辽宁省教师资格证认定体检表
辽宁省教师资格证认定体检表
2．参加体检者,检查当日须空腹;
3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目;
辽宁省申请教师资格人员体检表
姓名
年 龄
性别
婚否
民族
相
片
籍贯
现住所
联系
既 往 病 史
本人签字：
以上栏目由申请人填写
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
医师意见
签名
耳 疾
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦
医师意见
签名
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
医师签名
外
科
身高
公分
Hale Waihona Puke 体重公斤医师意见签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内
科
血 压
医师意见
签名
心脏及血管管
呼吸系统
腹部器官
B超
肝
脾
其 他
神经及精神
其他
妇科检查
医师签名
胸部透视
医师签名
化验检查
附化验单
肝功
血糖
其 他
医师签名
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史;
申请教师资格证体检表样表
既往病史（本人如实填写
XX
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
眼病
听力
右耳 米
左耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭齿Βιβλιοθήκη 其它外壳身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内科
营养状况
医师意见
签名
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其 他
妇科检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
签名
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意 见
体检医院公章：
年 月 日
江西省教育厅监制
学院：文学院班级：11汉本1班学号：XX
*表头部分必须写明学院、班级、学号
江西省申请认定教师资格人员体检表
姓名
xxx
出生
年月
XX年X月
性别
X
婚否
X
民族
X
相片
（贴与网络报名同底相片）
籍贯
X
工作单位及任教学科
11汉本1班
邮政编码
XX
联系电话
XX
申请教师资格种类及学科
高级中学/初级中学/小学/幼儿园语文
身份证号
申请教师资格人员体检表中小学、中职
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月 日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾 肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
申请教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码一寸照片来自姓名主检医师意见：签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
教师资格认定指南
教师资格认定指南一、关于申请教师资格1、非全日制师范教育类毕业人员要申请教师资格，应先参加辽宁省教师资格认定教育学、心理学考试。
考试合格后，第二年4月初向户口所在地教育行政部门申请，参加教师资格认定教育教学基本素质和能力考试。
2、全日制师范教育类毕业人员，申请认定相应级别的教师资格，直接向户口所在地教育行政部门申请，教育行政部门审核后直接认定。
3、申请教师资格时需持如下证件：毕业证书（大专以上）、教育学、心理学合格证（非师范教育类人员）、普通话证书、身份证及复印件。
查询教育学、心理学考试和教师资格认定报名时间、地点及相关事宜，每年3月20日—25日登陆（文件公告栏）。
4、2009年申请教师资格人员请登录“辽宁教育人才网”，查阅《辽宁省申请中小学教师资格人员教育教学基本素质和能力考试办法(试行)》（辽教发[2008]73号）和《辽宁省认定中小学教师资格教育教学实践考核办法(试行)补充规定》（辽教发[2008]74号），了解《教育教学能力测试内容及评分标准》。
5、在“铁岭教育信息网”（）上下载《教育教学实践评价手册》。
申请人按文件和填表要求详实填写《教育教学实践评价手册》，于4月25日前将《教育教学实践评价手册》连同教师资格认定材料袋一并上交认定机构，作为专家学科组核定成绩的依据。
凡未交或迟交《教育教学实践评价手册》者，将不予组织其参加教育教学基本素质和能力考试。
6、申请高级中学教师资格、中等职业学校教师资格人员（已上交申请材料的人员）于5月10日——15日登录“铁岭教育信息网”查询教育教学基本素质和能力考试具体时间、地点及相关要求。
认定机构不再另行通知。
申请初级中学、小学及幼儿园教师资格人员与所在县（市）区人事股联系。
7、（已参加说课和面试的人员）2009年5月30日登陆铁岭教育信息网，查询教育教学基本素质和能力考试是否通过。
申请人在上述过程中若遇到问题，请与铁岭市教育局人事科联系，咨询电话：48506048、各县（市）区认定机构、申请教师资格人员请详细阅读《铁岭市2009年面向社会认定教师资格实施方案》铁岭市2009年面向社会认定教师资格实施方案为贯彻《中华人民共和国教师法》、《教师资格条例》、《<教师资格条例>实施办法》，依据《辽宁省认定教师资格试行办法》、《辽宁省申请中小学教师资格人员教育教学基本素质和能力考试办法（试行）》（辽教法[2008]73号）、《辽宁省认定中小学教师资格教育教学实践考核办法（试行）补充规定》（辽教法[2008]74号）等文件精神，拟定《铁岭市2009年面向社会认定教师资格实施方案》。
《教师资格认定申请表、申请人思想品德鉴定表、体检表》填写样表
教师资格认定申请表
姓名王××
工作单位焦作师范高等专科学校
户籍所在地xx市xx区xx办事处
申请资格种类初级中学（小学、幼儿园）教师资格填表日期2011年4月日
中华人民共和国教育部监制
填表说明
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。
四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。
五、“现从事职业”栏按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。
六、申请人有下列情况，认定机构应在备注栏中注明：
1.取得过某种教师资格
2.被撤销过教师资格
3.其它需要说明的情况
七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。
申请人思想品德鉴定表
本表由中华人民共和国教育部监制
说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。
2、“编号”由教师资格认定机关填写。
3、填写字迹应该端正、规范
4、本表必须据实填写。
河南省教师资格申请人员体检表
说明：1、体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
2、体检表中个人基本资料如实填写齐全；
3、体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；
4、本表须B5规格纸张正反双面下载。
教你如何填：教师资格认定相关申请表格填写式样(申请表、思想品德鉴定表、体检表)
档案编号：教师资格认定申请表
姓名程咬金
工作单位 XXXX居委会
户籍所在地XX市XX镇XX街XX号
申请资格种类初级中学教师资格
填表日期 XX年XX月XX日
中华人民共和国教育部监制
填表说明
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。
四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。
五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。
六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中说明：
1、取得过某种教师资格
2、被撤销过教师资格
3、其他需要说明的情况
七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。
湖南省教师资格申请人员体格检查表
申请人思想品德鉴定表
编号：
本表由中华人民共和国教育部监制
附：认定机关联系电话：
说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。
2、“编号”由教师资格认定机关填写。
3、填写字迹应该端正、规范。
4、本表必须据实填写。
教师资格证认定体检项目表-教师体检合格标准
教师资格证认定体检项目表-教师体检合格标准一、教师体检项目1、心脏听诊：心脏收缩期杂音按六级划分，卧位安静时听诊肺动脉瓣膜区达到三级，其他瓣膜区达到二级，改变体位反复听诊心脏杂音确属生理性者，可作“正常”结论。
2、期前收缩每分钟6次以上应立即做下蹲试验，运动后早搏消失，或偶有1－2次、心电图正常，可做“正常”结论。
如每分钟仍在6次以上，做“不正常”结论（以体检当日测量为准）。
不完全性右束支传导阻滞确无心病变者可作“正常”结论。
3、听诊测量血压时舒张压以变音为准，由于精神紧张，血压超过18.66/12千帕（140/90毫米汞柱），同时伴有心率快的受检者（如急发性高血压），嘱其休息一刻钟到半小时测第二次，选其中低值，记入体检表，如仍不正常，适当休息，多测几次，但必须以体检当日血压为准。
4、肝、脾检查以平卧位平静呼吸为准。
5、色觉检查用《喻自萍色盲》或卫生部编印的色觉检查图，必须由专科护士或医师检查。
6、单颜色识别能力检查（单种颜色分别认识能力）：（1）、医生从红、黄、绿、蓝、紫各种颜色的导线或采用红、黄、绿、蓝、紫各种颜色的字母、数码、几何图形、信号灯中任选出一种供受检者识别，在5秒钟内讲出颜色名称；（2）、医生任意讲出一种颜色名称让受检者在5秒钟内从红、黄、绿、蓝、紫各种颜色的导线或采用红、黄、绿、蓝、紫各种颜色的字母、数码、几何图形、信号灯中准确找出。
以上两种办法交替进行。
将能识别的颜色在其名称上作“+”符号，记入体检表（识别彩色图案及彩色数码能力正常者不必检查此项）。
7、视力检查统一采用标准对数视力表，用5分记录法记录检查结果，任何一眼裸视力低于4.8者，须用矫正镜片测视力，矫正不到4.8者应查眼底。
眼底仅见近视特征无其他异常者，增加镜片度数远视力即有所提高，可将实际检查矫正视力及矫正度数记入体检表。
8、嗅觉：用醋、酒精、水三种，全能辨别为正常，能辨别1－2种为迟钝，三种全不辨别者为丧失（体检时患感冒者，约定一周后复查）。
2021下半年辽宁沈阳教师资格认定通知
【导语】⽆忧考从沈阳市教育局获悉，2021下半年辽宁沈阳教师资格认定通知已公布，请相关⼈员仔细阅读，具体详情如下： 根据《辽宁教育学院关于辽宁省2021年教师资格认定⼯作的通知》(辽教院发〔2021〕15号)要求，结合我市教师资格认定⼯作实际，现将2021年下半年我市幼⼉园、⼩学及初级中学教师资格认定⼯作的有关事项通知如下： ⼀、认定范围 未达到国家法定退休年龄,具有沈阳市户籍、或持沈阳居住证且在有效期内、或就读学校在沈阳的学⽣、或驻沈部队现役军⼈和现役武警。
港澳台居民在沈阳市认定教师资格的政策，按照《教育部办公厅中共中央台湾⼯作办公室秘书局国务院港澳事务办公室秘书⾏政司关于港澳台居民在内地（⼤陆）申请中⼩学教师资格有关问题的通知》（教师厅〔2019〕1号）中的有关规定执⾏，除专门规定外，申请认定教师资格的学历及其他条件、程序要求与内地（⼤陆）申请⼈相同。
⼆、认定条件 （⼀）遵守宪法和法律，具有良好的思想品德和职业道德，能履⾏《教师法》规定的义务。
（⼆）申请认定幼⼉园教师资格，应当具备幼⼉师范学校毕业及以上学历；申请认定⼩学教师资格，应当具备中等师范学校毕业及以上学历；申请认定初中教师资格，应当具备⼤学专科毕业及以上学历。
（三）参加中⼩学教师资格考试合格并取得考试合格证明,且在有效期内;2021届教育类研究⽣和公费师范⽣，应当通过师范⽣教育教学能⼒考核取得《师范⽣教师职业能⼒证书》，且在有效期内。
（四）达到普通话⽔平测试⼆级⼄等及以上标准，取得相应等级证书。
语⽂学科需⼆级甲等及以上，普通话证书需是2003年6⽉15⽇以后取得。
（五）能适应教育教学⼯作的需要，具有良好的⾝体素质。
申请⼈须按照《教育部教师资格认定指导中⼼关于调整申请认定幼⼉园教师资格⼈员体检标准的通知》（教资字〔2010〕15号）、《⼈⼒资源和社会保障部教育部卫⽣部关于进⼀步规范⼊学和就业体检项⽬维护⼄肝表⾯抗原携带者⼊学和就业权利的通知》（⼈社部发〔2010〕12号）要求规定的标准和程序参加体格检查，体检结论为合格。
教师资格认定体检标准 辽宁
教师资格认定体检标准辽宁教师资格认定体检标准是教师资格认定程序中的一项重要环节，体检结果直接关系到个人是否具备从事教育工作的身体素质和健康状况。
辽宁省根据国家规定，制定了一系列的教师资格认定体检标准，下面是其相关参考内容。
1. 健康状况教师资格认定体检要求申请人身体健康，不存在影响教学工作和学生身体健康的传染病、慢性疾病或器质性疾病。
体检项目主要包括全身检查、血常规、尿常规、血压、视力等。
2. 心理素质教师需要具备一定的心理素质，能够应对教育工作中的压力和困难。
体检中将会进行心理测试，评估申请人的心理健康状况。
3. 身体机能教师的工作需要一定的体力和耐力，体检中会检查申请人的身体机能是否符合从事教育工作的要求，特别是对一些特殊科目的教师，如体育教师，还需进行相关的体能测试。
4. 五官功能教师的五官功能应良好，体检中会检查申请人的视力、听力、嗅觉、口腔健康等方面。
视力不能有明显的色盲、色弱，听力不能有明显障碍。
5. 传染病筛查体检中还会进行一些传染病的筛查，以确保申请人不携带或患有可传染给学生的疾病，如乙型肝炎、结核病等。
6. 肤色、体形教师应以良好的形象示范给学生，体检中会要求申请人的肤色健康、体形匀称。
7. 药物过敏申请人需如实填写药物过敏史，以免在教学过程中因过敏反应对学生产生不良影响。
8. 怀孕情况对于女性申请人，如已怀孕需如实告知，以便体检医生对其进行相关检查和评估。
9. 婚姻和生育情况教师资格认定体检中一般不会对婚姻和生育情况进行过多考察，主要以体检结果和资格条件为主。
以上是辽宁省教师资格认定体检标准的相关参考内容，申请人在体检前要对自身健康情况进行评估，以免出现不符合标准的情况。
同时，申请者要如实填写相关信息，如发现隐瞒或虚假情况，将可能被取消教师资格认定资格。
教师资格证通知要求,看到同学务必通知到自己寝室每一位同学
关于沈阳师范大学2012届毕业生教师资格（高中以下）认定的通知发布人： HYPERLINK "/user_info.aspx?id=48" 教师专业发展学院 身份：一般用户等级：2 所属：教师专业发展学院根据辽宁省教育厅和沈阳市教育局有关文件精神，沈阳师范大学将于2012年4月10开始组织应届毕业生进行教师资格认定工作。
应届毕业生的教师资格认定工作由教师专业发展学院具体落实。
报名对象为校本部的应届研究生、本科生和大专生，申请的教师资格证范围为：高中教师资格证、中等职业教师资格证、初中教师资格证、小学教师资格证和幼儿园教师资格证，其中，师范生和二年制脱产的教育硕士免试认定。
现将2012届毕业生教师资格认定报名流程及有关事宜通知如下：一、师范生及教育硕士（二年制脱产）教师资格认定报名流程（一）2012年4月10日零时——13日24时在中国教师资格证网（ INCLUDEPICTURE "/pic/url.gif" HYPERLINK"" ）注册申请报名，具体操作方法详见沈阳市教研网 INCLUDEPICTURE "/pic/url.gif" HYPERLINK "" ）上的《教师资格认定网上报名操作指南》。
（二）2012年4月16日——4月20日在校医院进行体检，具体体检时间由校医院通知各学院；2012年4月10日之前各学院将本院的学生信息表格报到校医院（电子表格见附表一，此体检表可代替毕业生体检表），以备校医院安排具体体检日期，学生本人体检时需将体检费以学院为单位缴纳，具体费用咨询校医院。
（三）2012年4月23日，各学院上报材料及缴费，具体材料如下：1.提交在网上报名成功后打印《教师资格认定申请表》一式两份（在中国教师资格网上直接反正面打印），每张申请表按指定位置贴好照片（正面免冠2寸），同时，在承诺书上需本人亲自签字，若信息有误本人承担一切后果；2.提交《申请人思想品德鉴定表》一份（在中国教师资格网上下载），并由各学院负责学生的领导及工作人员在相应栏目填写简单评语及签字、加盖党组织公章；3.提交身份证复印件一份（第二代身份证复印正反两面）；4. 提交《辽宁省教师资格申请人员体检表》一份；到知行楼225房间领取。
幼儿园教师资格人员体检表
肝功
转氨酶
1正常□2其它□
医师意见：□
签名：
梅毒螺旋体
1正常□
2其它□
滴虫
1正常□
2其它□
淋球菌
1正常□
2其它□
外阴阴道假丝酵母菌
1正常□
2其它□
医师意见：□
签名：
体检医院意见
体检结论：1合格□2不合格□
体检医院（章）
填表说明：A医师意见中填写意见代码，分别为1：合格，2：不合格
B申请人既往病史填写代码
右矫正度数
检查者
医师意见：
□1合格，2不合格（以下医师意见的填涂类同）
签名：
左
左矫正度数
眼病
是否口吃
1无□
0有□
内科
血压
检查者
医师意见：□
签名：
心脏及血管
1正常□
2其它□
精神机能
1正常□
2其它□
外科
面部
1正常□
2其它□
四肢
1正常□
2其它□
检查者
医师意见：□
签名：
胸部透视
1正常□
2其它□
其它
医师意见：□
幼儿园教师资格人员体检表请自行Biblioteka 贴小二寸照片姓名性别
体检序号：
身份证号
申报学科
幼儿园
既往病史（此栏由申请人如实填写）
有无肝炎病史：1无□0有□
有无结核病史：1无□0有□
有无皮肤病病史：1无□0有□
有无性传播性疾病病史：1无□0有□
有无精神病史：1无□0有□
其他：1无□0有□
确认签字：
眼科
裸眼视力
右
矫正视力
教师资格证认定体检表
教师资格证认定体检表教师资格证认定体检表1、什么时候体检?在中国教师资格网上提交申请信息时，所申请的教育局均会有相应的提示，一般要求在规定时间内提交相应申请材料，其中就包括体检合格证明。
因此，需要在提交材料之前完成体检，并拿到体检表。
2、在哪些医院体检?各教育局在自己辖区内均有指定医院，考生需在指定医院完成体检，这样才算是有效证明。
具体医院名录在网申时注意查看提示信息，或直接咨询教育局。
3、体检费用是多少?各地收费标准并不一致，所以具体需咨询体检医院，体检费用自理。
4、体检表在哪里领取?有些地方体检表是在医院现场领取，有些需要先下载打印自己带到医院。
5、体检合格标准是什么?各省均有相应的教师资格体检标准，因此各地标准并不一致。
各省在指定标准时，主要参照以下三个文件：1.教育部、卫生部、中国残疾人联合会于二〇〇三年三月三日颁发的《普通高等学校招生体检工作指导意见》;2.教育部办公厅、卫生部办公厅于二〇一〇年二月二十日颁发的《关于普通高等学校招生学生入学身体检查取消乙肝项目检测有关问题的通知》(教学厅【2010】2号);3.教育部、卫生部于2010年11月1日开始实行的《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》(卫生部教育部令第76号)。
6、幼儿园教师有无特殊性根据教育部、卫生部于2010年11月1日开始实行的《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》(卫生部教育部令第76号)的规定，对申请认定幼儿园教师资格人员，除其他体检项目外，增加淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌(念球菌)(后两项指妇科)检查项目。
具体检查办法由当地教育行政部门商当地医疗卫生部门确定。
7、孕妇不能胸透怎么办?目前很多地区体检标准中对孕妇都有特别规定，孕妇可以免于放射科的相关检查，但是也还有一些地方一刀切。
因此考生先了解是否有相关规定，如果是没有对孕妇例外的话，只有错过这一次的认定，等到下次再认定。
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教师资格证体检表
教师资格证体检表
**市教师资格认定体检专用表
第号
姓性出生民职一寸名别年月族业正面单免冠现住所位彩色照片既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
体身高厘米公斤胸围厘米重外
淋巴皮肤
脊柱四肢
泌尿甲状腺生殖器
其他
科医生签字: 意见
血压毫米汞柱脉搏每分钟内
心脏血肺呼管系统吸道
精神及腹腔神经脏器
其他
医生科签字: 意见
胸部透视心电
医生签字: 医生签字:
注:此表须正反面打印
- 1 -
右右右视矫正眼眼色觉五力视力疾左左左右公尺听耳耳疾力左公尺嗅鼻官鼻觉疾口咽喉其他吃医生科签字: 意见
B超医生签字:
丙氨酸氨
化基转移酶医生签字: (ALT)
验血常规医生签字:
检
尿常规医生签字:
查
主检医师结论体检医疗单位意见(盖章)
签名: 年月日
年月日
复审结论
签名:
年月日
- 2 -。
幼儿园教师体检表
嗅 觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口腔唇腭
牙齿
医师意见:
签名
是否口吃
发音是否嘶哑
外
科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见:
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 它
内
科
营养状况
医师意见:
签名
血 压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验检查
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）
签名
淋球菌
滴虫
幼儿园教师体检表
姓名
年龄
性别
婚否
ห้องสมุดไป่ตู้民族
一寸照片
籍贯
工 作
单 位
联系
电话
既 往 病 史
本 人 如 实 填 写
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他
受检者确认签字：
五
官
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右
签名
左
左
左
辩 色 力
签名
听 力
左 耳 米
右 耳 米
医师意见:
签名
梅毒螺旋体
其 他
心电图检查
签名
胸 部 透 视
签名
粘 贴 报 告 单
体
检
结
论
负责医师签名:
体
检
意
见
体检医院公章
年 月 日
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。
教师资格认定体检表证明事项告知承诺书
证明事项告知承诺书〔年〕第号一、基本信息（一）申请人：姓名：联系方式：证件类型：证件编号：（委托代理人）姓名：证件类型：证号：联系方式：（二）行政机关名称：联系人：联系方式：二、行政机关告知（一）证明事项名称XX教师资格认定体检表（二）证明用途用于办理教师资格认定（三）设定证明的依据1.《教师资格条例》第十五条申请认定教师资格，应当提交教师资格认定申请表和下列证明或者材料∶（三）教育行政部门或者受委托的高等学校指定的医院出具的体格检查证明。
2.《<教师资格条例>实施办法》第八条申请认定教师资格者的教育教学能力应当符合下列要求∶（三）具有良好的身体素质和心理素质，无传染性疾病，无精神病史，适应教育教学工作的需要，在教师资格认定机构指定的县级以上医院体检合格。
（四）证明的内容- 1 -证明自身身体状况达到办理该事项的标准。
（五）告知承诺适用对象本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。
（六）承诺的方式本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。
本证明事项必须由申请人作出承诺，可代为承诺。
（七）承诺的效力申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。
（八）不实承诺的责任证明事项告知承诺失信行为信息纳入广西公共信用信息目录，对不按时提交承诺信息、执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：1.本行政审批机关依法作出不予许可或者撤销行政审批的决定；2.申请人不再适用证明事项告知承诺制；3.申请人依法承担相应的法律责任。
三、申请人承诺申请人现作出下列承诺：（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；（二）自身已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等；（三）本人承诺已经到北海市教师资格认定指定体检医院体检并合格，并同意随时接受核查（体检医院名称：；体检编号：）；（四）未达到法定要求的身体条件不从事教育教学活动；（五）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范，并接受机关的监督和管理；- 2 -（六）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任；（七）上述承诺是申请人真实的意思表示。
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姓名
年 龄
性别
婚否
民族
相
片
籍贯
现住所
联系电话
既 往 病 史
本人签字：
以上栏目由申请人填写
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
医师意见
签名
耳 疾
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦
医师意见
签名
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
医师签名
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
2．参加体检者，检查当日须空腹。
3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片Байду номын сангаас查项目。
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内
科
血 压
医师意见
签名
心脏及血管管
呼吸系统
腹部器官
（B超）
肝
脾
其 他
神经及精神
其他
妇科检查
医师签名
胸部透视
医师签名
化验检查
（附化验单）
肝功
血糖
其 他
医师签名
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。