糖尿病临床诊疗指南

糖尿病临床诊疗指南

【概述】

糖尿病是由遗传因素和环境因素交互作用致胰岛素分泌障碍和(或)周围靶组织对胰岛素产生抵抗而造成持续性高血糖症，以及由于长期代谢紊乱引起全身组织器官损害的代谢综合征。急性代谢紊乱可致危象而危及生命，而眼、肾、心血管及神经病变等慢性并发症更是糖尿病致残或致死的主要原因，应及早进行防治。

【临床表现】

1．1型糖尿病通常起病急，有明显的多饮、多尿、多食、消瘦及乏力(三多一少)症状。可伴有视力模糊、皮肤感觉异常和麻木，女性患者可伴有外阴瘙痒。

2．2型糖尿病一部分亦可出现典型的三多一少症状，在体重减轻前常先有肥胖史。发病早期或糖尿病前期，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。但不少患者可长期无明显症状，仅于体检或因其他疾病检查始发现血糖

升高，或因并发症就诊才诊断为糖尿病。

【诊断要点】

(一)糖尿病的诊断标准(ADA 1997或WHO 1999)

1．糖尿病的典型三多一少症状加上随时血糖※≥11.1mmol／L(200mg／d1)，或

2．空腹△血糖≥7.0mmol／L(140mg／d1)，或

3．口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖值≥11.1 mmol／L。

以上各条诊断标准均应另日重复核实。

注：※，随时血糖指一日之中任何时间采血，不考虑与前餐的时间关系；△，空腹指禁食8小时以上；OGTT 2hPPG 7.8～11.1mmol／L为糖耐量减低，小于7.8 mmol／L为正常。

(二)分型、病情及并发症的评估

1．根据临床表现或实验室检查证据判定糖尿病的类型(1型、2型、特殊类型及妊娠糖尿病)。

2．确定并发症的有无及其程度。

3．心血管危险因素的确定,为此应进行以下检查：

(1)糖化血红蛋白测定(A1c)：有条件每位新诊断的患者均应常规测定，以后每一年至少2次，或每季度一次。

(2)胰岛素及(或)C肽释放试验。

(3)微量白蛋白尿，血生化，包括肝肾功能、血脂、血尿酸等，血压，BMI，心电图，眼底，神经传导速度等。

(4)疑为1型或成人自身免疫性糖尿病者，需测定胰岛B 细胞自身抗体：ICA、GAD-Ab、IA2-Ab、 IAA。

在缺乏上述检查条件的单位，医师在判断糖尿病的类型及病情评估方面在辫艮大程度上依靠临床经验。因此对一些病例的判断会遇到困难，判断的准确性受到影响。

【治疗方案及原则】

(一)糖尿病知识教育和饮食管理

1．患者对糖尿病有关知识的了解程度是治疗成功的关键。

2．饮食治疗的原则控制总热量和体重，减少食物中脂肪尤其是饱和脂肪酸的含量，增加食物中纤维含量，使食物中

碳水化合物、脂肪和蛋白质所占比例合理。肥胖者的总热量限制更严，消瘦者可偏宽，且蛋白质摄入量可适当增加。或少钠摄入，饮酒宜少量。

(二)无严重或活动性并发症者鼓励适当增加体力活动。

(三)戒烟

(四)降糖治疗

1．原则一般要求空腹及餐后血糖控制达标，按ADA(2002)或IDF西太区目标，FPG<6.1mmol／L，PPG<7.8mmol ／L，AIC<7％或<6.5％。妊娠糖尿病FPG≤5.8mmol／L，lhPPG ≤8.6mmol／L，2hPPG≤7.2mmol／L。特殊情兄如老、幼、已有较重晚期并发症或反复发作低血糖者，血糖控制标准可适当放宽(FPG<7.8mmol／L，PPG<12mmol／L)。

2．经糖尿病饮食营养疗法(MNT)及运动疗法1个月血糖控制不达标者，立在继续上述处理基础上加用降糖药物治疗。

(1)口服降糖药：

1)磺酰脲类：用于有一定胰岛素分泌功能、肝、肾功能正常的2型糖尿病人。常用剂量为甲磺丁脲0.5-1.0g／d，格列本脲(优降糖)2.5～15mg／d，格列齐特(达美康)40-320mg／d，格列吡嗪(美吡达)5-30mg／d，糖适平(格列喹酮)30-160mg／d，以上各种药物日剂量分为2～3次，口服。瑞易宁5～10mg，格列美脲1-6mg／d，1次／日，糖适平仅95％从胆道排泄，有轻中度肾功能减退者仍可应用，但应监测肾功变化。

2)二甲双胍(格华止，立克糖，美迪康)：肥胖的2型糖尿病人为首选。肝、肾功能不良、心肺疾病、休克等缺氧状态为禁忌，高龄患者慎用。剂量为0．25～2.25g／d。

3)α葡萄糖苷酶抑制剂：本品尤适于餐后血糖高的2型糖尿病，阿卡波糖(拜糖平)50～150mg／d，伏格列波糖(倍欣)0.2～0.6mg／d，老年人应用安全，但有明显消化道症状者慎用。

4)胰岛素增敏剂：罗格列酮(文迪雅)4～8mg／d，匹格列酮(艾汀)15～45mg／d，本品除降糖外，尚有降压、调脂

及减轻胰岛素抵抗(提高胰岛素敏感性)的作用。

5)格列奈类：瑞格列奈(诺和龙，孚来迪)0.5～6mg／d，那格列奈(唐力)0.5～6mg／d，本类为改善胰岛素工相分泌的餐时血糖调节剂。

上述各类可单用或联合应用(两种或三种)，并可与胰岛素合用，联合用药时各制剂均应减少剂量。对每一患者药物的恰当选择，取决于病情(血糖高低，系空腹或餐后高血糖，胰岛功能，肝、肾功能，并发症，肥胖与消瘦)、药物特点、病人对药物的反应、年龄、价格、货源等因素。

(2)胰岛素：常用胰岛素制剂的使用见表3。

1)适应证：1型糖尿病；2型糖尿病胰岛功能差，饮食控制及口服降糖药不能使代谢控制达标者；2型糖尿病患者遇严重应激时(如较大手术、较严重感染、心肌梗死、脑血管意外等)；妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩时；2型糖尿病有严重心、眼、肾、神经等并发症；2型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗综合征；以及禁忌使用口服降糖药时，可改用胰岛素。