手术室回风口滤网清洗更换记录
手术室医院感染管理考核标准(2023年版)
3.5 洁净手术室的净化空调系统应当在手术前30分钟开启；手术结束后30min关闭。连 台手术之间空气洁净器自净20～30min后方可接台。
1
3.6 洁净手术室的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成；Ⅰ-Ⅱ级用 房的运转时间为清洁、消毒工作完成后15分钟，Ⅲ-Ⅳ级用房的运转时间为清洁、消毒 1 工作完成后25分钟。
2
4.3 一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；接触病人的麻醉物品一人一用一消 毒或灭菌；
2
4.4 经应急灭菌设备处理后的器械不可裸露传送。
1
4.5 腹腔镜、关节镜等清洗、灭菌设备配置符合要求，清洗和操作规范，灭菌达标， 监测完整，详细记录。
2
4.6 面罩、喉镜每次用后清洗消毒，干燥密闭保存。接台手术时应做好治疗车的清 洁，有污染时随时消毒。特殊性感染手术应在专用感染手术室进行。
械与物品的 4.1.2 保持各种医疗器械、器具、腔镜性能良好，清洗、消毒灭菌合格
管理 。消毒灭菌过程必须符合卫生部《医院消毒供应中心管理规范》的要求 1
。
4.1.3 外来器械应由本室（供应室）工作人员进行清洗、消毒灭菌，灭 菌合格后方可使用，工作人员应做好记录。记录保存5年以上。
1
4.2.1 无菌包及消毒物品存放符合要求，存放物品柜干净无尘，先进先
3.7 消毒气体、麻醉废气的控制排放，通过单独系统排放或与送风系统连锁的装置， 不可回风进入循环。（麻醉废气是单独系统排放，手术室消毒气体跟空调系统循环） 1 。
3.8 洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定， 并作为基础材料存档。
1
得分
3.建筑布局 及环境管理 （18项）
1
5.11 治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手（消手）。
手术室物品清洁消毒标准操作规程
手术室物品清洁消毒标准操作规范蟆1、每天手术开始前、结束后彻底清洁手术部地面，每台手术结束后及时清洁手术间。
手术间地面：无明显污染时，清水擦拭即可；被血液、体液或组织污染时，应立即将污染物清除以后用含氯消毒液（500 mg/L）擦拭。
腿2、术前做好手术间清洁卫生工作。
袂3、手术未结束，护士不得整理物品；病人未离开，卫生员不得清洁手术间。
袂4、手术床单位处理：立即拆除床单、被套等织物，置于抗湿污物袋内，通过污物走廊或采取隔离措施转移，运出手术间。
手术床、床栏等没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液、体液污染时，应先将污染物清除以后用含氯消毒液擦拭（500mg/L）。
膈5、手术间每周大扫除1 次，包括门、无影灯、手术床、壁橱、吊塔、地面、仪器等，手术间回风口滤网每周清洗一次并登记。
蛔6、清洁用具袅（1）不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池或专室清洗、消毒、晾干。
辐（2）抹布应做到每清洁一个单位物品（物品表面）一清洗，不得一块抹布连续擦拭两个不同的医疗表面。
凌（3）清洁过程中应随时清洗拖布或更换清洁拖布，不得一把拖布连续擦拭两个不同的手术间。
勘（4）洁净手术间的清洁用具应使用不易掉纤维的织物材料制作。
蚄7、仪器表面：如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等，尤其是频繁接触的仪器表面如按钮、操作面板等，应用75%乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。
建8、常用诊疗用品：如听诊器等，没有明确污染时，清水擦拭即可，被血液体液污染时，还应消毒。
静感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程黄薄审核者：韩方正批准者：医院感染管理委员会执行时间：2013.10蚁一*、填写通知单芈已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。
肆二、手术安排常感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施，条件受限时则应安排在当日最后^^台。
腿三、患者转送第1、患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴医用防护口罩。
层流洁净手术室管理
层流洁净手术室管理手术室吴丹层流洁净手术室是现代化医院医疗安全的根本保障、现代化医院高端技术的重要标志。
层流净化系统是目前保证手术室洁净环境的最先进的设备，而层流手术室环境管理更是保证洁净环境的重要环节，因此层流手术室环境管理至关重要。
层流手术室是采用空气净化技术对微生物污染采取程度不同的控制，达到控制空间环境中空气洁净度适于各类手术之要求；并提供适宜的温、湿度，创造一个洁净舒适的手术空间环境。
一、空气净化技术是通过初效、中效、高效3级过滤以控制室内尘埃含量。
空气过滤是最有效、安全、经济、方便的除菌手段。
由空气处理器、过滤器（初、中、高）、加压风机、空气加温器、加湿器，回风口及送风口组成。
初效过滤器为第一级过滤，设在新风口，对空气中≥5um微粒滤除率在50%以上；中效过滤器为第二级过滤，设在回风口，对手术间回流空气中≥1um微粒滤除率在50%以上；高效过滤器为第三级过滤，设在送风口，对新风、回风中≥0.5um 微粒滤除率在95%以上。
二、手术室空气净化分型1、按气流分型：乱流型：送风气流形成流线不平行、方向不单一，时有交叉回旋的气流流过房间工作截面。
除尘率较低.使用于污染手术间和急诊手术间。
层流型：分水平层流和垂直层流（手术室现用）2、按净化空间分型：全室净化：采用天花板或单面墙全部送风，整个手术间达到所要求的洁净度。
局部净化：仅对手术区采用局部顶部送风，只使手术区达到所要求的洁净度。
一般认为，以手术床为中心的2.4m×1.2m的范围是手术无菌要求最严格的部位，因此，局部净化在我国手术室空气净化中得到广泛应用。
三、洁净手术室的空气净化级别及用途空气的洁净程度是以含尘的浓度来衡量的，含尘浓度越高，洁净度越低；含尘浓度越低，洁净度越高。
特别洁净手术室（百级）：关节置换手术、颅脑外科手术、器官移植手术、心脏外科手术及眼科等无菌手术。
标准洁净手术室（千级）：胸外科、整形外科、泌尿外科、肝胆胰外科、骨外科和普通外科中的一类切口无菌手术。
手术室基础知识
填空题1、使用干持物钳，每4小时更换。
2、2005心肺复苏指南中，成人胸外按压的频率为100次/分，人工呼吸的频率为8-10次/分；对有脉搏患者只人工呼吸而不需要胸外按压：成人的频率为10-12次/分，婴儿和儿童患者的频率为12-20次/分。
3、我院洁净手术室间的回风口过滤网，要求每周清洁两次，如明显积灰或其他特殊情况，随时清洁。
4、影响血压的主要因素是心输出量和外周阻力。
5、抢救大咯血窒息的首要关键为解除呼吸道阻塞。
6、高压蒸汽灭菌纸塑包装袋包外指示卡，由灭菌前的蓝色变为灭菌后的黑色。
7、医院感染发生的主要部位是呼吸道、泌尿道、胃肠道、手术部位、皮肤软组织、血液。
8、无菌包打开后24小时内可以使用，无菌器械台应保持4~6层，无菌单下垂于器械台或手术台不少于30CM。
9、参观手术时，参观者与术者背部距离不少于30CM，如不慎接触手术者的袖子，术者应立即带上无菌袖套或重新更换手术衣。
10、手术人员一经洗手手臂不能超过肩以上，腰以下，腋前线以外。
手术过程中，手术人员调换位置时，应退后一步背靠背转身换位。
11、手术中器械台敷料如被无菌盐水打湿了应立即加铺双层无菌巾。
12、从无菌技术的角度出发，切开空腔脏器之前应用无菌盐水纱垫保护周围组织。
13、用无菌持物钳到远处取无菌物品应连同瓶钳杯一起移到取物品处。
14、手术室内应设有无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口。
15、术中怀疑污染器械应视为污染处理。
16、无菌物品存放应距墙5CM，距地20CM，距顶50CM。
17、高压蒸汽灭菌好的无菌包有效期平时为7天，霉季为5天。
18、备用无菌器械台，打开后超过4小时不可再用，需重新灭菌。
19、无菌包的大小，预真空小于30×30×50CM，下排气小于30×30×25CM，布类包的重量不得超过5KG，器械包不超过7KG。
20、整个手术部，分为污染区（非限制区）、无菌区（限制区）、清洁区（半限制区）三部分。
手术室回风口滤网清洗更换记录
备注
污染走廊 备注：每周清洗1次回风口滤网，每年至少更换一次，特殊感染手术术后必须更换过滤网。
上2 上2 上7 上3
月
回风口排风口 数量明细
上1下4 上1下4 下4 上1下4 上1下4 上1下4 下4 上1下4 上2下8 上1下8 上1下4 上1下4 上1下2 上2下2 上2 上2 上2 上1下1 下2 上1 上6 上1 上2
第1周 更换 清洗
第4周 更换 清洗
第5周 更换
xxx医院手术室回风口滤网清洗更换记录
2011年
位置
第1手术间 第2手术间 第3手术间 第4手术间 第5手术间 第6手术间 第7手术间 第8手术间 第9手术间 第10手术间 第11手术间 第12手术间 第13手术间 第14手术间 设备间 麻醉药品存放间 普材库1 普材库2 高值耗材库 石膏间 麻醉复苏室 换车区 无菌敷料存放间 男更衣室 女更衣室 洁净走廊
清洗更换清洗更换清洗更换清洗更换清洗更换第1手术间上1下4第2手术间上1下4第3手术间下4第4手术间上1下4第5手术间上1下4第6手术间上1下4第7手术间下4第8手术间上1下4第9手术间上2下8第10手术间上1下8第11手术间上1下4第12手术间上1下4第13手术间上1下2第14手术间上2下2设备间上2麻醉药品存放间上2普材库1上2普材库2上1下1高值耗材库下2石膏间上1麻醉复苏室上6换车区上1无菌敷料存放间上2男更衣室上2上2上7上3女更衣室洁净走廊污染走廊备注
手术部位感染的预防
监测方法及结果判定：洁净手术部及其他洁净场所，根据洁净房 间总数，合理安排每次监测的房间数，保证每个洁净房每年至少 监测一次，其监测方法及结果判定应符合GB５０３３３的要求。
方法/时间
剃毛备皮 脱毛或不去毛 术前24小时前 术前24小时内 术前即刻 术前即刻剪毛 前一晚剪/剃毛
5.6% 0.6% >20% 7.1% 3.1% 1.8% 4.0%
皮肤的细菌分布
表皮：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固 酶阴性球菌
深层：杆菌、链球菌（汗腺、皮脂腺、毛囊）
术前患者皮肤准备如何做？
环境管理－回风口管理
如何避免绿毛毛形成？ 来自手术铺单、手术衣的纤维是细菌滋长的温床！ 手术部医院感染控制规范： 人员着装要求；刷手；手术衣面料应舒适、透气、
防渗透、纤维不易脱落、不起静电，用后及时 清洗消毒或灭菌。 医护人员职业防护：防护面罩、护目镜等
环境管理－手术床、推车
手术床单位：床单每人更换，被套每日更换。、 手术推车：每日清洁，有污染时即时更换床单
菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的， 手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
手术中
手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血， 最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏 死组织，避免五项原则死腔。
术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降 温的特殊手术执行具体专业要求。
冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生 理盐水等液体。
患者术前应沐浴、清洁手术部位，更换清洁患者服 手术部位皮肤准备应当日临近手术前，在病房或手术
2023年(完整版)手术室管理制度
2023年(完整版)手术室管理制度2023年(完整版)手术室管理制度1手术室安全管理制度1、手术病人必须使用腕带标识，准确注明病人信息项目。
2、术前严格执行“五查十八对”，术中落实“三不交接”，“三人三次清点及五数”。
3、严格执行护理技术操作规程，认真落实“三查七对”，严格执行交接班制度，认真执行输血制度。
4、病人入室后有专人守护。
各种抢救设备及药品做到“四定”、“三及时”、“五到位”。
5、注意环境安全。
6、认真行接送病人工作流程，并作好交接记录。
7、注意消防安全，加强医院感染管理，严格执行标准预防原则。
手术室查对制度1、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、皮肤准备、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、配血报告、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。
评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
2、昏迷及神志不清者应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。
3、手术护士检查准备手术器械是否齐全、各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。
病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。
4、手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。
5、在皮肤切开之前，手术医师、麻醉师及护士共同确认患者的身份、手术部位、手术方式以及手术体位，核对无误方可进行手术。
6、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术清点单记录并签名。
术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。
7、手术取下的标本，应由洗手护士与术者核对。
8、坚持三查七对常规手术在术前开好医嘱，一般不执行口头医嘱。
手术室消毒隔离制度
手术室消毒隔离制度
1.进入手术室必须按规定更换衣服、拖鞋、口罩、帽子。
2.有化脓性感染及患皮肤病者不能进入手术室，上呼吸的感染者须戴双层口罩。
3.参观手术尽量安排在电教室。
必须进手术间者，按规定换手术衣，并在固定
的手术间参观手术，不得随便更换手术间。
感染手术间外挂感染牌，并谢绝参观。
4.严格执行无菌技术操作规程及手术进行中的无菌操作原则。
5.各种无菌物品定点、定位放置，定期检查无菌包的灭菌日期及灭菌效果，双
层包布的灭菌包在25°的条件下，保存7天，过期重新灭菌。
6.无菌包一经打开，即使未污染，也只能24小时内使用﹙按原折痕包好﹚，晨
起由夜班护士负责收回重新灭菌。
干法保存的无菌持物钳4小时更换。
7.在未污染的条件下，碘伏、双氧水、酒精、洗必泰等消毒液及消毒凝胶开封
后有效期为30天，无菌溶液启封后有效期为24小时。
所有液体开启后都应注明开启日期及时间。
8.一次性耗材使用前，严格检查合格证、有效期、包装等，建立入库记录，更
换批号或生产厂家时必须进行细菌培养，合格后方能使用。
9.每日手术前2小时启动净化系统，净化2小时后方能进行手术。
10.手术间回风口过滤网每周清洗一次，每月更换一次。
11.每月对手术室空气、物体表面、医务人员的手、灭菌物品等进行生物监测，
结果要符合要求，并记录存档。
12.乙肝及特感手术，应严格按相应的处理原则处理。
13.医疗废物按要求存放，缝针、刀片、针头等锐利物品放在锐器盒内统一焚烧，
医疗废物的运送焚烧要有严格的交接手续，交接人员双方签字。
洁净手术室医院感染管理制度
洁净手术室医院感染管理制度为了确保医院洁净手术室系统能得以高效、安全、节能的运行，根据《医院洁净手术部建筑技术规范》、《医院消毒卫生标准》、《医院隔离技术规范》、《医院空气净化规范》、《医务人员手卫生规范》等要求，特制定以下制度。
1、洁净手术室人流、物流管理（1）手术相关医护人员、工勤人员应定期接受医院感染预防与控制知识的培训并进行考核。
（2）严格三区（限制区、半限制区、非限制区）管理，严格区分无菌、急诊和感染手术间，接台手术应先做无菌手术再做感染手术，特殊感染手术必须在感染手术间进行。
（3）限制与手术无关人员的出入, 进入限制区的非手术人员应按照人员流动路线要求，在限制范围内活动。
（4）急性上呼吸道传染性疾病、皮肤疖肿、皮肤渗出性损伤等处于感染期的医务人员不得进入手术室的限制区。
（5）手术中避免人员频繁走动、高声喧哗，手术中不应随意出入手术间，禁止打开通向外走廊的门，以保持手术间相对密闭状态。
（6）参观人员及临时需要进入限制区的人员应在获得手术室管理者批准后由接待人员引导进入，不应任意互串手术间。
（7）参观人员与术者距离应在30cm以上，高度不应超过50cm，参观人数每手术间不应超过3人。
（8）人员着装要求：工作人员进入手术室，应更换手术室提供的专用洗手衣裤、鞋帽、外科口罩等；参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不宜化妆；刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻。
（9）手术室专用鞋应能遮盖足面，保持清洁干燥，每日清洁消毒，污染后及时更换。
（10）离开手术室时应将手术衣、刷手服、鞋帽、口罩脱下并置于指定位置。
（11）保持手术室“相对密闭状态”，病人、工作人员入口进出门应随时关闭。
手术期间手术室的门应关闭，减少外出，保持室内正压。
手术结束后污物由污物通道送出。
（12）入室物品管理：大物品搬入手术室时，先要在一般环境中湿式擦拭，消毒处理干净后方可搬入；小物品应拆除外包装后方可搬入手术室。
层流手术室层流管理制度
层流手术室层流管理制度一、引言层流手术室是采用空气洁净技术对微生物污染采取程度不同的控制，以达到控制空间环境中空气洁净度适于各类手术之要求，并提供适宜的温、湿度，创造一个清新、洁净、舒适、细菌数低的手术空间环境，使患者在手术时组织受到尽可能少的损伤，并大大降低患者和医护人员的二次感染率，保证患者术后能更快更好地恢复。
为了确保层流手术室的正常运行和使用效果，特制定本层流管理制度。
二、人员管理1、手术人员的管理（1）手术人员应严格遵守手术室的各项规章制度，按照规定的流程和要求进行手术前的准备和操作。
（2）手术人员进入手术室前应更换专用的手术衣、鞋、帽，戴好口罩，头发不得外露。
（3）手术人员应进行严格的手卫生消毒，按照七步洗手法进行洗手和消毒。
（4）手术人员在手术过程中应保持动作轻柔，避免大幅度的动作和频繁的走动，以减少对层流气流的干扰。
2、参观人员的管理（1）参观人员应提前向手术室提出申请，经批准后方可进入手术室参观。
（2）参观人员进入手术室前应按照手术人员的要求进行着装和消毒。
（3）参观人员应在指定的区域内参观，不得随意走动和靠近手术台，与手术台的距离应保持在 3 米以上。
（4）每台手术的参观人数应严格控制，一般不超过 2 人。
三、物品管理1、手术器械和物品的管理（1）手术器械和物品应在消毒供应中心进行严格的清洗、消毒和灭菌处理，确保无菌状态。
（2）进入层流手术室的手术器械和物品应使用专用的无菌包装，并在有效期内使用。
（3）手术器械和物品应在手术室内的指定位置存放，摆放整齐，便于取用。
2、一次性物品的管理（1）一次性物品应在有效期内使用，使用前应检查包装是否完好，有无破损、潮湿等情况。
（2）一次性物品使用后应按照医疗废物的处理要求进行分类处理，不得随意丢弃。
四、环境管理1、温度和湿度的管理（1）层流手术室的温度应控制在 22-25℃，湿度应控制在 40%－60%。
（2）手术室应配备温湿度监测设备，定期对温湿度进行监测和记录。
手术室洁净室维护制度
手术室洁净室维护制度1.设备技术层运行管理1.1.空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。
2.2.新风机组粗效率网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1月～2月更换1次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换1次；亚高效过滤器宜每年更换。
发现污染和赌塞时及时更换。
★更换新的过滤器后应将发票保留，统一存放，以备检查。
2.3.末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。
2.4.排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。
2.5.定期检查回风口过滤网，宜每周清洁1次，每年更换1次。
如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。
2.6.设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。
2.7.★更换新的过滤器后应将发票保留，统一存放，以备检查。
2. 空气净化效果的监测依据《医院空气净化管理规范（WS/T368-2012）》对洁净场所进行空气净化效果的监测.2.1.监测部门：手术室、ICU。
2.2.监测频度：医院应对感染高风险部门每季度进行检测；洁净手术室及其他洁净场所，新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应微生物的检测。
2.3.监测方法及结果判定：洁净手术部及其他洁净场所，根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次，其监测方法及结果的判定应符合GB50333的要求。
3.洁净手术间环境维护3.1地面：每天清洁消毒。
清洁工具每日用后500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒1次；地面被呕吐物、分泌物、排泄物污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；作用消毒30分钟。
3.2.墙面、门窗：应保持无尘和清洁。
通常使用清水擦洗即可，如有血液或体液污染时，应立即使用消毒剂擦拭.3.3.物品设施：手术室内物品必须保持清洁、整齐，物面无尘，地面无碎屑、无污迹；每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。
手术室院感自查问题及整改措施记录
手术室院感自查问题及整改措施记录1. 问题概述手术室是医院内高度关注院感控制的重点区域。
为确保手术室环境的安全与卫生，我们进行了院感自查工作，并记录了问题及相应的整改措施，旨在提升手术室的院感控制水平。
2. 空气质量问题2.1 现象描述- 手术室内感觉空气不流通，有异味。
- 空调通风系统滤网未及时更换。
- 手术室内湿度较高。
2.2 整改措施- 定期清洁手术室内空调通风系统，更换滤网，并定期进行维护。
- 根据环境要求，调整手术室内湿度，保持在合适的范围内。
3. 消毒措施问题3.1 现象描述- 部分医疗设备未按照规定消毒。
- 手术器械消毒处理不到位。
- 未正确使用消毒剂，未达到有效杀菌效果。
3.2 整改措施- 加强对医护人员的培训，确保消毒操作规范、正确。
- 定期对医疗设备和手术器械进行维护和消毒，保证符合卫生要求。
- 检查消毒剂的有效期，确保其使用效果。
4. 无菌操作问题4.1 现象描述- 手术台、手术器械准备时存在无菌操作不规范的情况。
- 医护人员在手术过程中穿戴不符合无菌操作要求。
4.2 整改措施- 加强对医护人员的培训，熟悉无菌操作要求，并严格遵循规程。
- 定期进行无菌操作培训，提高医护人员的操作技能。
5. 废物处理问题5.1 现象描述- 手术室内废物分类不清晰，存在混合处理的情况。
- 废物处理容器未定期更换。
5.2 整改措施- 明确手术室废物分类要求，加强医护人员的分类意识。
- 定期更换废物处理容器，避免交叉感染的风险。
6. 手卫生问题6.1 现象描述- 手术人员在手卫生方面存在不规范操作的情况。
- 部分手术人员不按规定频率洗手。
6.2 整改措施- 加强对医护人员手卫生操作培训。
- 设置明显的手卫生操作提醒，增加操作频率。
7. 结束语通过对手术室院感问题的自查及相应的整改措施，我们将进一步提升手术室的院感控制水平，确保手术室环境的安全与卫生。
此记录将成为我们日后查漏补缺、持续改进的参考，保证手术室为患者提供安全、高质量的医疗服务。
洁净手术室维护方案
洁净手术室维护方案书目录摘要 (3)关键词 (3)1 净化空调简介 (4)空调系统 (4)净化系统 (4)2 系统测试 (4)风速 (5)新鲜空气量 (5)静压差 (5)换气次数 (5)温、湿度 (5)噪声 (5)高效过滤器检漏试验 (6)洁净度 (6)细菌浓度 (6)3 系统的维护与保养 (6)4 使用注意事项 (7) (7) (7) (7) (7)5 小结 (7)附表 (9)一、项目简介二、洁净手术室净化空调的运行与管理加强洁净手术室净化空调的管理与维护,能够有效的控制手术室内的细菌浓度,防止医院感染,提高手术的成功率;对净化系统各参量做定期测试,掌握其运行质量;有计划地对初、中、高效过滤网进行清理、清洗或更换,及时对系统进行消毒,是确保洁净手术室安全运行的可靠保障;近年来,净化空调技术被越来越多的医院手术室所使用,使得洁净手术室整体空间环境更科学、更安全、更洁净、能够有效地减少空气中微生物含量、防止医院感染,为手术的成功提供了重要的保障;然而,由于这一技术对于临床医务人员而言还是一个跨专业的新兴产物,还不能够很好的掌握其使用方法,忽略了系统的运行与维护,致使设备的性能没有达到预期的理想效果;为此建立科学、严谨的管理与维护机制,是设备的性能得以充分的发挥,就显的尤为重要;根据洁净手术室净化空调设备的管理和维护的相关规范要求,现对医院其性能、运行监测、维护及注意事项等方面进行论述;过去的无菌室与现代无菌室的最大的区别在于对控制的认识与要求;过去无菌室一直是采用密闭、消毒、低温、单室控制的手段,虽然室内的微生物浓度也许一时能够达标,但是由于不可能有效消毒室内空气、消除室内人员发菌、阻止室外空气的渗透,是无法维持无菌室长期、持续、有效的控制,尤其是高度无菌控制场所;这种长期化学消毒对人的皮肤、神经系统、胃肠道及呼吸道有一定的不良影响,甚至损伤患者的免疫系统；容易抑制正常菌群,破坏菌种平衡,并产生耐药菌株,还会造成环境的化学药物残留,因此不是一种可持续发展的技术;如今采用了生物洁净技术,相应采取了完全不同四种措施,实现了现代无菌室;1．强调除菌控制保证送入洁净无菌的空气；送风充分除菌处理2．强调气流控制稀释或排除人员发菌；确保气流先通过医务人员再到病人,使病人产生的气溶胶在最短的距离,最快的速度排走3．压差控制消除了室外污染空气的渗漏；压差设定,合理气流组织,消除空气污染的隐患4．区域控制提供了一个综合保障的措施;三区两通道1 净化空调简介净化空调系统,它是由空调系统和净化系统两部分组成;空调系统就是完成对空气进行自动调节的功能,对室内的温度、湿度、风速、风压、风量加以控制,其目的就是为了达到人体的舒适感;净化系统它是对空气中的非生物粒子和生物粒子加以控制,消除尘埃粒子,控制手术室内的细菌浓度,使手术间达到一定的生物洁净标准,使用的方法就是将空气在进入手术室之前对其进行消毒,并使用初效、中效、高效过滤网对空气进行三级过滤处理、过滤掉空气中的灰尘、浮游微粒、细菌及有害气体,使新鲜而洁净的空气流入手术室,稀释室内的菌浓度;除此之外,净化系统还对进入手术室内的气流加以控制,我们知道,对于处于手术室手术区的患者伤口来说,手术感染源是来自多方面的,为了最大限度地消除或避免由各种途径带入的病源微生物而引起感染,净化系统利用流体力学原理,将手术室内各区域的气流分布均匀,不产生涡流,利用合理的气流方向来控制污染物的扩散,将空气中浮动的微粒和尘埃、污物等通过专设排风口排除手术室,空气中没有了浮动的尘埃等污物,就基本上杜绝了手术室内细菌传播的媒介;所以说净化的最终目的就是要控制室内的菌浓度,让手术室更加洁净,这不但能够降低患者手术伤口被感染的几率,同时也能够确保医务务人员的自身建康;2 系统测试净化空调系统的运行测试,就是用科学的方法对系统参数进行检测,从而对其运行状况进行诊断,判断出设备是否完全发挥其应有的效能,为使用者提供科学的依据、并对系统做出综合性能全面评定,主要分以下几个参数以百级洁净手术室为参考风速工作区截面的平均风速～s,眼科手术间应降为1/3;新鲜空气量补偿室内排风和保持室内正压值所需的空气量,其值不小于60m3/h/人;静压差维持洁净室内区的空气处于一定的正压值,不同等级洁净室区之间的压力差;换气次数在自净时间内保证洁净度;我国标准是万级25次/h、十万级15次/h;温、湿度室内温度为22℃—25℃,相对湿度为40％—60％.据研究,当相对湿度为50％时,细菌浮游动10min后即死亡,相对湿度更高或更低时,即使经过24h 大部分细菌仍可存活;噪声手术室噪声动态监测时不大于52dB;高效过滤器检漏试验检验高效过滤器是否合格;洁净度由于空气中存在大量尘埃粒子,而微生物大多依附于这些尘埃粒子随空气流动造成污染;现在主要使用过滤法配合紫外线杀菌灯获得无菌状态,过滤法以其捕集率高,又经济而被广泛使用;采用的HEPAHigh Eicienoy Particulate Air过滤器,对μm以上空气粒子捕集率高达%以上,除滤过病毒外,空气中所有微生物颗粒可被滤除;因此,正常洁净室是无菌的,但是,由于人、物、环境等污染因素,洁净室往往受到不同程度污染;因此,我们多采用激光尘埃粒子计数且进行监控;标准见表1;表1 国内外有关悬浮粒子的测定标准尘粒数/m3细菌浓度静态检测,动态监控;每月进行一次并存档;对于以上内容,其专业性与技术性都比较高,这对我们医院的使用单位来说无法完成,只有卫生部门授权的专业工程质量检验机构或取得国家实验室认可资质条件单位才能完成,但我们有必要对其进行了解和掌握,特别是应该从本质上掌握尘埃粒子与菌浓度之间的关系,我们的目的就是为了确保净化空调系统的性能得以正常发挥,让洁净手术室更加安全;表2 国内外有关空气微生物的测定标准CFU/m33 系统的维护与保养对净化空调系统进行良好的维护与保养,是系统安全、稳定运行的有力保证;目前,系统的运行还存在很多问题,主要体现在使用者没有对其进行严格的管理与维护,系统没有定期进行清扫、清洁和消毒,过滤器没有得到及时的清理与更换；室内天花网孔板、回风口滤网、墙面、无影灯,吊塔等长期无人擦拭；手术间温、湿度上下波动较大,这样长期下去就会对系统设下一个潜在的危害,致使手术室的运行不容乐观;对于这些问题,我们只要以科学的态度加强对系统的维护和保养,就可以得到根本的解决;设备的维护与保养我们严格按照国家洁净手术室的规范要求对其进行维保,制定了相当规范的巡查记录表,包括：日巡查、月检修、季度检修等;工作人员24小时轮守值班,设备的安全运行得到了基本保证4 使用注意事项合理的操作和正确的使用,对系统的使用寿命、净化质量以及手术室的洁净度等都起着十分明显的作用;机组的开启与手术室的使用是密切相连的,值得我们注意的有以下几点：为保证室内有足够的洁净的新鲜空气,手术进行前半个小时要启动净化机组;为了清洁室内墙壁、地板等,维持一个良好的洁净状态,手术结束后,清洁、消毒工作应在机组运行中进行,结束后不要马上停机,机组还要继续运行,时间不小于30min;由于温湿度不仅是人员舒适性问题,合适的温湿度是维持一个良好的洁净状态的必需条件,所以手术过程中若出现温、湿度不受控制,偏离设定值,巡回护士应及时通知护士站立即联系机组工作人员进行调节.已完成净化待用的手术间,如果有人进入就要开机运行,目的就是防止室内再次被污染;室内排风口处不能摆放任何物品,保证室内气流畅通;手术室若发现异常情况时,应及时联系相关工作人员及生产厂商;5 小结总之,净化空调的运行与管理,是医院全面管理及洁净手术室综合管理的一部分,它包含着设备、物资、技术、品质和环境的管理,对其进行有序的管理,不但有利于患者,更有利于人们的身体健康;附表一净化空调系统维护周期表手术室维护内容周期由手术室按计划安排机组工作人员维护内容附表二净化机组设备日巡查记录表＿＿年＿＿月＿日星期＿＿季节＿＿10静霸牌涡旋空气压缩机运行记录表KAW-165ER风冷模块式冷/热水机组运行记录表巡查记录记录人＿＿＿附表三净化机组设备月度检修周期净化机组设备季度检修周期净化机组设备月度检修计划表＿＿年＿＿月检查表记录人＿＿＿＿净化机组设备季度检修周期表加湿桶维护周期表净化机组器材更换记录。
手术室感染预防与控制制度
手术室感染预防与控制制度手术室感染预防与控制制度11. 进入手术室必须按照规定更换衣服、口罩、帽子、拖鞋，按规定通道进入洁净走廊或无菌区，有化脓感染、患皮肤病者及上呼吸道感染者不得进入手术室。
2. 工作人员外出，必须更换外出衣与外出鞋。
3. 参观手术者，按规定换手术衣、裤，并在固定的手术间，不得随便更换手术间，特殊感染手术，手术间外面挂“隔离牌”，并谢绝参观。
4. 手术室门、分区隔断门保持关闭状态，术前各项准备工作要提前做好，术中尽量减少人员在室内走动及出入手术间。
5. 进入手术室所有医务人员，必须严格执行无菌技术操作流程。
6. 各种无菌物品定点、定位放置，专人管理。
定期检查无菌包的` 灭菌日期及灭菌效果。
7. 干式持物钳4小时更换，打开后无菌物品原样包好后有效期为24小时。
8. 无菌冲洗溶液，一经启封，应注明开启日期，时间，在未污染的情况下，24小时内使用，消毒剂开启后应注明开启日期、时间并在规定时间内使用。
9. 一次性消耗试用品，严格检查包装、有效期、规格型号，确认主刀医生使用时方可打开。
10. 一次性耗材应按厂家说明一次性使用，严禁重复使用。
11. 每日手术前一个小时启动净化系统，净化一小时后方能进行手术。
12. 手术间回风口金属滤网每周清洗一次，晾干后安装使用。
13. 环境卫生学监测：每间手术间每年进行空气监测一次，物体表面、消毒液每季度一次，结果符合要求，并记录存档。
14. 特殊感染手术严格按流程接送病人，术中保持环境清洁、不污染，术后产生的医疗垃圾用双层黄色塑料袋，有效封口并注明感染类型由专人回收处理。
15. 医疗废物按要求存放，针头、缝针、刀片等锐利物品放在锐器盒内统一焚烧。
医疗废物的运送焚烧要有严格的交接手续，交接人员双方签字。
16. 手术结束后，污染器械经污物通道，或用清洁包布覆盖或容器盛装方可通过清洁通道，送至污洗间；可回收垃圾封包后由清洁通道送出手术间；污敷料用清洁包布包裹后，放于污物车内；医疗废弃物就地有效封口或打包后通过污物通道进入污染区；液体垃圾经污物通道送至污洗间，倒入污水池。
洁净手术室管理
不同级别过滤器功效
通常来自外界新风的第一级过滤，采用对 ≥5μm粒径的大气尘埃过滤率不低于50%的 初效过滤器。
第二级过滤，通常采用对≥1μm粒径的尘埃 过滤率不低于50%的中效过滤器。
第三级过滤，通常采用对≥0.5μm粒径的尘埃 过滤率不低于99.97%的高效过滤器。
控制相对湿度
• 相对湿度与细菌的生存密切相关，恰当的 水分是细菌的营养源，研究显示，相对湿 度50%时，空气中的浮游菌10min死亡；相 对湿度更高或更低时，即使经过24h，大部 分细菌还活着。在常温下相对湿度60%以 上可发霉，而相对湿度80%以上，则不论 温度高低都会发霉。
可控因素（手术室因素）
• 不恰当的预防性抗生素的使用 • 手术时间过长 • 不恰当的皮肤准备 • 不恰当的外科洗手 • 手术室环境（通风，消毒等状况） • 手术衣和铺巾 • 手术技术：止血、无菌技术、异物
外科切口感染的控制
• 美国CDC研究认为，大部分的外科伤口感 染是在手术室获得的，而良好的手术操作 对预防术后感染是非常重要的，应采取综 合的预防措施，并影响整个手术团队的每 个人。
洁净技术发展主要历史事件
• 1940年美国建设世界首座工业洁净厂房 • 1950年首台高效过滤器问世 • 1961年美国颁布世界首部空气洁净技术条
例 • 1956年美国巴顿纪念医院世界首座洁净手
术室 • 1982年中国首座洁净手术室在沈阳军区总
院建成 • 1995年中国首部军队医院洁净手术部建设
技术规范
洁净手术室感染管理
医院空气中的污染物
• 固态（微粒）：直径0.003μm • 液态（蒸汽）：直径1μm--9μm • 气态：直径在0.0003μm--6μm • 孢子：内生孢子直径在2μm--6μm
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月
回风口排风口 数量明细
上1下4 上1下4 下4 上1下4 上1下4 上1下4 下4 上1下4 上2下8 上1下8 上1下4 上1下4 上1下2 上2下2 上2 上2 上2 上1下1 下2 上1 上6 上1 上2
第1周 清洗 更换 清洗
第2周 更换 清洗
第3周 更换 清洗
第4周 更换 清洗
第5周 更换
备注
污染走廊 备注：每周清洗1次回风口滤网，每年至少更换一次，特殊感染手术术后必须更换过滤网。
上2 上2 上7 上3xx源自医院手术室回风口滤网清洗更换记录2011年
位置
第1手术间 第2手术间 第3手术间 第4手术间 第5手术间 第6手术间 第7手术间 第8手术间 第9手术间 第10手术间 第11手术间 第12手术间 第13手术间 第14手术间 设备间 麻醉药品存放间 普材库1 普材库2 高值耗材库 石膏间 麻醉复苏室 换车区 无菌敷料存放间 男更衣室 女更衣室 洁净走廊