RGP 角膜塑形镜验配记录表
隐形眼镜验配任务1 透气硬镜的试戴和评估(记录单)
□堆积□宽接触□窄接触
□堆积□宽接触□窄接触
边缘宽度
水平（鼻侧/颞侧）
垂直（顶部/底部）
/mm
/mm
/mm
/mm
边缘空隙
□低□一般□高
□低□一般□高
配适类型
□平□陡□理想
□接受□不能接受
□平□陡□理想
□接受□不能接受
戴镜验光
DSDC×
DSDC×
开具的透气硬镜处方
如果不能接受，如何改进？
□结膜充血□轻度充血
□刺激征□角膜染色阳性
试戴片
材料：
基弧:mm;直径mm度数D
基弧:mm;直径mm度数D
镜片配适评价
中央定位
画图
画图
瞬目时镜片运动
mm
mm
运动类型
□平滑□不稳定□顶点旋转
□平滑□不稳定□顶点旋转
运动速度
□快速□一般□慢速
□快速□一般□慢速
中央荧光素形态
□堆积□匹配□接触
□堆积□匹配□接触
病人舒适度评价
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
项目六透气硬镜的验配
任务1透气硬镜的试戴和评估记录单
1、透气硬镜配适评估数据记录单
班级：检查者：被检者：日期：
眼别
R
L
角膜曲率计读数
mm@;mm@
mm@;mm@
验光度数（框架）
DSDC×
DSDC×
可见虹膜横径HVID
mm
mm
眼睛健康检查
□结膜充血□轻度充血
□刺激征□角膜染色阳性
ok镜验配案例分享
【病历分享】角膜曲率较为陡峭的角膜塑形镜（OK镜）验配患者小段，8岁半男孩，家住唐山。
半年前自觉视力下降，于当地医院检查，发现双眼近视：屈光度：OD：-1.75D=1.0，OS：-1.25D=1.0。
眼轴长度：OD：22.34mm，OS：22.23mm。
于是配戴了框架眼镜。
戴镜半年后，于当地复查发现近视屈光度增长-0.75D。
现OD：-2.50D=0.8-，OS: -2.00D=0.8-，双眼眼轴增长约0.4mm。
验光结果让小段家长很是担心，一方面是近视度数半年就增长了-0.75D；另一方面是最佳矫正视力也比以前差了，从1.0降到了不足0.8。
家长心急之下慕名来到天津市眼科医院视光学中心需求帮助。
在我院就诊时，检查外眼、眼前节及眼底均未见明显异常。
散瞳验光结果：OD：-2.50-1.00*180=1.0，OS：-2.00-1.25*170=1.0。
（因为当地医院未充分矫正散光，所以矫正视力不良。
）角膜曲率：OD：46.50@10/48.00@100OS：46.25@165/47.75@75眼轴：OD：22.77mm OS：22.62mm角膜地形图如下：切线图OU：高度图OD：高度图OS：角膜地形图特点：该患者右眼角膜曲率陡(＞46.00D)，中度的角膜顺规散光(1.74D)，距角膜中央7mm，垂直和水平方向角膜高度平均值的差值为28?m；左眼角膜曲率陡(＞46.00D)，中度的角膜顺规散光(1.53D)，距角膜中央7mm，垂直和水平方向角膜高度平均值的差值为23?m。
根据孩子情况和家长想要控制近视的迫切要求，我们为小段选择了角膜塑形镜来控制近视发展，进一步详查视光相关检查。
角膜直径（WTW）：OD：11.6mm OS：11.7mm眼压：OD：12.5mm/Hg OS：16 mm/Hg内皮细胞检查：OD：角膜厚度：0.516mm；细胞密度=3266/mm2，变异系数=26%，六边形比例=62%OS：角膜厚度：0.519mm；细胞密度=3315/mm2，变异系数=24%，六边形比例=65%病历特点：患者曲率性近视合并中度角膜散光，角膜曲率大于46.00D。
角膜塑形镜验配操作流程
步骤内容检查仪器操作人员流程说明要求使用文件1.一般病史询问2.阅读角膜塑形镜配戴有关知识，及相关问题的咨询。
3.填写《基本资料登记表》《综合检查表》《初检程序》1.让客户了解眼科检查评估结果、矫正预测结果。
《三方责任书》2.仔细阅读《三方责任书》并认可签字、付款。
《角膜塑形矫治注意事项》3.服务方进入定制镜片程序。
《订制镜片参数表》《镜片验收标准》《退换片表》1.镜片在交付使用前需将镜片浸泡10小时以上并清洗消毒。
2.现场配戴后进行荧光染色适配性观察。
配戴后1到2个小时进行配戴效果观察，内容包括矫正后远-近视力的检查，以及角膜地形图的观察。
《角膜塑形矫治注意事项》《镜片领取说明书》《复诊程序》《复诊记录表》《角膜塑形矫治有效性确认书》10镜片清洗、召回清洗抛光机主治医师、视光师当镜片表面出现不能常规清洗的蛋白沉淀以及镜片轻微划痕。
出现蛋白沉淀以及镜片重度划痕，清洗或抛光后仍不能有效使用的镜片必须更换镜片角膜塑形镜矫治操作流程1咨询/问诊视力表客观地介绍角膜塑形镜，不做夸大宣传《基本资料登记表》2检查/评估检影镜、插片箱或综合验光仪、眼底镜、眼压计、曲率计、裂隙灯主治医师、视光师当客户理解并接受验配后，接诊医生进行初步的检查和配适评估。
《综合检查表》《试戴程序》3特殊检查角膜地形图对角膜表面形态进一步评估为镜片特殊定制以及效果评估提供基础资料。
角膜地形图形态（必须使用校准后的最佳图形）《综合检查表》4试戴/配适评估试戴片、裂隙灯根据检查设计选取相应的镜片为病人试戴。
如无合适的试戴片可下单特定。
必须掌握试戴片的使用方法，选取居中性最佳和疗效最佳方案。
6镜片的验收、质量控制裂隙灯、镜片投影仪，焦度计、基弧测量仪主治医师、视光师1.镜片的验收质量控制由镜片提供方做第一程序质量检测并给予合格标识。
2.经销方由特定部门提供第二程序的质量检测并发往验配点。
验配点相关工作人员做配戴前的第三程序的质量验正并备案记录。
验光配镜记录表
日期：年月日
一、客户基本资料：
姓名
性别
出生年月
学校
家长姓名
联系方式
住址
二、家族情况及以往治疗情况
家族屈光状况
眼屈光情况
备注
父亲
母亲
本人屈光情况
有无眼病史
眼病治疗情况
初次配眼镜时间
配戴度数
R:
L:
戴镜情况
常戴
不常戴
三、常规眼屈光检查验光员签字：
柱镜
轴位
矫正视力
R
L
家长签字：
四、眼位检查情况
1、定性：
2、眼动：聚合：调节：
3、主视眼：
五、配镜数据记录镜架型号：
眼别
瞳距
上光区度数
矫正（远）视力
下光区
矫正（近）视力
备注
R
L
六、特殊注意事项
1、
2、
3、
角膜塑形镜验配案例分享
如 下 图 ：
右 眼
左 眼
最终 处 方 ：
ＣＲＴ ． ＯＤ：８５／５５０／３４／１ ０ ５／５９＃ １
配 适 评 估 ： ＯＵ：定位 居 中 ，活动 度 垂 直顺 滑型 ，１～２ｍｍ ：
ＢＣ区 约４ｍ ｍ ；ＲＺＤ区高 亮 荧 光 ，宽 约 １ ｍｍ ； ＬＺＡ 区与 角 膜 平行 配 适 ，呈淡 荧 光 ，边 翘 约 ０．４ｍｍ 。 片 上 验 光 ：
ｏ Ｄ ： ＋０．７５－１．Ｏ ＯＳ ． ＋１．００－１．０
案 例 分 享
角膜塑形镜 验 配案例 分享
文／；￣ｉｌ杨
案 例 １： 女 孩 ，９岁 ，发现 近 视一 年 ，每 半 年增 长 一１．００Ｄ，家
长 不希 望孩 子 发展 为 高度 近 视 ，希望 控 制 近视 增 长 速度 。 否认 药 敏 及过 敏 史 ，父 母均 高度 近 视 一７．００Ｄ～－８ ００Ｄ 裸 限 视 力 及 屈 光 检 查 ：
：： ■ 日
日● ■＿
停 戴一 周 后 重 新 配 适 评 估 。 ＯＵ： 自 片 ５９＃ ）８５－５５０—３４ 一 １ ０．５＋０ ５０ 定 位 居 中 ， 舌动 度 垂 直 顺 滑 型 １—２ｍ ｍ ： ＢＣ区 约 ４ｍｍ ； ＲＺＤ区 高 亮 荧 光 ，宽 约 １ ｍｍ ：ＬＺＡ区与 角 膜 耳 行 配适 ，呈 淡荧 光 ；边 翘约 ０ ４ｍｍ 。 片 上验 光 ：
７
案 例 分 享
ＯＳ ． ０．０５ —２．００＝１．０
眼前 节 检 查 ： ０Ｄ：结 胰 未 见 明显 充 血 ，角 膜 透 明 ＯＳ：结 膜 未 见 明 显 充 血 ，角胰 透 明 戴镜 一 天 角 胰 地 形 图 ：
病历内容-角膜塑形镜知情同意书
姓名年龄病历号配戴角膜塑形镜知情同意书角膜塑型镜采用的是高透氧的材料，是高精度加工，专业性很强的视光产品，主要应用于近视患者。
由于它是一种特殊隐形眼镜，在使用中需特殊注意，否则可能出现一些并发症，向您做如下交代：1.可逆性：在停止戴镜后，在一定时间内近视程度和角膜形态将恢复到戴镜前的状态，还可以选择其他的方式（如手术）矫正近视。
2.局限性：有部分患者使用标准设计镜片达不到理想效果，需要更改镜片设计参数，需要您的理解及配合。
3.依从性：配戴者必须严格遵从验配医师的规定戴镜和复查，不按规定戴镜和复查是矫正效果不佳和配戴眼发炎的主要原因，如配戴时出现不适、角膜擦伤、感染等请尽快就诊。
4.高消费性：角膜塑形镜虽然效果显著，但仍是一种费用较高的视力矫正项目，对经济承受能力有一定的要求，长期的使用者还须支付镜片更新、护理产品消耗和复查评估等费用。
5.安全评估：角膜塑形镜属非创伤性疗法。
目前角膜塑形镜材料的透氧性能、表面湿润性能、内表面形态设计和加工工艺已达到足够的水平。
验配设备和技术、配戴者的卫生习惯及对镜片的保养都影响着戴镜的安全。
6.使用寿命：角膜塑形镜属高精密易损物品，必须严格按照规定精心操作，仔细护理，防止破损。
镜片的使用寿命约为1.5年，不能超过2年，超长使用效果会下降。
7.尽管试戴时效果不错，极少数人仍可能因为角膜太硬或者眼睑对镜片的压力不均匀等因素造成实际配戴时角膜塑形镜偏位（这种情况只有实际配戴时才能发现，事先无法预测，与验光数据的精准及角膜塑形镜的质量无关），从而产生较大散光、视物不清、摘镜后视力较差，不能达到预期的视力效果，我们会尽量解决问题，请谅解。
8.对于度数较高或者散光较高的患者佩戴角膜塑形镜后可能达不到理想效果，白天仍需要戴度数较低的框架眼镜才能达到理想视力。
9.治疗期间出现与本治疗无关的眼病，不属医方责任。
10.由于镜片是硬镜材料，初戴时会有不舒适、异物感及少许分泌物，一般会在2周后消失，如果有明显不适及长期不能适应，应及时到医院就诊，并遵医嘱进行治疗。
病例RGP表格
昆明阿玛施眼科视光中心KUNMING AMASS DEPARTMENT OF OPHTHALMOLOGY OPTOMETRY CENTER建档编号：————建档日期：————R G P病历姓名：————————性别:——————出生年月:——————————电话:______________________________________职业：___________________家庭地址:___________________________________________________________________过敏史：—————————————————————————————————病历首页检查医师：屈光及辅助检查试戴评估记录RGP配戴知情同意书本人因近视前往阿玛施眼科视光中心就诊，经医师/视光师细心解释有关角膜塑形镜矫治的原理和过程，已了解RGP是一种有效控制近视的方法。
RGP采用高透氧有机材料，镜片采用非球面设计，符合眼睛角膜生理结构，更适合于近视度数快速增加者、散光（特别是高度散光）、不规则角膜、圆锥角膜、高度近视、屈光参差及一般软性隐形眼镜所不能佩戴者（如干眼症患者等）。
镜片详细使用方法及有关注意事项：1、戴镜前确认镜片已浸泡消毒，确认镜片干净、无破损，手指甲不宜过长，双手用肥皂洗净且自然晾干；2、区分好左右眼镜片，镜片用指定护理液清洗干净后用纯净水冲洗干净，清洗镜片时用力应均匀，以免使镜片变形、破裂；3、身体不适时（如感冒发烧、严重腹泻等）和眼部不适时暂停戴镜；4、不要长时间停留在污浊空气、化学烟气和风沙环境中；5、戴镜时未经医生许可，勿使用眼药水或药膏直接接触到镜片，以免发生化学反应使镜片受损或造成眼部不适；6、戴镜时若出现眼红、疼痛、异物感、畏光、流泪等不适症状时，应立即摘下镜片，洗净后重新配戴。
如果症状依旧，应停止戴镜，并及时就诊或与验配单位联系；7、如有灰尘异物掉入眼内，请勿用手揉擦眼睛，以免划伤角膜或导致镜片偏位而脱落，此时应摘下镜片，眨眼，让灰尘异物排出，并清洗镜片，重新戴镜；8、摘镜后清洗镜片，放入镜盒内浸泡，不要混淆左右眼，定期给镜片除蛋白，除蛋白后应使用护理液彻底清洗镜片；9、镜片护理用品用具禁止放在潮湿的地方（卫生间），应放在干爽及阴凉的地方；10、镜片长时间不使用时，应浸泡在护理液内，每七天更换一次护理液，或洗净后干保存，戴前用护理液浸泡4小时以上；一、护理产品使用规定及相关操作规范：11、护理产品应在有效期内使用，护理液、舒润液、酵素等开瓶后90天，即使未用完也要丢弃；12、每天更换清洗，浸泡镜片的护理液，戴镜后倒掉老护理液后，用开水烫洗镜盒，每周最少一次，晾干后加入新护理液；13、除蛋白功能的护理液禁止滴入眼内，使用除蛋白护理液后镜片必须冲洗干净方可配戴；14、不要用开水和其他化学品冲洗镜片，不要加热护理液，严禁使用软性护理液护理硬镜镜片；15、镜片属于易碎品，应当小心护理，禁止用自来水、开水、温开水冲洗镜片，严禁戴镜游泳、洗头、洗澡16、RGP所用的材料是高透氧硬性材料，使用寿命为1-2年，通常2年更换镜片是最为合理的，镜片更换周期因人而异，若戴镜期间屈光状态波动过大或是护理不当，或者镜片出现明显沉淀、划损等变化，镜片使用寿命更为缩短；17、未成年人应在家长监护下使用镜片；18、戴镜期间若出现眼部不适及其它眼病时应立即停戴，及时到相关验配医院就诊；19、镜片为特殊医疗器械，如因患者自身护理不当等因素导致镜片遗失或破损，应自行承担重新订片的费用；20、患者戴镜期间应遵医嘱定期到验配镜医院复查，如有任何不适症状应及时到验配医院检查。
rgp镜片的验配
纸上谈兵？
• 局限性 • 追求更高的成功率 • 关键—试戴镜片的使用、戴镜验光
小结
在经验法基础上，采用试戴镜法
• 减少试戴镜片的使用片数 • 减少验配时间，提高验配效率
试戴评估
• 荧光素染色评价 • 试戴镜片配戴后的适应30分钟 • 必要时可使用表麻药 • 目的：减少泪液对评价的影响
荧光素染色
数（顶点距考虑）
举例
• 试戴镜的参数 7.80mm -3.00D 9.6mm • 戴镜验光度数 -6.00D • 换算顶点距：-6.00D→-5.50D • 镜片度数为：-3.00D+（-5.50D）=-8.50D • 预定镜片度数：7.80mm -8.50D 9.6mm
镜片预定
• 姓名、日期、地点、电话 • 镜片材料 • 镜片直径 • 镜片基弧 • 镜片度数 • 特殊要求
rgp1直径4300180447590配戴者k度数300175180hvid115mm110mm88直径110119mm92直径120mm96直径hvidhvid水平可见虹膜直径hvid比hvid小2325mm1mm选择基弧角膜散光000d125d88直径025d陡峭于k92直径等于k96直径025d平坦于k角膜散光150d250d88直径075d陡峭于k92直径050d陡峭于k96直径025d陡峭于ksamfapsteepaddminusflataddplus第一步110119mm92直径加负镜于角膜接触镜处方配戴者处方300175180最终处方775mm350d92mmk读数4225180430090患者处方200075180最终处方803mm175d96mmwratten角膜散光000d125d88直径025d陡峭于k92直径等于k96直径025d平坦于k角膜散光150d250d88直径075d陡峭于k92直径050d陡峭于k96直径025d陡峭于k周边配适rgprgp镜片总能够在阻止最小的方向上移动即镜片总是在角膜最陡处的子午线上移动
角膜塑形镜病历 1
编号：————XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：＿＿＿＿性别：＿＿＿年龄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿职业：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿监护人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿关系：＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职业：＿＿＿＿＿＿＿＿＿单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿初诊日期：20 年月日信息来源：□朋友介绍□广告媒体□其他＿＿＿＿＿＿是否已经完整阅读《角膜塑形镜相关知识》是□否□以上由病人或监护人如实填写，并签字确认：＿＿＿＿检查记录姓名：＿＿＿性别：＿年龄：＿＿职业：＿＿＿戴镜史视力下降＿年，戴镜＿年，每年增加＿度以往使用的矫正方法□框架眼镜□软性隐形眼镜□角膜塑形镜□未戴镜□RG P验光检查□不定期□定期检查（每年次）最近一次配镜时间＿，最近一次配镜度数：右:＿＿＿左:＿＿＿验配目的：□控制近视□不想戴框架眼镜□体检□软镜不适合□职业要求家族近视史过敏史全身病史免疫功能卫生状况眼别右眼左眼裸眼视力电脑验光度数DS DC×DS DC×综合验光度数DS DC×→DS DC×→角膜曲率仪HK: VK: TK: HK: VK: TK:角膜地形图Simks E值Simks E值中央中央4mm 4mm眼部检查角膜结膜眼底眼压检查mmHg mmHg瞳孔直径明光：mm 暗光：mm 明光：mm 暗光：mm泪膜破裂时间s s泪液分泌测试mm/5min mm/5min角膜直径mm mm角膜中央厚度um umA超AXL：mm ACD：mm AXL：mm ACD：mm眼睑□紧□中□松□紧□中□松依从性建议其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医师/视光师：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：20 年月日时间：20 年月日验配师：＿＿＿＿镜片公司：＿＿＿＿眼别R L镜片编号/基弧/颜色试戴二十分钟后自觉症状戴镜视力居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 颜色□绿□淡绿□淡黑□黑颜色□绿□淡绿□淡黑□黑反转弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□浓绿□绿□染色进不去颜色：□浓绿□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与反转弧界限：□清晰□模糊与反转弧界限：□清晰□模糊周边弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与定位弧界限：□清晰□模糊与定位弧界限：□清晰□模糊居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏戴镜二小时后眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5颜色□绿□淡绿□淡黑□黑颜色□绿□淡绿□淡黑□黑反转弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□浓绿□绿□染色进不去颜色：□浓绿□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与反转弧界限：□清晰□模糊与反转弧界限：□清晰□模糊周边弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与定位弧界限：□清晰□模糊与定位弧界限：□清晰□模糊裸眼视力残余度数结论：配适良好□基本配适□配适不良□处置时间：20 年月日验配师：＿＿＿＿镜片公司：＿＿＿＿眼别R L镜片编号/基弧/颜色试戴二十分钟后自觉症状戴镜视力居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 颜色□绿□淡绿□淡黑□黑颜色□绿□淡绿□淡黑□黑反转弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□浓绿□绿□染色进不去颜色：□浓绿□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与反转弧界限：□清晰□模糊与反转弧界限：□清晰□模糊周边弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与定位弧界限：□清晰□模糊与定位弧界限：□清晰□模糊居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏戴镜二小时后眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5颜色□绿□淡绿□淡黑□黑颜色□绿□淡绿□淡黑□黑反转弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□浓绿□绿□染色进不去颜色：□浓绿□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与反转弧界限：□清晰□模糊与反转弧界限：□清晰□模糊周边弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与定位弧界限：□清晰□模糊与定位弧界限：□清晰□模糊裸眼视力残余度数结论：配适良好□基本配适□配适不良□处置订片记录镜片生产公司：＿＿＿＿＿＿＿＿日期订单号订片人下单方式□电邮□传真订片参数眼别屈光度HK VK E值标准片编号基弧曲率直径颜色特殊要求RL《三方责任书》□是□否验片记录镜片生产公司：＿＿＿＿＿＿＿＿订单号收片日期20 年月日验片人验片日期标签参数核对姓名眼别曲率基弧直径度数颜色厚度其他RL加工质量右片表面划痕：□有□无边缘缺损：□有□无左片表面划痕：□有□无边缘缺损：□有□无验片试戴戴镜视力居中性活动度mm 荧光染色评估R □是□否□＜1.5 □1.5-2.5 □＞2.5□正常□松□紧□水平偏位L □是□否□＜1.5 □1.5-2.5 □＞2.5□正常□松□紧□水平偏位结论□可以交付□不可以交付角膜塑形有效性确认书姓名：＿＿＿＿矫治前情况：右眼：裸眼视力：＿＿＿＿屈光度：＿＿＿＿左眼：裸眼视力：＿＿＿＿屈光度：＿＿＿＿矫治后情况：右眼：裸眼视力：＿＿＿＿屈光度：＿＿＿＿左眼：裸眼视力：＿＿＿＿屈光度：＿＿＿＿这是用来证明＿＿＿＿在经过角膜塑形后，达到预期的近视矫治结果，对结果满意。
7角膜接触镜复查记录-
戴镜一天：检查：
建议：
主诉：
戴镜一周：检查：
建议：
主诉：
戴镜一月：检查：
建议：
主诉：
戴镜一季：检查：
建议：
主诉：
戴镜一年：检查：
建议：
备注：
顾客隐形眼镜验配档案
姓名：性别：年龄：单号：
职业：电话：经手人：
地址：年月日
戴镜史（接触镜）最近配镜屈光度：OD：
OS：
眼既往病史：接触镜屈光度：OD：
OS：
接触镜品牌：
OD
裂隙灯检查
OS
眼脸张力
脸裂大小
脸结膜Leabharlann 球结膜角膜上皮着色角膜新生血管
瞳孔大小
眼底检查
配戴评估
中心定位
覆盖度
移动度
松紧度
下垂度
角膜接触镜复查记录
角膜塑形镜验配--试戴评估
最佳矫正度数与 降幅
评价标准
相等
片上验光和验光结果大致相同
最佳矫正度数‹降幅 片上验光度数高于验光度数
最佳矫正度数›降幅 片上验光度数小于验光度数
例
最佳矫正度数： -4.00Ds VA1.0 试戴镜片度数： -3.00Ds VA0.8 在试戴镜片上验光： -0.25 Ds VA1.0 由此得出要预定的镜片降幅为： =-4.00 Ds 具体：（ -3.00Ds ）+ （ -0.75Ds ） + （ -0.25Ds =-4.00 Ds
拭去手指和眼睑上多余的水分。
自觉症状与体征
分值
表现
100分 舒适，无任何不适症状和异常体征 80分 轻微镜片存在感，无明显不适症状，无任何异常体征 60分 轻度异物感，结膜轻度充血 40分 明显异物感，或伴有烧灼感，流泪，结膜充血明显
20分 严重异物感，并有疼痛、流泪、畏光，不能睁眼
一般戴20-30分钟后，眼睛可基本适应，镜片处于稳定状态。可以设定分值进行评估。
移动度：
适宜的移动度为1—1.5mm。
对泪液循环和眼表健康的影响显著。
镜片的活动
镜片松紧
对泪液循环和眼表健康的影响显著。
评估和复位的速度。
轻轻推移镜片，镜片平 滑地向上移动，撤离作 用力后缓慢下降至原位， 或偏下适量位置。
方法
镜片偏 紧
瞬目时镜片活动度过小 甚至不动，向上推移镜 片亦活动迟钝，撤离作 用力后较难下移至原位 甚至不动。
3
4
让患者闭眼10-20分钟，泪液分泌稳定正常后，荧光染色，裂隙灯观察大 小、居中性、活动度及荧光染色状态，不符合配适良好的标准需要调换
镜片重新试戴；若符合，让患者延时试戴，最好是2小时或更多时间。
屈光不正筛查结果记录表
WS/T 663— 2020
AA
附录A
（规范性附录）
屈光不正筛查结果记录表
中小学生《屈光不正筛查结果记录表》见表 A.1。
表 A.1屈光不正筛查结果记录表
屈光不正筛查结果记录
姓名出生日期年月日
身份证号 / 学籍卡号
性别年级班级
学校所在地省（自治区）区（县、市）学校
检查时间年月日
请选择目前学生的戴镜类型( 请打勾选择 ) ：
□ 1. 框架眼镜□2.夜戴角膜塑形镜，度数（右）/ （左）/
□ 3. 其他角膜接触镜，度数（右）/ （左）/
□ 4. 不戴镜□5.其他
1、远视力检测结果
裸眼远视力戴镜远视力
右眼
左眼
（请以 5 分记录法记录）填表人/医生签名
2 、验光仪检测结果
球镜度数柱镜度数轴位
右眼
左眼
（球镜、柱镜填写请保留两位小数）填表人 / 医生签名
3、串镜检测结果
近视远视其他
右眼
左眼
（请在表内勾选）填表人 / 医生签名
其他特殊情况：
注 1：戴镜视力指配戴自己现有眼镜（包括框架眼镜和角膜接触镜）查得的视力水平。
注 2：本次屈光检测在非睫状肌麻痹状态下进行，不具有诊断意义。
注 3：学生个人信息及检查结果将进行严格保密。
4。