凝血酶原时间延长的评价

凝血试验检查结果延长的实验室评价

PT和APTT是常用的凝血试验。体内凝血的启动有赖于组织因子和调节因子Ⅶ的激活，而且凝血酶的持续产生需要Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ和Ⅴ因子的激活。然而，PT和APTT结果的解释，纤维蛋白凝块内激活凝血因子的聚集可以归纳为内源性凝血途径、外源性凝血途径和共同途径。单独APTT延长提示一个或多个内源性凝血因子（激肽释放酶原prekallikrein、高分子量激肽原、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ因子）缺陷或存在其抑制剂。单独PT延长说明外源性凝血因子缺陷或存在外源性凝血因子抑制剂，但是轻微的Ⅹ、Ⅴ和Ⅱ因子缺陷也可引起PT延长。PT和APTT均延长说明共同途径的凝血因子（Ⅹ、Ⅴ和Ⅱ因子）缺陷，或纤维蛋白原存在质或量的缺陷。

评价非预期的APTT和/或PT延长时，首先要排除分析前原因。从用肝素冲洗的动静脉抽血而引起的抗凝剂污染是一个常见的错误，虽然商业PT试剂含有中和大约2U/mL肝素的物质，但是如果是从含肝素的导管中采集的血液，则血中的肝素远超过这种能力。其他分析前因素包括应用含高浓度枸橼酸钠抗凝剂（3.8％而不是3.2％），溶血标本（hemolyzed samples interfering with photo-optical clot detection methods），标本采集与检测时间间隔过长（APTT>4小时，PT>24小时）。增加枸橼酸/血浆比率，降低钙离子浓度[例如，HCT>55％的病人，or samples collected in under-filled collection tubes]可能引起PT和APTT 延长这一错误结果。

第二步是重复试验，注意减少分析前人工错误。如果凝血试验仍然延长，应该进行第三步，将病人血浆和正常混合血浆等混合进行混合试验。混合试验可将一个或多个因子缺乏的血浆校正到参考区间，如果血浆中存在凝血因子特异性中和抗体或非特异性狼疮抗凝物，则仅部分校正或校正不了。

Ⅶ因子缺乏概述

单独Ⅶ因子缺乏可以是遗传性也可以使获得性。获得性Ⅶ因子缺乏报道非常少见，多数与恶性肿瘤、败血症，和/或骨髓移植有关。体外试验证实有些病例产生中和Ⅶ因子活性或加速其清除的抗体。一例与外科手术相关的短暂性获得性Ⅶ因子缺乏已用重组激活的Ⅶ因子治疗成功。

遗传性Ⅶ因子缺乏的流行率估计为1：500,000，常常为偶然发现。患者可能无症状或有自发性关节和脑出血。出血症状通常发生在纯合子患者和复杂的杂合子患者，与Ⅷ因子和Ⅸ因

子缺乏（发现于患甲型和乙型血友病的男性）不同，Ⅶ因子缺乏的程度与出血倾向并不相关。一个公共数据库（）列举了136种独特的Ⅶ因子基因突变，这些突变与Ⅶ因子活性、抗原浓度以及出血严重程度相关。多数Ⅶ因子突变是错义突变,且发生在催化区域,但是整个Ⅶ因子基因都存在各种类型的突变。在新生儿期引起致命的出血的Ⅶ因子突变比较少见。这种突变主要阻止蛋白表达，产生的Ⅶ因子活性<2％。与轻到中等程度的出血史相关的Ⅶ因子突变通常是影响循环Ⅶ因子的错义突变，活性在1％-50％。无症状的Ⅶ因子缺乏病人的Ⅶ因子活性在4％-61％之间，这些病例都是错义突变。

有些商业PT试剂使用兔组织因子，有些Ⅶ因子突变仅有极轻微的Ⅶ因子活性，但是如果应用人组织因子，则具有30％的活性。第一个显示不同Ⅶ因子活性的变异体依赖组织因子的存在，叫作Ⅶ因子Padua。该变异体为304位精氨酸替换成谷氨酸（R304Q），从而影响Ⅶ因子－组织因子－Ⅹ因子复核物的形成，产生的表型从无症状到中度出血。为了避免得到不准确的低活性，评价Ⅶ因子缺乏的病人时实验室应该总使用重组人凝血活酶。

有严重出血史时，多数Ⅶ因子缺乏的病人仅在大手术和严重创伤后有并发出血的风险。因为Ⅶ因子突变、Ⅶ因子活性和表型间相关性较差，每个病例需要个体化管理。Ⅶ因子缺乏的最初管理必须根据病人出血史、当前临床状况、用重组人凝血酶原进行的Ⅶ因子活性试验结果。输注新鲜冰冻血浆、来自血浆的含Ⅹ、Ⅸ、Ⅶ、Ⅱ因子的浓缩凝血酶复合物以及重组Ⅶa可以暂时补充Ⅶ因子。输注新鲜冰冻血浆可造成易感患者血容量过载，同时血栓性并发症也是浓缩凝血酶原复合物和重组人Ⅶ因子治疗的潜在风险。

基于细胞的凝血模型的发展大大提高了对体内凝血酶形成过程的认识。根据该模型，所有凝血起始于组织因子和Ⅶ因子的激活。组织因子的来源可以是血管内也可以使血管外。一旦初始凝血酶形成，激活的凝血因子Ⅷ和Ⅸ就大大加速该过程，导致“凝血酶爆发”。该机制解释了为什么Ⅷ和Ⅸ因子缺乏可导致严重的临床出血，而Ⅶ或Ⅺ缺乏却可不出现临床出血。凝血的细胞机制为重组Ⅶ因子治疗的应用提供了坚实的理论基础。该产品的应用通常由Ⅶ因子活性水平的测定和治疗方案指导。因此，Hood和Eby报道的病例很及时，因为随着重组Ⅶ因子应用的增加，Ⅶ因子活性测定也将增加。该病例报道强调为获得最佳的Ⅶ因子活性应该使用重组人凝血活酶检测PT。该方法反映需要根据病人情况适当输注重组Ⅶa。虽然先天性Ⅶ因子缺乏且无出血史的患者不需要一定量的因子，但是华法林钠相关的脑内出血患者则需要这些凝血因子。

好的医学理论和知识引导好的医学诊断和治疗。增强凝血认识使得实验室未能检测的特异性凝血缺陷的治疗得到发展。尽管检验师仍必须掌握凝血的内源性和外源性机制来作为解释试验检测的方法，但是从新的细胞基础的凝血机制获得的认识确实是颇受欢迎的改变。

绝大多数PT延长是获得性而不是遗传性，但是适当的病例遗传性缺陷的诊断是很重要的。获得性PT延长通常包括华法林治疗、维生素K缺乏、肝凝血因子合成下降和弥散性血管内凝血。上述获得性PT延长的情形，都缺乏多种因子。虽然混合试验在评估PT延长时有用，但是当存在多种因子缺乏时，混合试验不能将PT完全校正到参考区间。只存在单个凝血因子缺乏时，混合试验的结果更为可信。多种凝血因子缺乏时混合试验不完全校正的原因可能是因为多种凝血因子处在参考区间的下限，虽然没有凝血因子缺乏，但是这种情况可导致PT延长。

记住评价PT延长时缺乏应用肝素酶也很重要。肝素酶在评估APTT时很有用，因为标本用肝素酶处理后APTT正常，那么APTT延长就是因为肝素的存在。因此，可以试用肝素酶以判断是否肝素是PT延长的原因。正如Hood和Eby说明的一样，大剂量的肝素可超过PT试剂的肝素中和能力，导致PT延长。然而，以我的经验，肝素酶对PT延长的评估是无用的，因为即便知道PT延长的原因是肝素，肝素酶也不能将PT校正导正常参考区间，可能因为肝素治疗导致组织因子途径抑制剂的增加。