个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表学生专用

2024城乡居民基本医疗保险参保登记表

□经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
经办人:（受理单位盖章）
年月日
城乡居民基本医疗保险参保登记表
缴费所属年度：（年）
姓名身份Βιβλιοθήκη 件类型身份证件号码国家及地区
民族
性别
□男□女
出生日期
年月
联系电话
户籍所在地
（居住证登记地）
省市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
参保情形
□集中参保□中途参保：
申请人身份
□新生儿□中小学生□大学生□居民（未成年）□居民（成年）□其他
财政补助对象
□否
□是：□最低生活保障对象□特困人员□孤儿□事实无人抚养儿童
□最低生活保障边缘家庭成员□其他
业务类型
□新增□暂停□终止□恢复
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
其他需承诺内容：
（签字）年月日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。

学生一人一档信息登记表

学生一人一档信息登记表
姓名
性别
年龄
身份证号
联系电话
家庭住址
健康情况
1 .申报人近14天内有无下列症状
（请勾选，可多选）
①发热②干咳③乏力④呼吸不畅⑤腹泻®流鼻涕
其他（请具体说明）以上均无
若有以上情况，是否己居家隔离?①是（隔离开始日期：）②否
2 .申报人家人近14天内有无下列症状
（请勾选，可多选）
①发热②干咳③乏力④呼吸不畅⑤腹泻®流鼻涕
其他（请具体说明）以上均无
若有以上情况，是否已居家隔离？①是（隔离开始日期：）②否
3 .其他需申报的健康情况
4.以上均无
近期活动轨迹
是否出入湖北地区
是
否
具体行程
前往地点及日期
返回日期
是否出入其他重点地区（信阳南阳、平顶
山、境外返郑）
是否具体行程前地点及日期返回日期接触史
返回使用的交通工具
填报人是否确定以上信息属实，如存在谎报、漏报自行承担责任。（如属实请在空白处内注明：“以上填报信息均属实”*

城镇居民基本医疗保险参保登记表

城镇居民基本医疗保险参保登记表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）填写说明：一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。

二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。

三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。

四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。

五、照片为近期1寸彩色红底免冠1张。

六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。

城镇居民医疗保险手册学生

转校外治疗
确需转校外医院门诊治疗的，由校卫生所医生开具同意转诊证明，符合医保规定的医疗费报销70%，全年报销最高限额为500元。低保户最高限额为2000元。
三、参保享受待遇及不予补偿范围
❖ 住院起付标准
定点医疗机构等级一级二级三级
住院起付标准 200元 350元 500元
同一年度内再次及多次住院的，按所住医院起付标准依次递减50元，但最低不低于150元
• 门诊：在符合医保规定范围内报销后，乙类自理部分学校再报销80%，全年最高限额5000元；；
• 住院：在符合医保规定范围内报销后，乙类自理部分学校再报销80%，全年最高限额20000元。
学生寒暑假期间在家庭所在地治疗的费用，返校后按照参保地医疗待
遇的标准报销。
三、参保享受待遇及不予补偿范围
一年）、恶性肿瘤内分泌治疗，凭门诊或住院病历
随时到清河区市民服务中心二楼13号窗口办理（北京北路100号）
慢性肝炎（含肝硬化）、再生障碍性贫血、高
2
血压三期、冠心病、重度糖尿病、精神性疾病、帕金森疾病、恶性肿瘤术后、结核病，凭社
会保障卡、门诊或住院病历相关资料
每年11月初到市医保二级以上定点医院医保科办理（一年内只办一次）
参保学生凭门诊病历
药房划价
0011
02
03
诊断室就诊开处方
0044
收费处刷卡结帐
药房取药
05
五、门诊流程
1
参保学生凭城市居民医疗门诊病历
2
所在校区卫生所诊断室开具转诊证明
转
外
急
诊门
3
市区二级以上定点医院就诊
诊

大学生参加太原市城镇居民基本医疗保险

大学生参加太原市城镇居民基本医疗保险大学生参加太原市城镇居民基本医疗保险参保就医须知大学生参加城镇居民基本医疗保险意义及政策原则1、大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的背景我国大学生现行的医疗保障制度始于上世纪50年代建立的公费医疗制度，上世纪90年代以来，随着教育体制改革步伐加快，高校扩大招生，民办高校增多，大学生公费医疗制度面临诸多挑战：一是公费医疗范围窄，民办高校学生不能享受，也没有其它的医疗保障制度安排；二是公办高校学生公费医疗经费多是按高校扩招前的学生人数核拨，多数高校大学生公费医疗经费不足；三是公费医疗经费由学校包干管理，缺乏互助共济机制，大学生主要限定在本校医疗机构就诊，难以享受社会医疗服务资源。

针对这些矛盾，有的高校组织购买商业意外伤害保险或重大疾病保险，有的采取由学生和学校分担费用的办法，这些办法在一定程度上缓解了矛盾，但没有从制度上解决大学生医疗保障问题，在这种形势下，国务院决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。

2、将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的重要意义大学生是国家宝贵的人才资源，是民族的希望、祖国的未来。

大学生的医疗保障问题，涉及每个大学生切身利益，关系着社会和谐稳定。

将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围，充分体现了党和国家对大学生医疗保障问题的高度重视，有利于完善城乡居民医疗保障体系，有利于提高大学生医疗保障水平、减轻学生和家长负担，有利于促进社会公平。

3、大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的基本原则按照党中央、国务院关于加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系和开展城镇居民基本医疗试点工作的总体要求，坚持自愿原则，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围，并继续做好日常医疗工作；中央确定基本原则和主要政策，试点地区制定具体办法，对参保大学生实行属地管理；完善医疗保障资金筹集机制和费用分担机制，重点保障基本医疗需求，逐步提高保障水平。

各高等院校如何为大学生办理太原市城镇居民基本医疗保险1、大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点的范围？根据太原市人民政府办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点的意见》（并政办发【2009】60号），凡在太原市辖区内各级各类高等院校接受普通高等学历教育的全日制本科生、专科生、研究生，全部纳入太原市城镇居民基本医疗保险范围，实行属地管理。

一老一小登记表

户籍所在地医疗参保人员类别
参保人电话参保人或亲属手机不填
扣款银行账户证件类型扣款银行账户证件号码与参保人关系
填报日期：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注意：电话号码必须与办理银行卡时预留号码一致
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
（在校生专用）社会保险登记证编码：不填单位名称：芳草地国际学校丽泽分校学生去年参加一老一小所在地：（学校/街道/未参保）姓性名别公民身份号码出生日期民族续保不贴照片新参保贴照片不填
出生地户口性质缴费人员类别户口所在地区县户口所在街道名称户口所在地地址居住地地址居住地邮政编码享受医疗财政补助标识缴费对象扣款银行扣款银行卡号或存折号参保人亲属姓名参保人亲属性别参保人亲属电话参保人亲属居住地址参保人亲属居住地邮政编码本市定点医疗机构1 本市定点医疗机构2 本市定点医疗机构3 本市定点医疗机构4 参保人签字：____________________ 参保人亲属签字：____________________ 不填

学生基本医疗保险参保电子信息表完整

学生基本医疗保险参保电子信息表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）学生基本医疗保险参保电子信息表南岗区继红小学校（南岗）班级：一年十七班前言党的十六大第一次明确提出统筹城乡经济社会发展的方略。

正确处理新阶段城乡关系需要把握的一个原则是：要统一城乡规划，建立和完善城乡一体的就业、教育、文化、医疗卫生、社会保障等体制，加快形成城乡公共事业协调发展机制，促进城乡资源的均衡配置。

在当前统筹城乡发展的大背景下，为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出的“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”的要求，不少地方开展了将城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗整合为城乡居民基本医疗保险的探索。

目前提出的所谓覆盖全民的“全民医疗保险”实际上只是让不同人群分别参加不同的医疗保障制度，力争让所有人至少参加一种医疗保障制度，达到全民覆盖的局面而已。

真正的“全民医保”应该将现有医疗保险制度进行融合，形成一种统一的、没有身份限制的基本医疗保险制度框架，打破城乡壁垒的二元限制，充分体现制度的公平性和人人享有的合法权益。

改革开放以来，经济发展取得世人瞩目的辉煌成就，国家财力显著增强，不管从政治、经济还是社会等角度来看，建立全民医保已具备一定的可行性。

目录前言1摘要2关键词2一、我国基本医疗保险制度的发展演变历程2（一）起步阶段3（二）探索阶段3（三）提升统筹层次阶段3二、构建城乡一体化的基本医疗保险制度的个案分析4（一）基本实现了医保的全民覆盖4（二）城乡一体化的医疗保险需进一步推进5三、构建城乡一体化的基本医疗保险制度的相关研究概述6（一）城乡医保制度的衔接6（二）从个案出发的相关研究分析6（三）国外医保的有益经验吸收7参考文献8我国城乡一体化的基本医疗保险制度相关问题简析摘要：本文从三个方面简要分析了我国构建城乡一体化基本医疗保险制度的相关问题，首先分析了我国基本医疗保险制度的发展演变历程，分为起步阶段、探索阶段、提升统筹层次阶段。

北京市一老一小大病医疗保险制度提要

参加北京市学生儿童大病医疗保险须知一、在校学生参保范围在校不享受公费医疗的研究生可以参加学生儿童大病医疗保险（自2009年9月1日起，北京市把非北京户籍大学生也纳入到学生儿童大病医疗保险中）。

学生儿童大病医疗保险筹资标准：每人每年50元（学校补贴）。

保险缴费在每年9月25日前按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费。

二、需准备的材料1、填写“个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表”。

2、2张1寸免冠白底彩色照片。

（照片应为本人近期免冠白底标准彩色证件照照片，请在照片背面用铅笔正楷书写本人姓名和公民身份证号码。

其中一张贴在《个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表》上，另外一张贴在《北京市学生儿童大病医疗保险医疗手册》上。

）三、参保人的保障标准学生及婴幼儿大病医疗保险报销的起付标准为650元，超过部分按70%比例报销，在一个医疗保险年度内支付的最高限额为17万。

四、参保后的医疗报销范围参保人员发生以下符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用，由学生儿童大病医疗保险基金按规定支付：（一）住院的医疗费用（二）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血（特殊病种）的门诊医疗费用；（三）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用。

北京基本医疗保险药品目录（西药200种；中药200种）/LDJAPP/search/main_2005.html五、参保人员在异地就医外地县级以上定点医疗机构急诊住院发生符合本市大病医疗保险支付范围的医疗费用，到本人户籍所在地社保所报销。

六、就医结算参保的学生儿童在进行住院治疗和特殊门诊治疗时，个人须先交预交金，发生的医疗费用由定点医疗机构记账。

出院结算时，按规定属于大病医疗保险基金支付部分由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算，其余医疗费用由个人与定点医疗机构进行结算。

个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表

参保人电话
参保人或亲属手机扣款银行账户证件类型扣款银行账户证件号码与参保人关系参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4参保人亲属电话
居住地地址
居住地邮政编码
享受医疗财政补助标识
缴费对象
扣款银行
扣款银行卡号或存折号
参保人亲属姓名
参保人亲属性别
缴费人员类别
医疗参保人员类别
户口所在地区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
性别
出生日期出生地
民族户口性质
户籍所在地个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码：
所在部门：
姓名
公民身份号码单位名称：
参保人签字：____________________填报日期：参保人亲属签字：____________________。

关于学生儿童大病医疗(一老一小)保险的说明

关于学生儿童大病医疗（一老一小）保险的相关说明根据中央和市委提出的“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险体系”的要求，市政府下发了《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》（京政发[2007]11号），建立学生儿童大病医疗保险制度，现就该制度与研究生有关的主要内容作一介绍。

一、参保范围凡具有本市非农业户籍，在各类普通高等院校（全日制学历教育）就读的在册学生。

二、缴费标准学生儿童大病医疗保险基金由财政补贴资金、个人缴纳医疗保险费、社会捐助和其它渠道筹集的资金组成。

筹资标准为每人每学年100元，其中个人缴纳50元，财政补贴50元。

三、缴费方式在校生于每年7月1日至9月30日在学校办理参保手续，按缴费标准，一次性缴纳大病医疗保险费。

学生儿童医疗保险年度为每年9月1日至次年8月31日。

四、保险待遇学生儿童大病医疗保险主要用于支付住院医疗费用，此外还将花费较高的五个特殊病种的门诊医疗费用纳入报销范围。

五个特殊病种为：恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后抗排异药、血友病以及再生障碍性贫血。

学生儿童大病医疗保险基金的起付标准为650元，起付标准以上部分由学生儿童大病医疗保险基金支付70％，在一个学年内累计支付的最高限额为17万元。

保险基金的支付范围，应符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及基本医疗保险相关规定。

五、就医管理参保学生按照“就近就医”的原则，可在全市定点医疗机构范围内，就近选择3所医院为本人定点医疗机构，并可在全市定点医疗机构中的中医医院、专科医院直接就诊。

在学校领取一本《北京市学生儿童大病医疗保险手册》，就医时携带。

参保学生的医疗费用审核结算参照基本医疗保险结算办法执行。

参保学生在进行住院治疗和特殊病种门诊治疗时，个人须支付预交金，发生的费用由定点医疗机构记账，出院结算时，按规定应由大病医疗保险基金支付的医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算，其余医疗费用由个人与定点医疗机构进行结算。

在校大学生参加医疗保险须知

在校大学生参加医疗保险须知在校大学生参加医疗保险须知一、参保缴费1、时间：每年9月份—10月份2、金额：在校大学生每人每年缴费标准为360元，其中个人缴纳40元，国家财政补助320元二、医保种类：徐州市城镇居民医保三、学生信息的收集及录入的内容见附表3 ：徐州市大学生参加城镇居民基本医疗保险登记表四、有效使用时间以学年为单位，每年的9月1日至次年8月31日，第二年再续缴费。

学生毕业或退学等情况，取消学籍的，将不再享受大学生医疗保险待遇。

五、住院定点医院的选择1、徐州市中心医院（四院）2、专科医院：徐州市中医院、徐州市传染病医院、徐州市妇幼保健院、徐州市口腔医院、徐州市精神病医院。

3、学期期间、寒暑假期间在家庭所地二级以上的医疗保险定点医院(县级以上，含县级)六、住院非定点医院的选择1、除徐州市中心医院、徐州市中医院、徐州市传染病医院、徐州市妇幼保健院、徐州市口腔医院、徐州市精神病医院以外的医院，如想到在徐州市区其他综合性医疗保险定点医院住院看病的，请本人持身份证到徐州市泉山区翟山街道办事处劳保科办理变更手续，变更确认后所发生的医药费才能报销，每个学生一年只能变更一次。

2、学期期间、寒暑假期间患重病的学生，需到家庭所在地以外的其它城市医疗保险定点医院住院看病的，要先在本人选择的徐州市定点医院或家庭所在地二级以上的医院开具转诊证明，然后产生的医药费，徐州市医保中心才能给予报销。

七、住院报销所需材料因每年的9月、10月是学生信息的收集、录入、保费的缴纳期，这期间在徐州区定点医院住院发生的医药费、先要由学生个人现金支付，待全校学生保费缴纳完成后，本人持发票、医保卡到其所住院的医院领取医保应该报销的费用；家庭所在地医院、转诊到其它城市的医院住院看病，先要由学生个人现金支付，出院后请同学按要求准备好材料，报送到中心校区一期卫生所，然后由卫生所将材料送到徐州市医保中心核算报销。

所需材料：1、发票原件（加盖医院公章）2、出院用药、检查、治疗等费用明细清单（加盖医院公章）3、出院记录(出院小结) 加盖医院公章4、身份证复印件反正面5、参保人员基本情况登记表（病历首页）复印件6、本人银行卡复印件（请注明开户行名称、支行名称）7、寒暑假期间或实习期间在异地发生的医药费，由学生所在学院提供证明证明格式如下：假期（或实习）异地就医证明证明兹证明我院，系专业班学生，于年月日生病住院，由于疾病发生在寒（暑）假期间，该学生在家庭所在地省市（县）医院住院治疗，特此证明。

北京市学生参加城乡居民基本医疗保险信息登记表

个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
（在校学生专用）
社会保险登记证编码：
单位名称：
所在部门：
参保人签字：
参保人亲属签字：
填报日期：年月日
填表说明
1．“户口性质”和“户籍所在地”要与户口本一致。

2.参保人电话必须填写。

如果家长给两个以上(包括两个)孩子参保，提交学校电话号码不能是同一个号码，也就是一个孩子绑定一个，否则注册不成功，影响社保卡使用。

3.本市定点医疗机构：本市定点医疗机构1必须填写
可以选择四家本市医疗机构范围内的医院。

其中必须有1家社区卫生服务机构。

其中中医、专科、A类定点医疗机构无需选择。

另外需单独上交电子版照片
规格：一寸正面免冠、彩色白底、jpg格式，宽度：358像素、高度441像素，文件不小于9KB，不大于20KB。

大学生城镇居民医疗保险明白纸

大学生城镇居民医疗保险明白纸1、大学生加入城镇居民医疗保险将享受的医疗保障大学生加入城镇居民医疗保险将享受门诊统筹、住院统筹、意外伤害统筹、急诊抢救费用报销、特殊病种费用报销、生育保险费用报销和普通慢性病费用报销7个层次的医疗保障。

2、大学生加入城镇居民医疗保险缴费标准、对于家庭经济困难学生的照顾及参保和缴费方法学生缴费标准按照当地经济社会发展水平制定，大学生参保的筹资标准执行在校中、小学生和18周岁及以下年龄的非在校居民的标准。

即：每人每年150元，其中个人负担50元，按照高校隶属关系，同级财政补贴100元；另外，每人每年需缴纳大额补充医疗保险费10元。

对家庭经济困难大学生中一、二级残疾人、父母领取城市或农村最低生活保障金的参保学生，不用缴纳入保费用，保费全额由各级财政补助。

按规定应由家庭经济困难学生其个人承担的医疗费用，通过医疗救助制度、家庭经济困难学生资助体系和社会慈善捐助等多种途径给予资助，切实减轻家庭经济困难学生的医疗费用负担。

学院将会同各系进行组织，并统一到石家庄市医保中心办理参保和缴费手续。

3、加入城镇居民医疗保险医保缴费期、享受待遇时间的规定大学生缴纳基本医保费和享受医疗待遇时间为入学参保缴费的次月至毕业年份8月31日；医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日。

今年9月至年底是参保期。

参保期内，无论何时参保，享受保障的起始日期都是入学日。

假设学生于今年9月份生病并发生基本医疗费用，而参保的时间是今年11月，那么，医保仍将会为该学生核报费用。

也就是说，入学开始即纳入医疗保障，从而保证参保大学生切实享受基本医疗保险待遇。

4、学院学生基本医保门诊定点医疗机构的确定学院卫生所向市劳动和社会保障行政部门提出居民基本医保门诊定点医疗机构资格申请，经审定，已与市医保中心计算机联网，作为我院学生基本医保的门诊医疗服务定点医疗机构。

5、参保大学生门诊就医事项参保大学生门诊就医必须在学院卫生所，主校区学生在东校区医务所，西校区学生在西校区医务所，两个校区不能通用；其他地方的门诊费用一律不报销。