨后压榨性疼痛，伴咽部紧缩感，无肩背部放射痛，疼痛不随呼吸、体位变化，无胸闷、气短，无心悸、头晕、黑朦、晕厥，无恶心、呕吐、出汗，无反酸、嗳气、呃逆，休息3-5分钟可缓解。
上述症状1-2月发作一次，患者未重视，未就诊。
近一周来患者胸痛较前加重，每天均有发作，与活动、情绪、进食无关，仍为胸骨后压榨性疼痛，向咽部放射，伴头晕、出汗，无胸闷、心悸、气短，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐，症状持续10分钟左右缓解。
患者仍未重视。
今日凌晨04:15患者睡眠中突感剧烈胸痛，为胸骨后压榨性疼痛，伴咽部紧缩感及左臂酸麻，疼痛呈持续性，与呼吸、体位无关，伴有心悸、头晕，全身大汗，恶心并呕吐一次，呕吐物为胃内容物，量约200mL，无呕血或咖啡色液体。
无胸闷、气短，无反酸、嗳气，无腹胀、腹痛、腹泻。
患者卧床休息至05:45胸痛仍未缓解，起身至卫生间途中突感眼前发黑，随即意识丧失，跌倒在地。
家属发现其面色苍白，全身大汗，小便失禁，无四肢抽搐、口角流涎、大便失禁。
1分钟后患者意识自行转清，仍感胸痛、心悸、头晕。
06:10由120送至我院急诊室，当时患者意识清楚，精神萎，血压95/63mmHg。
12导联心电图：Ⅲ度房室传导阻滞伴交界性逸搏，心室率46次/分，II、III、aVF导联ST段弓背上抬0.2-0.4mV，I、aVL、V1-V3导联ST段压低。
急诊室立即予阿司匹林300mg嚼服，拟“急性冠脉综合征”收住心脏科监护室。
发病以来，患者无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，近期食欲正常，可平卧入睡，无夜间阵发性呼吸困难，大小便如常，体重无明显变化。
过去史：否认肝炎、结核等病史。
否认外伤、手术史。
否认食物、药物过敏史。
有高血压病史10余年，血压最高165/120mmHg，间断服用“常药降压片”，血压未监测；体检发现高脂血症3年，未服药，饮食控制不佳；否认糖尿病、脑卒中、外周血管疾病、消化性溃疡史。
心内科典型病例
病情转归
• 治疗前后生化（肝肾功能）：
AST(U/L) ALT(U/L) BUN(mmol/l） Cr(umol/l)
3-28 4-03
12 8
9 4
16.85 27.98
治疗10天后，患者返回外地继续治疗。
典型病例 3
病
情
尹**，女性，72岁。因“发作胸闷5年，加重伴呼 吸困难10天”由外院转入。 既往曾于2003年诊断“急性心梗”给予静脉溶栓 治 疗。 2006年冠脉造影见：三支血管严重病变，左肾动 脉狭窄，室壁瘤形成。建议外科搭桥治疗，因血 管条件差，未行手术，给予行右冠及肾动脉支架 姑息治疗。 高血压病史20年，糖尿病10余年。
新 活 素 典型病例
北
京
新活素
(Recombinant human brain natriuretic peptide, rhBNP)
临床应用初探
解放军总医院第一附属医院 心内科 罗北捷
1．1
病例选择
60例患者均为我院收治的急性失代偿性心力衰竭住 院患者，其中男性31人，女性29人，年龄13-89岁， 符合以下条件： ⑴ 以纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准，临床 判断心衰Ⅲ度； ⑵ 经常规给予包括利尿剂、β-受体阻滞剂、血管转 换酶抑制剂（ACEI）及硝酸甘油等抗心衰治疗后临床 症状改善不明显，喘憋症状持续不能缓解。
典型病例 3
男性， 81岁，呼吸困难加重两天 现病史：• 有高血压及充血性心力衰竭史。 过去几年，曾数次需要呼吸机维持呼吸。 6 个 月 前 超 声 示 ： 全 心 扩 大 ， 运 动 减 弱 ， EF= 34% ，二尖瓣，三尖瓣中重度返流。 两天前，活动时呼吸困难并进行性加重，今晨睡 眠中憋醒急诊。 拒绝插管治疗。 药物治疗：速尿，Captopril，硫氮卓酮，Aspirin.
案例分析心内科
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讨论
支架置入术后，您怎么指导患者的活动？
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案例3
患者男性，23岁。半年前于“感冒”后出现逐渐 加重的胸闷、心悸、气急，近一月经 常出现夜间 阵发性呼吸困难，昨晚大便后 又出现呼吸困难并加 重，不能平卧，咳 嗽， 咳泡沫样痰及红色血色痰而 就诊入院。
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体格检查
T37.50C、P130次/分、BP120/70mmHg，R30次/分, 明显 发绀，大汗，端坐呼吸。颈静脉怒张，心界扩大，第一 心音减低和心动过速；心尖区可闻及Ⅲ～Ⅳ级收缩期杂 音及舒张期奔马律；双肺布满中小水泡音及哮鸣音；肝 肿大、肝颈静脉返流征阳性；双下肢轻度水肿。 实验室检查：血、尿、粪常规均正常；肝、肾功能正常
心血管内科临床案例分析
心血管内科29区
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案例1
患者：女，57岁，因“发作性晕厥3年余，加重10天” 入院，患者3年前情绪激动后出现1次晕厥，持续约10余秒， 自行缓解。发作时无二便失禁，发作前无心前区不适，此 次入院前突感胸闷心悸，继而晕厥，约10秒后缓解。入院 测血压：140/70mmHg，脉搏：40次/分，体温：36.4℃， 呼吸：18次/分。心电图示：高度房室传导阻滞。频发室 早。患者病情危险，随时可能发生恶性心律失常而猝死。
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焦虑--与担心疾病愈后及无家属陪伴有关
①解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增 强战胜疾病的信心
②向患者讲明住进ＣＣＵ后病情的任何变化都在 医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗
③加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼， 取得病人的信赖
④鼓励患者多饮水，以利造影剂的尽早排出，减 少对肾脏的损害
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临时起搏器应固定在床上或者患者身上 穿刺部位每日更换敷料，注意观察有无渗
心内科常见病例分析
心内科常见病例分析心内科是专门研究心血管系统疾病的医学分支，其常见病例包括心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常等。
以下将就这些常见病例进行分析。
1.心绞痛：心绞痛是因冠状动脉供血不足引起的心绞痛症状，表现为胸痛或胸闷，常常伴随身体活动，如运动、劳累等。
患者可能呈现心慌、气短、出汗等症状。
此外，心绞痛还可分为稳定型和不稳定型，前者症状较轻，可以通过药物和生活方式的调整缓解，后者症状较严重，需及时就医。
2.心肌梗死：心肌梗死是冠状动脉疾病的严重后果，多数由于冠状动脉血栓形成引起。
患者表现为剧烈的胸痛，可辐射至左臂、颈部和下颌等部位。
伴随胸痛的还有恶心、呕吐、出冷汗等症状。
此时应立即就医，因为心肌梗死可能导致心肌坏死，危及生命。
3.心力衰竭：心力衰竭是心肌功能减退导致心脏无法有效地泵血，造成全身组织灌注不足的一种疾病。
患者可能出现气短、乏力、水肿、心悸等症状。
心力衰竭可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭，其症状和体征也不尽相同。
治疗上主要包括限制液体摄入、使用利尿剂、血管扩张剂和心肌营养剂等。
4.心律失常：心律失常是指心脏搏动节律不规则或过快、过慢等异常情况。
常见的心律失常包括心房颤动、室性心动过速、窦性心动过缓等。
患者可能出现心慌、胸闷、头晕、昏厥等症状。
治疗上根据具体情况采取药物治疗、导管消融术、起搏器植入等方法。
值得注意的是，心内科还涉及其他一些领域，比如高血压、动脉硬化、心包炎等多种心血管系统疾病。
患者应及时就医，由专业医生进行详细的诊断和治疗。
此外，预防也是心内科医学的重要组成部分，通过控制危险因素、保持良好的生活方式可以降低心血管疾病的发病风险。
心内科典型病例讨论
支架自身的致栓性
主要是指支架的材质及设计。长支架、多支架置入、重叠支架均有增 加支架内血栓的风险。金属材质，本身为强致栓因素。支架血栓的影 响与普通金属支架相比，药物洗脱支架主要从两方面影响支架血栓形 成的发生:一方面，目前常用的EDS包括雷帕霉素、紫杉醇等，它们有 抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移，抑制血管内膜的增生、血管内皮 功能，抑制炎性反应等作用。但这种抑制作用是非选择性的，如雷帕 霉素和紫杉醇，在抑制血管平滑肌细胞增殖的同时也抑制了血管内皮 细胞的增生和血管的再内皮化，导致血管的延迟愈合，是晚期血栓形 成的主要原因。虽然血管未内皮化不是血栓形成的绝对条件，但是在 支架内血栓发生过程中，内皮化延迟是一个必不可少的因素。在未内 皮化的同时，如出现抗血小板治疗中断、抗血小板药物抵抗、血栓体 质或者血流减慢等因素，多种因素相互作用，就更易出现支架内晚期 血栓。
冠状动脉病变因素：
不稳定斑块、冠状动脉长病变、多支血管病变、开口病变、分 叉病、小血管病变、支架内再狭窄、复杂病变等常易发生ST。 由于DES的非适应证（off-label）使用也容易增加血栓的形成。 Weisz等对off-label 使用定义为：再狭窄病变，桥血管病变，左 主干病变，开口、分叉和慢性闭塞病变，急性心肌梗死和小血 管弥漫病变。国内研究分析表明AMI、术前存在心功能不全、 病变血管支数,前降支病变是支架内血栓形成的独立危险因素。 实际工作中，患者的临床和病变特点是客观存在的，评估高危 因素的临床意义在于指导临床医师通过综合评估风险和收益对 治疗策略、支架类型和疗。 患者先后 8 次发生支架内血栓形成(图 1、2)，分别于入院后第 3
、5、9、13、32、47、58、61 天发生剧烈胸痛和胸闷，每次均 伴心电图再次胸前导联广泛 ST 段抬高(图 3) 及心肌标志物再次 增高。 超声心动图示舒张末期内径由术前的 55 mm 增大至 64 mm，左 心室射血分数由术前的 50% 下降至 38%。前间隔及左心室前壁 中下段心肌变薄，心肌运动消失，增厚率为 0。前 6 次均在胸 痛 60 min 内由冠状动脉造影证实为明确的支架内血栓形成，致 管腔 100% 闭塞，处理方法包括血栓抽吸导管抽栓、冠状动脉内 注入替罗非班、球囊扩张、再次置入支架等，术中应用血管内 超声 (IVUS) 证实支架贴壁良好；后 2 次为可能的支架内血栓形 成(未经冠状动脉造影证实)，经保守治疗后病情缓解。
心内科病历讨论 案例
病例摘要
男性，78岁。
突发心前区疼痛伴气促、大汗4小时。
4小时前患者饱餐后即感心前区剧烈疼痛，呈压榨感，伴心悸、气促、大汗淋漓，自服“硝酸甘油”2片，症状未能缓解，来院急诊。
否认高血压病、糖尿病、血脂异常病史，吸烟30年，每天20支。
查体：T 36.5℃，P 108次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg。
神情淡漠，皮肤湿冷。
左肺可闻及少许湿性啰音。
心界向左下扩大，心率108次/分，律不齐，可闻及早搏7次/分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，第一心音减低，可闻及舒张期奔马律。
腹部检查未发现异常。
双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC9.5×109/L,N 0.79,L 0.21,Hb 120g/L.
入院当时心肌酶谱及肌钙蛋白正常。
起病后7小时查肌酸激酶（CK） 164.2 U/L, 肌酸激酶同功酶（CK-MB）35.2 U/L, 肌钙蛋白－I（cTn-I）12.7 ng/ml，门冬氨酸氨基转移酶(AST)184 U/L。
急诊查心电图如下
根据以上病史摘要，请回答
1.初步诊断
2.诊断依据
3.鉴别诊断
4.进一步检查
5.治疗原则。
心血管内科病例范文
心血管内科病例范文# 心血管内科病例。
一、患者基本信息。
姓名：老王。
性别：男。
年龄：55岁。
职业：出租车司机。
二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像被大石头压着似的，闷得慌，而且时不时就像针扎一样疼，都好几天了，可把我吓坏了。
”三、现病史。
老王说这症状大概是从一个星期前开始的。
刚开始的时候，就是偶尔觉得胸口有点闷，就像刚跑完长跑那种感觉，他还以为是自己开车累着了，没太在意。
可是呢，这几天越来越严重，那种闷痛的感觉不仅更频繁了，而且疼痛的程度也加重了。
特别是在他拉客人跑长途的时候，或者是晚上睡觉翻身的时候，就会突然来那么一下子，像有人用针猛扎了一下胸口似的。
每次疼痛持续个几分钟就过去了，但是这几分钟可把他折磨得够呛。
他自己也试过吃点止痛片，可是根本不管用。
这老王平时的生活习惯也有点不太健康。
他开出租车嘛，一坐就是好几个小时，很少有机会起来活动活动。
而且啊，为了赶时间，经常是饥一顿饱一顿的，早餐基本没正经吃过，午餐就在路边随便买个盒饭对付一下，晚上回家就吃特别油腻的东西，什么红烧肉啊，大肘子之类的。
烟呢，一天能抽个一两包，他说开车的时候犯困，抽烟能提提神。
酒倒是喝得不多，但是逢年过节的时候也会和朋友喝个酩酊大醉。
四、既往史。
老王以前身体还算可以，就是有点小毛病。
大概在10年前，他因为感冒没当回事，后来转成肺炎了，在医院住了一个星期才好。
他还有高血压，已经有5年了，但是他经常想起来就吃降压药，想不起来就不吃，血压也没怎么好好控制过。
他说他家里父亲就是因为心脏病去世的，具体是什么心脏病他也不太清楚，就知道他父亲晚年的时候也是经常胸口疼。
五、体格检查。
一般情况：老王看起来有点疲惫，精神状态不是很好。
身高大概170cm，体重有80kg，属于超重的体型。
生命体征：体温36.8℃，血压160/100 mmHg（好家伙，这血压还是挺高的呢），心率85次/分，呼吸20次/分。
胸部检查：胸部外形正常，但是听诊的时候发现心音有点低钝，在心脏二尖瓣听诊区能听到轻微的收缩期杂音。
心血管内科病例
2015-10-26 16:34:03患者xxx，女，59岁，退（离）休人员。
一病例特点：1.主诉：因“反复胸闷两年”入院2.现病史：患者近两年反复发作胸闷，以胸骨下段为主，无明显胸痛及肩背部放射痛，多在休息时发作，每次发作持续半小时至一小时，可自行逐渐缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无头痛头晕及视物旋转，无反酸嗳气及恶心呕吐，患者未予重视，未行特殊治疗。
近日来患者感胸闷间断发作，来我院门诊行冠脉CTA示“LAD狭窄90%；LCX狭窄30-50%；RCA 狭窄70%”，起病来患者精神、饮食、睡眠一般，大小便如常，体力下降，体重无明显改变。
3.既往史：有“血压偏高”史，未服药；否认“糖尿病”史；有“高脂血症”、“慢性胃炎”史。
无药物过敏史。
4.体格检查：体温36.4℃,脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压134/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。
5.门诊资料：冠脉CTA示“LAD狭窄90%；LCX狭窄30-50%；RCA狭窄70%二诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病：心绞痛三支病变；2.高血压病？；3.高脂血症；4.慢性胃炎三诊断依据：患者为中年女性，因“反复胸闷两年”入院。
：有“血压偏高”史，未服药；否认“糖尿病”史；有“高脂血症”、“慢性胃炎”史。
患者近两年反复发作胸闷，以胸骨下段为主，无明显胸痛及肩背部放射痛，多在休息时发作，每次发作持续半小时至一小时，可自行逐渐缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无头痛头晕及视物旋转，无反酸嗳气及恶心呕吐，患者未予重视，未行特殊治疗。
近日来患者感胸闷间断发作，来我院门诊行冠脉CTA示“LAD狭窄90%；LCX狭窄30-50%；RCA狭窄70%”。
考虑上述诊断。
四鉴别诊断：急性心肌梗死：胸痛持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，含服硝酸甘油多不能使之缓解，心电图可有面向梗死部位的导联ST段抬高，或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移或Ｔ波改变)，常有血清心肌坏死标志物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高，可鉴别。
2022年心内科病例分享
血常规组合：白细胞数目 11.6*10^9/L，中性粒细胞数目 9.38*10^9/L， 中性粒细胞百分比 80.9%，血红蛋白浓度 157.0g/L，超敏C反应蛋白定 量 0.88mg/L。
凝血六项检验：活化部分凝血活酶时间 22.2秒，国际标准化比值
1.06，纤维蛋白原 261.9mg/dl，纤维蛋白（原）降解产物 4.6ug/ml。
辅助检查
➢心肌标志物三项：血清肌钙蛋白I 0.225ng/ml， ➢血清肌红蛋白 47.1ng/mL， ➢B型钠尿肽前体（NT-porBNP）测定 3910.0pg/ml；
心电图：
辅助检查
讨论
1、患者右冠支架植入后约20天仍有慢血流 存在的原因是，此类患者术后抗栓治疗 有什么好的建议
2、第二次手术时机选择？特别是右冠 仍存在慢血流的情况下左冠
病例分享一例
心内科
患者为76岁老年男性患者，因胸痛30分钟入院。为心前区持续性疼痛， 伴大汗淋漓，皮肤湿冷，呕吐胃内容物2次，量中等，不伴腹痛、腹泻， 无晕厥及意识障碍，急诊收入我科。
查体： T 36.2 ℃ P 86次/分 R 21 次/分 BP125 / 86mmHg
发育正常，营养中等。神志清楚，精神差，平车推入病房，查体欠合作。双 侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，口唇无 紫绀，颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,桶状胸，肋间 隙增宽，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律齐，心音正 常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹型肥胖，全腹无压痛及反跳痛，未 触及腹部包块，双下肢无水肿，神经系统病历征未引出，四肢肌力IV级。
查体：
体温：36.2℃ 脉搏：62次/分 呼吸：19次/分 血压： 117/88mmHg 发育正常，营养中等。神志清楚，精神差，步入 病房，查体合作。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率62次/分， 律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。体型肥胖，右侧 腹部可见手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，➢ 急性ST段抬高型心肌梗死（下壁） ➢ 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ➢ 窦性心律 ➢ 心功II级 ➢ 高血压病2级极高危 ➢ 慢性阻塞性肺病
心内科典型案例
心内科典型案例咱今儿个就唠唠心内科的一个典型案例，那可真是像一场心脏主演的“惊险剧”。
有这么一位大叔，我们就叫他老张吧。
老张啊，平时就觉得自己身体倍儿棒，吃嘛嘛香，唯一的小毛病就是偶尔爬楼梯的时候会有点气喘吁吁，他还总以为是自己缺乏锻炼呢。
有一天啊，老张正在和几个老伙计下棋，正下到关键的一步，突然感觉胸口像被一只无形的大手给揪住了一样，一阵剧痛。
那疼啊，就像有人在他心脏那儿使劲拧了一把。
老张的脸“刷”地一下就白了，豆大的汗珠直往外冒。
这可把老伙计们吓坏了，赶紧手忙脚乱地把他送到了我们医院的心内科。
一到医院，医生护士就忙活开了。
先给老张做了个心电图，那心电图的曲线就像调皮的小蛇一样扭来扭去，一点都不正常。
医生一看，心里就有了个大概，怀疑是冠心病发作。
这冠心病啊，简单来说，就是给心脏供血的血管像水管子一样堵了，心脏“吃不饱”，可不就开始闹脾气了嘛。
然后又给老张做了个心脏造影，这就相当于给心脏的血管拍个高清照片。
果不其然，老张的冠状动脉有一段堵得可严重了，就像一条原本通畅的高速公路，中间突然塌方了一大块。
医生就跟老张解释说：“老张啊，你这心脏就像一辆汽车，心脏的血管就是给汽车供油的油管。
你这油管堵了，汽车还能好好跑吗？”老张听了，似懂非懂地点点头。
接下来就是商量治疗方案了。
医生建议老张做个心脏支架手术，就是在堵的地方放个小支架，把血管撑开，让血流重新顺畅起来。
老张一开始有点害怕，毕竟要在心脏上“动刀”啊。
医生就耐心地跟他说：“老张啊，你看你现在心脏就像被围困的城堡，这个支架就是给城堡打开一条救援通道，只有这样，你的心脏才能恢复活力。
”老张想了想，咬咬牙就同意了。
手术很成功，老张从手术室出来后，感觉胸口的那块大石头终于落了地。
经过一段时间的调养，老张又能和老伙计们下棋了，不过他可再也不敢小瞧身体偶尔发出的小信号了。
这个案例啊，就告诉咱，心脏要是有了问题，那可不能掉以轻心。
有时候那些看似不怎么起眼的小症状，就像暴风雨来临前的小乌云，背后可能隐藏着大麻烦呢。
心内科病例范文内科病历范文
心内科病例范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。