医疗安全防范及事故应急预案(完整资料).doc

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医疗安全防范及事故应急预案
为进一步贯彻落实国务院颁布的《医疗事故处理条例》，最大限度地减少医疗事故和差错，提高医疗质量，保护患者和医务人员的合法权益，维护医院的医疗秩序，确保医疗安全，特制定本预案。

一、医疗安全防范预案
（一）总则
1.各医疗、医技及相关科室必须围绕确保医疗质量建立健全和完善与落实各项规章制度；
2.各科抢救医疗设施要处于完好备用状态，做到随时可以投入使用，对于重大抢救，医务科和护理部有权根据临床急救需要进行使用调配；
3.全体医务人员要有全局观念，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间，门急诊与病房之间应积极互相配合；
4.严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为；
5.禁止手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题；
6.严格执行首诊负责制，严禁推诿病人；任何情况下，对危、急、重病人，都要实行先救治的原则；
7.任何情况下，未具备执业资格的见习医师均不得独立处理病人和独立参加各种会诊。

8.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经报请院长或主管业务副院长批准，提前
与转入医院联系，征得患者同意后及时转上级医院治疗。

（二）加强对下列重点病人的关注与沟通
1.自费和低收入阶层的患者；
2.单亲或家庭不和睦者；
3.在与医务人员接触中已有不满情绪者；
4.预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者；
5.本人对治疗期望值过高者；
6.交代病情过程中表示难以理解者或情绪偏激者；
7.发生院内感染者；
8.病情复杂、各种信息表明可能产生纠纷者；
9.住院费用预交不足者；
10.已经产生医药费用欠费者；
11.需使用贵重自费药品或材料者；
12.患者或家属具有一定医学知识者。

（三）常规要求
1.对于有出现医疗纠纷苗头的病员，科室主任或业务院长必须亲自过问和参与决定下一步诊治措施，主任本人或安排专人接待病员其家属，其他人员不得随意解释病情；
2.所有“绿色通道”在开通的同时，必须向病员或其家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意和有患者或其家属的签字认可；
3.各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序，重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真
分析，所有资料需要妥善保管；
4.合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。

严禁滥用抗菌药物及激素，使用二线抗菌药物时经主治以上医师或者科主任、院长签字，特殊抗菌药物须经专家会诊同意，联合用药指征明确，更改用药及用药效果有分析；
5.重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染要及时报告，不得隐瞒；
6.输血前必须进行HIV、HAV、HCV、HBsAg、梅毒血清抗体等检查；输血有输血反应的应填写患者输血反应回报单，报告血库。

7.各医技科室在接到急诊检查申请后必须尽快安排，急诊化验必须在接到标本后30分钟内出其结果（个别检查项目除外），急诊患者床旁B超必须及时完成；
8.药剂科要保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。

（四）特殊要求
1.严格按照核准的诊疗科目开展业务，各科室在核准的范围内新开展的手术和项目，必须书面向本单位医务科申报，准入批准后用于病人，涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当审批手续；
2.给病人实施侵袭性检查或治疗，要向病人交待清楚。

对特殊检查和治疗，要签署同意书，并要完善相关的检验项目后方能执行。

（五）病历书写
门诊、急诊病历和住院病历要严格按照国家卫计委、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定》的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。

1.住院病历
（1）病案首页的填写必须按照国家卫计委的有关规定进行填写，各单位质控组织的医师及护士必须及时检查病历质量，并签名；
（2）各科主任要对本科室的病历终末质量进行检查和负责，要定期对运行病历质量进行督查；
（3）各科室必须认真对待医务科（或质控科）签发的病历返修通知，并及时对病历进行完善；
（4）住院病历必须在患者入院后24小时内完成；主治医师必须在48小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见；
（5）急诊病人入院3天之内，门诊入院病人7天之内必须有科主任查房，并在病历中体现；
（6）科主任对终末病历的签字必须在病人出院24小时之内完成；死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成；
（7）抢救记录如未能及时书写者，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录必须在术后24小时之内完成，由术者亲自书写或审阅第一助手书写的手术记录并签字；
（8）各种检查（检验）报告。

图像资料必须在收到报告后24小时归入病历内，并妥善保存，不得遗失；
（9）避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失或涂改责任不清；如患者及亲属需要复印病历有关资料的，请通知其到医务科申请和办理有关手续后才能提供，并由本院人员携带去复印。

2.门（急）诊病历
（1）门（急）诊病历的书写必须严格按照部颁规范要求去书写，内容要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体检和辅助检查结果，诊断及治疗意见与医师签名等；
（2）为保证“三次确诊率”，对于就诊两次不能明确诊断的患者，必须请上级医师或相关专科专家会诊；
（3）处方必须符合国家卫计委和国家中医药管理局制定的《处方管理办法（试行）》相关规定，且需与病历记载一致，抄方取药不得超过三次；
（4）任何时间，医院医师不得推诿病人或拒绝收治病人入院治疗。

（六）收治病人
1.收治病人实行急诊优先，专病专治的原则，禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断和医疗纠纷；
2.对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各种借口拒收病人；
3.病人在办理入院后，要告诉住院须知、住院期间的知情权和选择权。

（七）三级医师查房及会诊
1.三级医师查房制度是保证医疗安全、防范医疗事故的重要
措施，各级医师必须严格执行；
2.对于普通病人，住院医师每日查房二次，主治医师或者科主任每日查房一次，院长每周查房一次；
（八）病人的知情同意内容
1.疾病的诊断、实施的检查、治疗措施、预后，难以避免的治疗矛盾；药物的毒副作用；住院病人的主管医师，主治医师及相关的科主任；
2.医疗费用情况，或患者和家属需了解的内容；
3.检查、治疗有可能产生的不良后果，以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用；
4.手术、麻醉及其他非护理性侵袭性操作的实施医务人员；
5.手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶；术中需切除术前未曾向患者及家属交代的器官组织时；
上述第3条至第5条，均应在病历上有记载和患者或其受托人有签字同意书。

二、医疗事故应急预案
（一）总则
1.发生医疗事故或争议纠纷时，启动本预案。

2.切实加强对医疗事故处理的组织领导。

医院成立医疗事故处理领导小组。

由院长担任组长，业务副院长任副组长，成员由有关科室主任、护士长担任。

（二）医疗事故及争议纠纷的处理原则
1.一旦发生医疗事故或争议纠纷，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告医院的院长或分管副院长，不得隐瞒，并积极
采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能采取措施挽救患者生命。

2.由医务科会同科室负责人员共同查找原因。

3.由医院医疗纠纷或医疗过错领导小组组织会诊，参加会诊人员应为院领导和最高级别医师。

4.科主任与医务科共同指定接待病人家属的人员，由专人负责解释病情。

5.由医务科根据患者或亲属的要求，决定封存《医疗事故处理条例》所规定的病历资料。

6.疑似输液、注射、药物等引起不良后果的，在医院领导或科室负责人和患者或其家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，由医院保管。

7.如患者死亡，应尽量动员患者家属进行尸解，病历上应有记录，如患者家属同意尸解的要其签署尸检同意书。

8.如患者需转科治疗，各科室必须竭尽协作。

9.当事科室须在24小时内就事实经过书面报告医务科，并根据要求提出初步处理意见。

10.任何科室和个人不得私自减免患者住院医疗费用。

11.遇患者或其家属情绪激动，不听劝阻或聚众闹事，影响医院正常工作秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理原则办理。