炎症性肠病诊治指南
我国炎症性肠病流行病学研究进展
现代消化及介入诊疗 ２０２０年第２５卷第９期ＭｏｄｅｒｎＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２０２０牞Ｖｏｌ．２５牞Ｎｏ．９１２６５ ·综述·我国炎症性肠病流行病学研究进展李学锋，彭霞，周明欢 【提要】 炎症性肠病（ＩＢＤ）是一组慢性胃肠道非特异性炎性疾病，包括克罗恩病（ＣＤ）和溃疡性结肠炎（ＵＣ）。
其病因和发病机制仍不清楚，遗传易感性、肠黏膜免疫异常等因素被认为是内因，环境、饮食生活方式变化和肠道微生态改变等因素是重要的外因，内因与外因相互作用导致了疾病的发生。
近２０年来，ＩＢＤ患者在我国有明显增多趋势，并且在不同地区和城市有不同的发病率和临床特征。
本文就目前我国ＩＢＤ流行病学研究现状作一综述。
【关键词】 炎症性肠病；结肠炎，溃疡性；克罗恩病；流行病学中图分类号：Ｒ５７４ 文献标志码：Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－２１５９．２０２０．０９．０３２作者单位：４１６０００吉首大学第一附属医院消化内科通信作者：周明欢，Ｅ ｍａｉｌ：ＣＹＦ８５１７＠１６３．ｃｏｍ 炎症性肠病（ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｂｏｗｅｌｄｉｓｅａｓｅ，ＩＢＤ）的发病与遗传倾向、免疫失衡、环境、感染、饮食、人种、地域等多个因素相关。
近２０年来，ＩＢＤ患者在我国有明显增多趋势，增多的原因被认为与经济快速发展、城市化进程及环境饮食变化有关，我国幅员辽阔、环境气候多样、生活饮食习惯及城市化水平差异较大，所以，炎症性肠病的发病率及临床特征也明显存在差异。
本文就我国近２０年来ＩＢＤ流行病学研究进展综述如下。
１ 炎症性肠病已成我国社会健康的难题和挑战ＩＢＤ是一类病因和发病机制尚不十分明确的肠道炎性疾病，包括克罗恩病（Ｃｒｏｈｎ′ｓｄｉｓｅａｓｅ，ＣＤ）和溃疡性结肠炎（ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅｃｏｌｉｔｉｓ，ＵＣ）。
ＩＢＤ临床表现复杂、内镜表现和病理表现均没有特异性而使诊断非常困难，甚至漏诊或误诊。
2020年慢性胃炎基层诊疗指南
2020年慢性胃炎基层诊疗指南作者：中华医学会中华医学会杂志社中华医学会消化病学分会中华医学会全科医学分 会中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组一、概述（一）定义慢性胃炎(c h ro ni c gastritis)是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变。
本质是胃黏膜上皮反复受到损害使黏膜发生改变，最终导致不可逆的胃固有腺体的萎缩，甚至消失。
该病易反复发作，不同程度地影响患者生命质量。
（二）流行病学慢性胃炎是基层消化内科门诊最常见的疾病，大多数慢性胃炎患者缺乏典型临床表现，因此在自然人群中的确切患病率难以获得。
慢性胃炎发病率在不同国家与地区之间存在较大差异，其发病率与幽门螺杆菌(Hel i cobac t er pylo r i, Hp)感染的流行病学重叠［lJ,并随年龄增长而增加[2]。
（三）分类1.基千病因分类：分为Hp胃炎和非Hp胃炎。
病因分类有助千慢性胃炎的治疗 。
2. 基千内镜和病理诊断分类：分为萎缩性和非萎缩性两大类。
3. 基千胃炎分布分类：分为胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎三大类。
胃体为主尤其伴有胃黏膜萎缩者，发生胃癌的风险增加；胃窦为主者胃酸分泌增多，发生消化性溃疡的风险增加。
4.特殊类型胃炎的分类：包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性以及其他感染性疾病所致。
二、病因和发病机制（一）病因、诱因或危险因素1.H p感染：是慢性胃炎最主要的原因。
2.饮食和环境因素：进食过冷、过热以及粗糙、刺激性食物等不良饮食习惯。
3.自身免疫：自身免疫性胃炎在北欧多见，我国少有报道。
4.其他因素：胆汁反流、抗血小板药物、非笛体消炎药(NSAIDs)等药物、酒精等外在因素也是慢性胃炎相对常见的病因。
其他感染性、嗜酸性粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和其他自身免疫性疾病累及所致的胃炎比较少见。
（二）发病机制1.H p感染：H p具有鞭毛，能在胃内穿过黏液层移向胃黏膜，其释放尿素酶分解尿素产生氨、分泌空泡毒素A等物质而引起细胞损害；细胞毒素相关基因蛋白能引起强烈的炎症反应；其菌体胞壁还可作为抗原诱导免疫反应。
2024溃疡性结肠炎诊治指南解读要点(附图表)
2024溃疡性结肠炎诊治指南解读要点(附图表)我国炎症性肠病（IBD）的患病率逐年增长，流行病学上表现为南方和沿海地区> 北方和西部，克罗恩病（CD）> 溃疡性结肠炎（UC），且IBD 相关文章的发表数量也在迅速增加。
2023 年更新的《中国溃疡性结肠炎诊治指南（2023）》由中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组专家发起，宁波诺丁汉GRADE 中心提供方法学指导。
指南主要制定人之一吴开春教授对要点进行了解读，现总结如下。
主要变化有：1新加入「治疗目标」的章节。
近年随着「达标治疗」的理念越来越多地被临床接受，治疗目标也在指南中得到了体现。
2更新较多药物治疗内容。
2018年来，生物制剂和小分子药物在IBD 中的治疗研究有很大的进展。
3临床中的重症、复杂或疑难的内容列为单独章节。
如急性重度溃疡性结肠炎（ASUC）、并发肛周及瘘管、围手术期治疗。
4强调了疾病的维持治疗和管理，并列为单独章节。
以下是吴开春教授的要点解读：诊断及鉴别诊断推荐意见9：诊断UC 需要排除其他原因引起的肠道炎症或损伤，如感染性肠炎、阿米巴肠病、肠道血吸虫病、药物性肠病及结肠CD 等。
（证据等级：3，推荐强度：强）推荐意见10：完整的UC 诊断应包括疾病分型、疾病活动程度、累及部位。
（Best Practice Statements，BPS）解读：与2018 年基本一致。
鉴别诊断中强调了与药物性肠病的鉴别，2018 版只提到了抗菌药物相关性肠炎，新版提出最常见是NSAIDs 类药物，其他如霉酚酸酯、免疫检查点抑制剂、抗生素及氟尿嘧啶等抗肿瘤药物等也可导致结肠炎症。
评估和预后推荐意见13 ：临床UC 的内镜评分建议采用Mayo 内镜评分（表1），临床研究UC 内镜评分建议采用溃疡性结肠炎内镜下严重程度指数（UCEIS）（表2）。
内镜评分与疾病活动度之间的相关性明确，可用于疗效监测和中远期预后评估。
（证据等级：2，推荐强度：强）解读：新增内容。
炎症性肠病的诊治规范
CD： 主要特点：A：纵行溃疡；B：铺路石样外观；C： 非干酪性肉芽肿。 次要特点：D：线样不规则溃疡或阿弗他溃疡；E： 不规则溃疡或上下消化道阿弗他样改变。 确诊CD：①A和B； ② C伴D或E。 疑诊CD：①A或B，但未能排除缺血性肠炎或溃疡性 结肠炎；②C；③D或E
5. 我国IBD诊治规范建议标准(2000)
我国和亚太诊断规范的要旨(2004)
① 强调在排除诊断的基础上使用诊断标准； ② 强调综合判断； ③ 注重全面评估，包括疾病分型、分布、严 重度、活动性和并发症等（五定）； ④ 建议规范的诊断内容与诊断步骤。
中西医结合诊断方案
一、西医分类 二、中医分型： 大肠湿热、脾胃气虚、脾肾阳虚、肝郁脾虚、阴血亏虚、血淤 肠络六型。 可为复合型、兼证型，亦可相互转化。为辨证施治的基础。
中国中西医结合学会2004
（二）IBD诊断技术的进展与诊断标记物
1. 诊断技术的进展主要在于内镜和影像技术。 色素和放大内镜、NBI技术的使用。显示细微结构，放大30-100倍 ，在一定程度上可取代组织学检查。 胶囊内镜早期识别小肠CD，还可动态观察病变的演变。小肠镜则 可同时取活检作病理检查，都使疾病的诊断提早而精确。 仿真结肠镜（Virtual colonoscopy）的发展，MRI的应用可使细微 病变清楚显示，其无创、无痛苦特征颇受患者欢迎。
（三）IBD的鉴别诊断
从国情出发，强调诊断建立在排除诊断的基础上，鉴别内容繁多， UC与感染性、缺血性、药物性结肠炎，CD与肠结核的鉴别特别重要。 1、IBD与急性自限性结肠炎（ASLC）的鉴别 2、CD与肠结核的鉴别 两种疾病相互误诊率达50％以上。对CD的诊断应首先排除肠结核。PCR 检测组织肠结核 DNA，阳性率达73.4％，故有鉴别价值，不能除外肠结 核时可试行抗结核治疗4～8周。 3、CD与白塞病的鉴别：白塞病国际研究组的诊断标准 4、其他需鉴别的疾病：包括缺血性结肠炎、显微镜下结肠炎、放射性 肠炎、转流性肠炎、NASID肠病、过敏性紫癜、恶性淋巴瘤和癌等。对 于一些难以与IBD鉴别的疾病，为明确诊断推荐进行3～6个月的随访观 察。
溃疡性结肠炎临床诊治中的几个问题随谈
IBS与IBD重叠的可能性 病因学相似 症状学相同
对于临床的指导性 诊断上避免扩大化 治疗上相互借鉴 美沙拉嗪治疗IBS-D 三环类抗抑郁药治疗IBD 治疗后病情评估上倚重客观资料
其实，与IBD重叠的不限于功能性胃肠病，还可 以有多种自身免疫性疾病、器质性疾病
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内容
问题1：正确理解IBD病理解剖特征是诊治关键 问题2：避免IBD诊治的扩大化 问题3：认识IBS与IBD的重叠存在 问题4：合理化的营养治疗 问题5：时间上序贯用药 问题6：空间上全面覆盖
炎性浸润“重灾区”在层次上的差别
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未定型结肠炎(IC)——定义
慢性或复发性结肠炎
经过两次内镜检查
大体表现难以区分
严重全结肠炎，节段性肠炎十直肠赦免
显微镜下的特点具备炎性肠病表现
轻至中度的腺体改变
炎症可为轻至中度
固有层细胞浸润主要为非连续性单核细胞
不能诊断为UC或CD者
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关于“未定型结肠炎”的争议
偶见涉及回肠末段，特称之“倒灌性回肠炎”
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溃疡性结肠炎——病理变化过程
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溃疡性结肠炎X线征象
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克罗恩病——病变分布
贯通全层肠壁的慢性炎症 跨越性（skip lesions）分布，病变节段与正常肠 曲的分界清楚 非对称性
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11
克罗恩病——病变分布
病变分布*： 回盲部 40％ 局限于小肠约30％ 局限于结肠者约25％ 口腔、食管、胃、十二指肠少见
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问题：
2023版中国克罗恩病诊治指南推荐意见
2023版中国克罗恩病诊治指南推荐意见指南更新背景我国克罗恩病（CD）发病率快速上升，且增速高于全球平均水平。
我国上一版炎症性肠病（IBD）诊治共识发布于2018年，这5年来，新的诊断评估手段、治疗药物和措施快速迭代更新，国内相关研究证据日益增多,为更新共识指南提供了依据。
中华医学会消化病学分会IBD学组专家组成指南工作组（包括临床专家组、方法学组、证据整合和评价组和秘书组），在借鉴国外最新共识的基础上，结合国内外的最新研究成果和我国的实际情况，对2018版共识进行了更新。
新版IBD诊治指南由"共识意见"升级为"指南",并且将溃疡性结肠炎和CD 分成两部指南分别阐述，形式上按临床问题导向的陈述句表达方式，更好地指导临床应用。
另外，在指南制订过程中引入了专业循证团队，采用了牛津分级系统对证据进行分级。
此次介绍的推荐意见共44条，分属"诊断与评估""治疗""CD合并肛周病变/痿管型CD处理原则""CD围手术期管理及预防术后复发"以及"治疗监测及患者管理"五个部分。
2023版中国CD指南推荐意见诊断与评估推荐意见1:CD的诊断缺乏金标准，需要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜及病理组织学检查进行综合判断。
（BPS）同意100.0%,不同意0.0%,弃权0.0%推荐意见2:粪钙卫蛋白可用于评估CD患者肠道炎症水平。
（证据等级: 1,推荐强度：B）同意86.7%,不同意10.0%,弃权3.3%推荐意见3:结肠镜应作为常规检查方法用于CD诊断、疗效评估及疾病监测。
建议检查时尽量进入回肠末段，疑诊患者应进行多肠段活检。
（证据等级：2,推荐强度：A）同意98.3%,不同意1.7%,弃权0.0%推荐意见4:CD拟诊患者应常规行胃十二指肠镜检查及病理活检，明确炎症有无累及上消化道。
炎症性肠病诊断与治疗的共识意见2018年,北京
㊃指南与共识㊃通信作者:张晓岚,E m a i l :x i a o l a n z h @126.c o m炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年,北京):克罗恩病部分解读郭亚慧,牛巍巍,张晓岚(河北医科大学第二医院东院消化内科,河北石家庄050035) 摘 要:2018年5月,中华消化杂志在线发表了中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制订的‘炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年,北京)“,该共识意见在2012年共识意见的基础上对炎症性肠病的诊治进展进行了更新与完善,为医务人员规范诊治炎症性肠病提供了更新㊁更全面的依据㊂本文主要对共识意见中克罗恩病(C r o h n 'sd i se a s e ,C D )的诊断和治疗部分进行解读,以期加深临床医师对新共识的理解,提高C D 的诊治水平㊂关键词:C r o h n 病;诊断;共识意见中图分类号:R 574 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)12-1077-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.12.016I n t e r p r e t a t i o no f t h e c o n s e n s u s o nd i a g n o s i s a n dm a n a g e m e n t o f i n f l a m m a t o r yb o w e l d i s e a s e (B e i j i n g ,2018)f r o mt h e p e r s p ec t i v e o fd i a gn o s i s o fC r o h n 's d i s e a s e G u oY a h u i ,N i u W e i w e i ,Z h a n g Xi a o l a n D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,t h eE a s tB r a n c ho f t h eS e c o n d H o s p i t a l o fH e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050035,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g Xi a o l a n ,E m a i l :x i a o l a n z h @126.c o m A B S T R A C T :I n M a y 2018,t h e c o n s e n s u s o nd i a g n o s i s a n dm a n a g e m e n t o f i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s e (B e i j i n g,2018)w a s p u b l i s h e d o nC h i n e s e J o u r n a l o f D i g e s t i o n ,w h i c hw a s f o r m u l a t e db y t h e I n f l a mm a t o r y B o w e l D i s e a s eG r o u po f t h eC h i n e s e M e d i c a lA s s o c i a t i o n D i g e s t i v e D i s e a s e sB r a n c h .T h e p r o g r e s so ft h ed i a g n o s i sa n d m a n a ge m e n tof i n f l a mm a t o r y b o w e ld i s e a s e w a su p d a t e d o nt h eb a s i so ft h e2012c o n s e n s u s ,p r o v i d i ng c a n o n i c a ld i a g n o s i sa n d n o r m a t i v et r e a t m e n tf o rth e m e di c a l p e r s o n n e l .T h i s p a p e rf o c u s e so nt h ed i a g n o s i sa n d m a n a ge m e n to fC r o h n 's d i s e a s e ,a i m i n g C r o h n 's d i s e a s e t oh e l p c l i n i c i a n s i m p r o v e t h e i r u n d e r s t a n d i n g of t h en e wc o n s e n s u s ,t h e d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t o fC D.K E Y W O R D S :C r o h nd i s e a s e ;d i a g n o s i s ;c o n s e n s u s o pi n i o n 克罗恩病(C r o h n 'sd i s e a s e ,C D )是一种病变可累及全消化道,以末段回肠及其邻近结肠为主的慢性炎性肉芽肿性疾病,随着人民生活水平的提高和饮食结构的改变,C D 的发病率呈现逐年上升的趋势,且其诊断方法和治疗手段亦在不断更新㊂鉴于此,2018年中华医学会消化病学分会炎症性肠病(I B D )学组汇总国内外最新研究成果和指南㊁共识,特别结合我国的实际情况以及我国临床研究㊁基础研究的新数据,遵照规范程序对2012年I B D 诊断与治疗的共识意见[1](以下简称2012年共识)进行了修订㊂由于该版共识[2]与2012年共识存在较大的变化[3],因此本文着重对共识意见中C D 的诊断和治疗部分的更新内容进行全面㊁具体的解读,以期为临床医师提供更多的诊疗依据,从而全方位的提高C D 诊治水平,最大程度使患者获益㊂1 克罗恩病的诊断1.1 临床表现 与旧共识一致,依然强调腹泻㊁腹痛㊁体重减轻是C D 的常见症状,其他症状取决于病变累及部位与严重程度,可伴发热㊁食欲不振㊁疲劳㊁贫血的全身表现,可有关节㊁皮肤㊁黏膜㊁眼㊁肝胆等器官受累的肠外表现,可伴有肛周病变(肛周脓肿㊁肛周瘘管㊁皮赘㊁肛裂等)㊁瘘管形成㊁腹腔脓肿㊁肠腔狭窄和肠梗阻㊁消化道出血㊁穿孔等并发症㊂由于肛周病变较其他表现发病率高,且少部分C D 患者以肛周脓肿和肛周瘘管为首诊表现,故新共识强调如伴有肛周病变应高度疑为本病㊂1.2 肠镜检查与黏膜活检 共识依然推荐结肠镜检查和黏膜组织活检是C D 诊断的主要依据,为易于临床医生掌握和指导临床实践,2018年共识细化了内镜在诊断中的作用㊂首先,细化了结肠镜表现,即动态描述了C D 疾病进展过程中的内镜表现,并提出相对特异的内镜下特征㊂C D 早期内镜下表现为阿弗他溃疡,病情进展后溃疡增大加深,相互融合形成㊃7701㊃‘临床荟萃“ 2018年12月5日第33卷第12期 C l i n i c a l F o c u s ,D e c e m b e r 5,2018,V o l 33,N o .12Copyright ©博看网. All Rights Reserved.纵行溃疡;相对特异的内镜下表现为鹅卵石样改变㊁肠壁增厚且伴不同程度狭窄㊁团簇样息肉增生等㊂其次,强调为明确C D胃肠道受累情况需采用有关内镜检查,以便为诊断提供更多有利证据并进行疾病评估㊂小肠胶囊内镜检查对发现异常小肠黏膜高度敏感,但特异性低,且发生滞留的风险大,故主要适用于结肠镜及小肠放射影像学检查阴性但临床上高度怀疑C D者㊂小肠镜检查是一种侵入性检查,可取活检和内镜下治疗,主要适用于对小肠病变进行确认及鉴别者,或C D已确诊需要其以指导或治疗者㊂胃镜检查可了解上消化道受累情况,有助于U C与C D鉴别,影响治疗策略,故被列为C D的常规检查㊂对于黏膜活检,仍然强调多段㊁多点取材㊂与2012年共识比较,新共识在C D病理组织检查方面做了两方面调整㊂一方面,共识将手术标本的光学显微镜下特点和内镜下黏膜活组织检查的特点相融合,借鉴国内病理共识[4],罗列了相应的特点㊂其中,局灶性的慢性炎性反应㊁局灶性隐窝结构异常和非干酪样肉芽肿是C D黏膜活检特征性表现㊂另一方面,为便于临床诊断,新共识提出C D的病理学诊断标准㊂即通常需要观察到3种以上特征性表现(无肉芽肿时)或观察到非干酪样肉芽肿和另一种特征性光学显微镜下表现,且需要同时排除肠结核等㊂1.3实验室检查和影像学检查新共识增加了实验室检查的详细描述,主要用于评估患者的炎症程度和营养状况等㊂炎症指标包括血常规㊁C反应蛋白(C R P)㊁血沉(E S R),营养指标如血清白蛋白等均是实验室的常规检查项目,有条件单位可将粪便钙卫蛋白列为常规检查㊂着重指出抗酿酒酵母菌抗体(a n t i s a c c h r o m y c e s c e r e v i s i aa n t i b o d y,A S C A)或抗中性粒细胞胞质抗体(a n t i n e u t r o p h i lc y t o p l a s m i c a n t i b o d y,A N C A)的敏感性和特异性在中国疾病人群中显著低于欧美人群,故不作为C D的常规检查项目㊂依然强调评估小肠炎性病变的影像学检查首选C T小肠成像(C T E)或磁共振小肠造影(M R E),且推荐有条件的单位应将其列为诊断C D的常规检查㊂C T E检查可反映肠壁的炎症㊁病变部位及范围㊁有无狭窄及狭窄的性质(炎症活动性或纤维性狭窄)㊁肠腔外并发症如瘘管形成㊁肛周病变㊁腹腔脓肿或蜂窝织炎等㊂C T E不仅可辅助确诊C D,消除内镜下消化道的盲区,还可以评估疾病活动性㊂然而,C T E存在的不足之处是电离辐射大㊂M R E无电离辐射,但检查较费时㊁设备和技术要求较高㊂钡剂灌肠目前已被结肠镜检查所取代,仅适用于肠腔狭窄无法继续进镜者㊂小肠钡剂造影因其敏感性低,已被C T E或M R E取代,仅适用于基层单位无法行C T E检查者㊂对肠腔狭窄者,小肠钡剂造影可进行动态观察,与C T E/M R E形成互补,为明确诊断,必要时两种检查方法可同用㊂除此之外,与2012年共识比较,新共识的一个亮点是对超声在C D诊断中的作用有更加细致的描述,提出C D超声最主要的表现为肠壁增厚,ȡ4mm认为异常,黏膜下层增厚最明显,而在一些炎症加重或纤维化时可见回声减低,肠壁分层结构模糊或消失㊂肠壁增厚而临床显示疾病为非活动期提示黏膜纤维化可能,肠壁血流信号增多常提示病情活动㊂除此之外,超声对发现瘘管㊁窦道㊁脓肿及肠腔狭窄也具有一定价值㊂综上,肠道超声可以用于C D诊断的初筛,超声造影和彩色多普勒超声可以增加其准确性㊂1.4诊断标准与鉴别诊断 2012年共识强调C D 的诊断缺乏金标准,需结合临床表现㊁内镜检查㊁影像学检查和组织病理学检查综合分析㊂新共识在C D诊断标准部分做了结构性调整,在原有"临床表现㊁内镜检查㊁影像学检查和组织病理学检查"的基础上,增加了"实验室检查"内容,强调C D的诊断要结合上述各方面的指标综合判断,并且提出C D诊断要点㊂强调在排除其他疾病如感染性性肠炎㊁肠结核㊁缺血性肠病㊁恶性肿瘤㊁免疫系统疾病等的基础上,可按下列要点诊断:①具备上述临床表现者可临床疑诊,需进一步安排相关检查;②同时具备以上内镜以及影像学特征者,可临床拟诊;③如再加上活检病理提示C D的特征性表现且同时排除肠结核者,可临床诊断;④如有手术切除标本(包括切除肠段及病变附近淋巴结),可根据标准做出病理确诊;⑤对无病理确诊的初诊病例随访至少6~12个月,根据其疗效及病情演变分析,对于符合C D自然病程者可做出临床确诊㊂如与肠结核鉴别不清但倾向于肠结核时,可诊断性抗肠结核治疗8~12周,再行鉴别㊂1.5疾病评估与疗效评价新共识保留了蒙特利尔C D表型分类法分型,修正了评判疾病活动程度的简化C D疾病活动指数(C r o h n'sd i s e a s ea c t i v i t y i n d e x,C D A I)评分,比较H a r v e y-B r a d s h a w评分和经典C D A I评分的相关性,得出ɤ4分为缓解期,5~ 7分为轻度活动期,8~16分为中度活动期,>16分为重度活动期[5]㊂同时,新共识提出了形态学复发的概念,其主要用于评估手术相关的疗效㊂即在手术完全切除明显病变后且患者临床症状不明显,通过内镜㊁影像学检查或者外科手段发现肠道的新病损,称为形态学复㊃8701㊃‘临床荟萃“2018年12月5日第33卷第12期 C l i n i c a l F o c u s,D e c e m b e r5,2018,V o l33,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.发㊂与2012年共识意见相比,增加了C D患者术后复发的评价手段,更有利于术后病变的评估㊂2克罗恩病的治疗2.1活动期治疗2.1.1一般治疗共识仍然强调了戒烟和营养支持对C D治疗的重要性㊂在营养支持部分,共识与‘炎症性肠病营养支持治疗专家共识(第2版)“[6]推荐意见相同,均推荐遵循"只要肠道有功能,就应该使用肠道,即使部分肠道有功能,也应该使用这部分肠道"的原则,首选肠内营养,不足时辅以肠外营养㊂2.1.2轻度C D的治疗与2012年共识相比,新共识明确提出结肠型㊁回肠型和回结肠型C D患者首选氨基水杨酸制剂㊂病变局限(回肠末端㊁回盲部或升结肠)者,首选布地奈德局部用药㊂若以上治疗均无效按中度活动期C D处理㊂2.1.3中度C D的治疗激素仍为首选药物㊂病变局限于回盲部者,可考虑应用布地奈德㊂激素抵抗或依赖时推荐加用硫嘌呤类药物或甲氨碟呤㊂鉴于硫唑嘌呤的治疗疗效及不良反应与剂量相关,新共识特别提出建议行6-巯基嘌呤核苷酸(6-t h i o g u a n i n e n u c l e o t i d e s,6-T G N)药物浓度测定指导调整硫唑嘌呤剂量㊂此外,研究发现N U D T15基因多态性与亚洲人群骨髓抑制密切相关,且其敏感性㊁特异性高[7],建议有条件的单位在应用硫唑嘌呤前检测其N U D T15基因多态性㊂对激素抵抗/依赖㊁对硫唑嘌呤㊁甲氨蝶呤等免疫抑制剂治疗无效或对上述药物不能耐受者,推荐应用英夫利西单抗(I F X)治疗㊂此外,新共识提出沙利度胺对儿童及成人难治性C D有效,可用于无条件使用I F X者㊂其起始剂量建议75 m g/d或以上,特别注意该药存在量效关系,剂量不足影响疗效,剂量过多增加药物不良反应㊂2.1.4重度C D的治疗静脉用糖皮质激素为重度C D首选治疗,激素无效时,可应用I F X,亦可在一开始就应用㊂与2012共识相比,新共识特别提出对I F X失效原因分析可能与I F X药物浓度不足和抗药抗体的出现有关㊂2.1.5特殊部位C D的治疗新共识提出此类型C D预后不良,需早期积极治疗㊂着重强调中重度患者宜尽早应用硫唑嘌呤㊁6-巯基嘌呤㊁甲氨蝶呤等免疫抑制剂和(或)I F X治疗㊂而对于轻度患者可首选全肠内营养治疗㊂食管㊁胃㊁十二指肠C D可单独存在或同时伴有其他部位C D存在,不同的是质子泵抑制剂(P P I)对其治疗有效㊂2.1.6 C D的早期积极治疗近年来,多项研究显示早期积极治疗有助于提高缓解率,降低复发率㊂对哪些患者需要早期干预,进行积极治疗,取决于对患者预后的评估㊂新共识明确提出预测"病情难以控制"的高危因素,其主要包括病变范围广,累及的肠段>100c m,可合并肛周㊁食管㊁胃㊁十二指肠病变,起病年龄小㊁首次发病即需要激素治疗等㊂且强调具备上述2个或以上高危因素的患者宜给予早期积极治疗㊂可单独或联合用药,单独应用I F X,I F X 联合硫唑嘌呤或激素联合免疫抑制剂(硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤)治疗㊂2.2缓解期治疗两版共识均提出应用激素或生物制剂诱导缓解的C D患者,激素撤离后易复发,需长期应用药物维持临床缓解㊂氨基水杨酸制剂是维持氨基水杨酸制剂诱导缓解药物,硫唑嘌呤是激素诱导缓解后用于维持缓解最常用的药物,若无效可用6-巯基嘌呤㊁甲氨蝶呤维持,I F X诱导缓解以I F X 维持治疗㊂与2012年共识相比,新共识增加停用I F X的部分指征:目前推荐维持无激素缓解伴黏膜愈合和C R P正常者,可考虑停用I F X继以免疫抑制剂维持治疗㊂2.3肛瘘的处理肛瘘是C D常见的并发症,新共识仍强调对于单纯性肛瘘,无症状者无需处理,有症状者需积极抗感染,首选环丙沙星和(或)甲硝唑,并以硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤维持治疗㊂对于复杂性肛瘘,其处理原则与有症状单纯性肛瘘相似㊂此外,研究证实I F X与外科及抗感染药物联合治疗复杂性肛瘘的效果较好㊂最后,特别指出如有脓肿形成必须先充分引流,同时给予抗菌药物治疗㊂2.4外科手术治疗和术后复发的预防在外科手术治疗方面,新共识与2012年共识意见观点一致,强调C D患者术后复发率高,因此C D患者治疗应以内科治疗为主㊂在手术适应证的掌握方面,共识与2012年共识并无差异,强调指征为:①C D并发症:包括肠梗阻㊁腹腔脓肿㊁瘘管形成㊁急性穿孔㊁大出血和癌变㊂②内科治疗无效:包括激素治疗无效或疗效欠佳和(或)发生药物不良反应严重影响生存质量者㊂外科手术的时机应根据患者具体病情决定,避免因盲目的无效治疗而贻误手术治疗的时机㊁增加手术的风险㊂C D患者如何预防术后复发仍无共识可鉴㊂与2012年共识相比,新共识提出I F X对预防术后内镜复发有效㊂3癌变的监测小肠C D炎症部位有癌变的可能,故在随访过程中,其炎症部位是监测重点;结肠C D发生癌变的风(下转第1082页)㊃9701㊃‘临床荟萃“2018年12月5日第33卷第12期 C l i n i c a l F o c u s,D e c e m b e r5,2018,V o l33,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.位和非特异性的临床表现而误诊或漏诊;④局部病理检查和病原学检查是诊断肺外结核的关键㊂应对易感人群进行常规组织病理学检查和抗酸杆菌检查,以利于早期诊断和早期治疗㊂参考文献:[1] W o r l dH e a l t hO r g a n i z a t i o n .WHO g l o b a l T B r e p o r t 2016[E B /O L ].h t t p ://w w w.w h o .i n t /gh o /t b /e n ,[2017-09-07].[2] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组,全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J ].中国防痨杂志,2012,34(8):485-508.[3] P e n n e rC ,R o b e r t sD ,K u n i m o t oD ,e t a l .T u b e r c u l o s i sa sap r i m a r y c a u s e o f r e s p i r a t o r y f a i l u r e r e q u i r i n g me c h a n i c a l v e n t i l a t i o n [J ].A m JR e s pi rC r i tC a r e M e d ,1995,151(3):867-872.[4] U l a s l i S S ,U l u b a y G ,Ar s l a n N G ,e ta l .C h a r a c t e r i s t i c sa n d o u t c o m e s o f e n d -s t a g e r e n a l d i s e a s e p a t i e n t s w i t h a c t i v e t u b e r c u l o s i sf o l l o w e di n i n t e n s i v e c a r e u n i t s [J ].S a u d iJ K i d n e y D i sT r a n s pl a n t ,2009,20(2):254-259.[5] P r a d h a n R P 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,2006,12(4):304-310.[6] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组,中华医学会肠外与肠内营养学分会胃肠病与营养协作组.炎症性肠病营养支持治疗专家共识(第二版)[J ].中华炎性肠病杂志,2018,2(3):154-172.[7] Y a n g S K ,H o n g M ,B a e k J ,e t a l .Ac o mm o nm i s s e n s e v a r i a n t i n N U D T 15c o n f e r s s u s c e p t i b i l i t y t o t h i o p u r i n e -i n d u c e d l e u c o pe n i a [J ].N a tG e n e t ,2014,46(9):1017-1020.收稿日期:2018-11-21 编辑:张卫国㊃2801㊃‘临床荟萃“ 2018年12月5日第33卷第12期 C l i n i c a l F o c u s ,D e c e m b e r 5,2018,V o l 33,N o .12Copyright ©博看网. 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2019-2020年整理炎症性肠病诊治指南汇编
3. 单一口服氨基水杨酸制剂，疗效很差[EL1a, RG A]
4. 如果5-ASA不能获得很好的疗效，可以全身应用皮质激素[EL1b, RG C]
5-ASA的适宜剂量:SASP 3-6g/天,美沙拉嗪 4精-品4P.PT8g/天,巴柳氮 6.7g/天,奥沙拉嗪 2g/天
所有抗-TNF制剂在疗效、副反应方面相当，应个体化选择
[EL5, RG D]
一种抗-TNF制剂不耐受时，可换另一种抗-TNF制剂[EL1b,
RG A]
抗-TNF制剂治疗失效时，可适当增减剂量[EL5, RG D]或换 用其他制剂[EL1b, RG A]
精品PPT
12周内可判定抗-TNF制剂是否有效[EL3, RG C] 抗-TNF制剂可能会导致机会感染，应特别护理[EL5, RG D] 避免长期应用免疫抑制剂加抗-TNF制剂，否则增加T细胞
精品PPT
活动期UC治疗方案
严重度
病变范围
远段
左半
广泛
轻度 局部GCS/5-ASA
中度 局部GCS/5-ASA
（+ 口服5-ASA）
重度 局部GCS + 口服
5-ASA/GCS
难治性 加疗程、剂量
口服GCS
局部GCS/5-ASA +口服5-ASA 口服5-ASA + 局部治疗
口服/静脉GCS （+ 局部GCS）
精品PPT
小肠广泛性活动性克罗恩病
全身应用皮质激素加巯基嘌呤或MTX [EL5, RG D] 中重度复发者，抗-TNF制剂和（或）AZA [EL5, RG D] 合适的营养辅助支持治疗 [EL4, RG C] 临床表现提示预后不佳者，尽早应用巯基嘌呤、MTX或抗
炎症性肠病诊治指南
炎症性肠病的概念
炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease, IBD) —— 病因不清的慢性肠道炎症，包括
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC)
克罗恩病（Crohn’s disease, CD)
溃疡性结肠炎
临床表现：腹泻、腹痛、里急后重，全身及肠外表现 结肠镜：
相对指征：
内科最大剂量治疗无效的重型结肠炎患者 伴巨结肠的重型结肠炎患者 病情顽固，内科治疗不能缓解者 不能耐受内科治疗药物的副作用者
UC患者的手术
• 1/5患者需行结肠切除术 • 患病10年的手术切除可能19.4% • 患病25年的手术切除可能 30%
• 男性、90年代后发病者手术可能性更大
癌变的检测
4. 如果治疗过程中病情恶化或经7－10天的住院治疗，病情无明显缓解 者，应考虑结肠切除术[EL5, RG D]
治疗策略
Therapeutic Pyramid for Active UC
Severe
Surgery Cyclosporine Infliximab Infliximab Systemic Corticosteriods Oral Steroids Topical Steroids AZA/6-MP
活动期的诱导缓解治疗
轻、中度直肠炎：
1.首选局部治疗。对于轻度、中度的直肠炎患者优先选用5-ASA栓剂， 1g/d[EL1b, RG B]。另外也可选择5-ASA泡沫灌肠剂[EL1b],栓剂>泡 沫灌肠剂[EL3, RG C] 2. 局部应用5-ASA联合口服5-ASA或局部应用类固醇激素的疗效明显 优于单一应用[EL1b, RG B] 3. 单一口服5-ASA，疗效很差[EL1b]
最新《中国慢性胃炎诊治指南》解读：萎缩性胃炎癌变风险评估和监测
最新《中国慢性胃炎诊治指南》解读：萎缩性胃炎癌变风险评估和监测慢性胃炎是最常见的消化系统疾病，不仅可引起各种消化不良症状，而且更重要的是其中的萎缩性胃炎存在发展为胃癌的潜在风险，因此受到医患双方重视，对症治疗、评估风险、降低癌变风险和定期内镜监测是慢性胃炎管理的主要措施。
中华医学会消化病学分会于2017年发布了《中国慢性胃炎共识意见（2017年，上海）》[1],对临床规范慢性胃炎的诊治起到了积极作用。
随着近年来相关研究证据的不断积累，慢性胃炎的诊治取得新进展,为此中华医学会消化病学分会组织相关专家对2017年慢性胃炎共识意见进行了更新，制定了《中国慢性胃炎诊治指南（2023年，上海）》（以下简称2023版胃炎指南）[2],现就2023版胃炎指南中有关萎缩性胃炎的癌变风险分层、内镜监测策略等内容作一解读。
一、萎缩性胃炎的胃癌发生风险和相关因素慢性萎缩性胃炎的主要病因是幽门螺杆菌感染，少数由自身免疫引起，与胃癌的发生关系密切。
一项长达15年的随访研究显示，幽门螺杆菌感染引发的胃癌的HR 为5.8,95%置信区间为2.7-15.3,而萎缩性胃炎导致的胃癌的HR达9.1,95%置信区间为2.9~30.0[3].胃癌患者的一级亲属罹患胃癌的风险是一般人群的2~10倍，胃癌患者的一级亲属中，幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生的发生率均明显升高。
慢性萎缩性胃炎多数情况下病情较稳定，进展缓慢，但仍有一定癌变概率。
一项随访10年的研究显示,萎缩性胃炎、肠上皮化生的年胃癌发生率分别为0.1%、0.25%[4]o哪些萎缩性胃炎具有更高的病变进展、甚至癌变风险？对胃癌前病变的内镜随访研究表明，胃体部萎缩、肠上皮化生的病变进展比例较胃窦部高，提示胃体部癌前病变，尤其是肠上皮化生具有更高的病变进展风险[5]。
大量研究证实，萎缩性胃炎癌变风险与萎缩、肠上皮化生的范围和程度有关。
因此，针对慢性萎缩性胃炎，应根据萎缩、肠上皮化生的范围、程度，结合患者的年龄、幽门螺杆菌感染状态、胃癌家族史等综合评估胃癌发生风险。
世界胃肠病组织推荐的IBD全球实践指南
万方数据万方数据垦隧趟垡壅盘查！！！！堡！旦箜！！鲞箜！塑！！！』垡ｇ婴！！垒！ｇ！坠！！！垫！！：∑！！：ｉ！：型！：！・１９７・疗原则是根据疾病类型（ＵＣ还是ＣＤ）、病变部位和表型、病情轻重、并发症的有无、病期不同、患者的选择等，确定个体化、合理的治疗方案［５］。
治疗目标：（１）改善和维持患者的一般健康状况，改善生活质量；（２）治疗活动性病变，消除症状，减轻肠道炎症，促进黏膜愈合；（３）维持无激素的缓解；（４）防止并发症；（５）维持良好的营养状态。
２．１内科治疗２．１．１支持疗法（１）饮食和生活方式：疾病活动时要适当减少纤维饮食，少渣饮食可能减少排便次数。
乳制品的量可以维持除非不能耐受。
ＵＣ若病变局限于直肠，则患者可能以便秘为主要表现，则建议高渣饮食。
在ＣＤ患者，流质饮食、预消化食物或禁食（ＮＰＯ）状态可以减轻梗阻症状。
完全的肠道营养可控制炎症病变，特别是儿童患者。
戒烟在ＣＤ患者有益于疾病控制，而在ＵＣ患者则是从整体健康考虑。
减轻压力可能改善症状或改进治疗方案，精神卫生工作者的参与可能有一定价值，同时必须注意到共患的精神疾病。
（２）症状性治疗：包括止泻、解痉和镇痛药的应用，在ＵＣ患者要权衡利弊，不能轻易滥用。
腹泻严重者若不是暴发性结肠炎可给予洛哌丁胺（易蒙停），若曾行回肠切除术可给予消且日胺。
止痛药可给予醋氨酚，无效可给予可待因。
（３）营养补充：营养不良或摄入减少期间需注意补充营养。
使用激素的患者常规补充维生素Ｄ和钙剂，维生素Ｂ１２缺乏者需注意补充，阳光不足者需注意补充维生素Ｄ。
所有患者均可常规补充复合维生素。
慢性缺铁性贫血患者若口服铁剂不能耐受则可给予肌注或静脉滴注。
２．１．２药物治疗（１）氨基水杨酸盐：包括水杨酸偶氮磺胺吡啶（ＳＡＳＰ）及５一氨基水杨酸盐（５一ＡＳＡ）制剂，可用于治疗活动性结肠炎并维持缓解。
ＵＣ缓解期５一ＡＳＡ的应用有口服和直肠局部给药两种，二者可单独也可联合应用，直肠局部应用５－ＡＳＡ的疗效优于激素。
2020年慢性胃炎基层诊疗指南
2020年慢性胃炎基层诊疗指南作者：中华医学会中华医学会杂志社中华医学会消化病学分会中华医学会全科医学分 会中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组一、概述（一）定义慢性胃炎(c h ro ni c gastritis)是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变。
本质是胃黏膜上皮反复受到损害使黏膜发生改变，最终导致不可逆的胃固有腺体的萎缩，甚至消失。
该病易反复发作，不同程度地影响患者生命质量。
（二）流行病学慢性胃炎是基层消化内科门诊最常见的疾病，大多数慢性胃炎患者缺乏典型临床表现，因此在自然人群中的确切患病率难以获得。
慢性胃炎发病率在不同国家与地区之间存在较大差异，其发病率与幽门螺杆菌(Hel i cobac t er pylo r i, Hp)感染的流行病学重叠［lJ,并随年龄增长而增加[2]。
（三）分类1.基千病因分类：分为Hp胃炎和非Hp胃炎。
病因分类有助千慢性胃炎的治疗 。
2. 基千内镜和病理诊断分类：分为萎缩性和非萎缩性两大类。
3. 基千胃炎分布分类：分为胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎三大类。
胃体为主尤其伴有胃黏膜萎缩者，发生胃癌的风险增加；胃窦为主者胃酸分泌增多，发生消化性溃疡的风险增加。
4.特殊类型胃炎的分类：包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性以及其他感染性疾病所致。
二、病因和发病机制（一）病因、诱因或危险因素1.H p感染：是慢性胃炎最主要的原因。
2.饮食和环境因素：进食过冷、过热以及粗糙、刺激性食物等不良饮食习惯。
3.自身免疫：自身免疫性胃炎在北欧多见，我国少有报道。
4.其他因素：胆汁反流、抗血小板药物、非笛体消炎药(NSAIDs)等药物、酒精等外在因素也是慢性胃炎相对常见的病因。
其他感染性、嗜酸性粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和其他自身免疫性疾病累及所致的胃炎比较少见。
（二）发病机制1.H p感染：H p具有鞭毛，能在胃内穿过黏液层移向胃黏膜，其释放尿素酶分解尿素产生氨、分泌空泡毒素A等物质而引起细胞损害；细胞毒素相关基因蛋白能引起强烈的炎症反应；其菌体胞壁还可作为抗原诱导免疫反应。
儿童炎症性肠病诊断和治疗专家共识(完整版)
儿童炎症性肠病诊断和治疗专家共识（完整版）本文刊于：中华儿科杂志, 2019,57(7):501-507作者：中华医学会儿科学分会消化学组中华医学会儿科学分会临床营养学组摘要近年来，我国儿童炎症性肠病（IBD）发病率显著升高。
国内及国际对儿童IBD诊治的研究进展很快，IBD的诊治水平有了很大提高。
中华医学会儿科学分会消化学组和临床营养学组专家借鉴国外最新共识以及国内儿童IBD的临床研究和实践，在更新完善2010年儿童IBD诊断规范共识意见上增加治疗内容，形成新的诊治共识，为IBD 患儿的临床管理提供指导意见。
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病，包括克罗恩病（Crohn′s disease，CD）、溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和未定型IBD（IBD unclassified，IBDU）。
IBDU是指一种结肠型IBD，根据其表现既不能确定为CD，又不能确定为UC。
近年随着对儿童IBD 研究的深入，发现年龄小于6岁的IBD儿童有其独特的表型，这类IBD被定义为极早发型IBD（very early onset IBD，VEO-IBD）[ 1] 。
VEO-IBD中还包含新生儿IBD（小于28日龄）和婴幼儿IBD （小于2岁）。
VEO-IBD中被报道最多的是白细胞介素（interleukin，IL）10及其受体基因突变。
VEO-IBD因缺乏临床特异性表现、病例数相对少、缺乏诊断金标准而导致诊断困难。
当遇到发病年龄早、病情重、影响生长发育、伴严重肛周疾病、常规治疗难控制、一级亲属有类似疾病史时，应高度怀疑VEO-IBD。
在北美及欧洲国家，儿童UC的发病率为（0.10~5.98）/100 000，儿童CD的发病率为（0.15~12.00）/100 000 [ 2,3,4] 。
在我国，儿童IBD发病率在近年显著升高，从2001年的0.5/1 000 000上升至2010年的6.0/1 000 000 [ 5] 。
克罗恩病诊断与治疗新指引
Clinical manifestations
? 全身表现 –发热：少数为主要症状 –营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、 vitamin缺乏 –肠外表现：杵状指、关节炎、结节性红 斑等
CTE、MRE检查
–CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准 影像学检查，有条件的单位应将此检查列为 CD诊断的常规检查 –该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布 的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质 、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂 窝织炎等
溃疡浅，粘膜弥漫性充血水 肿，颗粒状，脆性增加
固有膜全层弥漫性炎症，隐 窝脓肿，隐窝结构明显异常 ，杯状细胞减少
纵行溃疡；卵石样改变，病 变间粘膜外观正常
裂隙状溃疡，非干酪样肉芽 肿，粘膜下层淋巴细胞聚集
UC CD
2.回结肠型 CD与肠结核的鉴别
回结肠型 CD与肠结核的鉴别常很困难 ，因 为除活检发现干酪样坏死性肉芽肿为肠结核 诊断的特异性指标外 ，两病在临床表现、结 肠镜下所见及活检所见常无特征性区别。因 此强调， 在活检未见干酪样坏死性肉芽肿情 况下，鉴别依靠对临床表现、结肠镜下所见 及活检进行综合分析[2]。
小肠镜检查
气囊辅助式小肠镜（BAE ）可直视下观察 病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性 检查，有一定并发症的风险。主要适用于其他 检查（如SBCE或放射影像学）发现小肠病变 或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变 需进行确认及鉴别者，或已确诊CD需要BAE 检 查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特征 与结肠镜所见相同。
沙
弯
门 氏 菌
曲 菌
肠
肠
炎
炎
伪 膜 性
大 肠
肠
菌
炎
肠
炎
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手术治疗
绝对指征：
内科治疗无效的大出血、穿孔
明确的或高度怀疑癌变者
相对指征：
内科最大剂量治疗无效的重型结肠炎患者
伴巨结肠的重型结肠炎患者
病情顽固，内科治疗不能缓解者
不能耐受内科治疗药物的副作用者
患者的手术
• 1/5患者需行结肠切除术 • 患病10年的手术切除可能19.4% • 患病25年的手术切除可能 30% • 男性、90年代后发病者手术可能性更大
强的松0.75 治疗4周，疾病仍处于活动状态，不能缓解者
免疫抑制剂抵抗型 1. 手术治疗：结肠切除术（更合适） 2. [1b, B]：没有其禁忌症时
合适剂量的免疫抑制剂（硫唑嘌呤2–2.5、6-巯基嘌呤0.75–1）治疗满3个月，疾病仍处于活动状态或复发者
复发的治疗
1.
对于复发的患者，通常使用初次诱导缓解的治疗方案[5, D]
其它
抗生素 肝素 干扰素-ａ 白细胞洗脱术 其它生物制品：、、、02、、
难治性直肠炎和远段结肠炎 静脉应用类固醇激素，研究发现对于难治性直肠炎和远段结肠炎，静脉应用类固醇激素明显快于且优于口服药物
或局部药物治疗 静脉应用类固醇激素疗效不佳时，可以尝试应用、或
口服激素6-8周治疗后仍存在症状，病变部位局限在直肠或左半结肠者
5的适宜剂量 3-6天,美沙拉嗪 4-4.8天,巴柳氮 6.7天,奥沙拉嗪 2天
轻、中度广泛性结肠炎： 1. 口服5（>2）[1a, A]＋局部应用5[1b, A] 2. 单一口服氨基水杨酸制剂只能诱导少数患者缓解[1a, A] 3.如果5不能获得很好的疗效或那些已经采用适当的维持疗法者，可以全身应用皮质激素[1b, C] 4. 重度广泛性结肠炎患者，需住院治疗[1b, B]
治疗策略 6
+ /6
?
有效的控制和维持 良好的临床过程 减少并发症 减少药物的副作用 减少外科手术率
重度结肠炎并发症的处理
1.中毒性巨结肠 基本同重度结肠炎的治疗，同时加用甲硝唑500 。 治疗中临床、实验室或影像学资料提示病情加重者，应尽快手术治疗
2. 穿孔、出血 内科治疗无效，应立即手术治疗
左半
广泛
轻度
局部5 局部5
口服5
+口服5
（+ 局部治疗）
中度
局部5 口服5
口服
（+ 口服5）
+ 局部治疗
（+ 局部治疗）
重度
局部 + 口服
口服/静脉
静脉
5
（+ 局部）
（+ 局部）
难治性 加疗程、剂量
静脉环孢素 静脉环孢素
口服
外科手术
外科手术
中华内科杂志，2001
活动期的诱导缓解治疗
轻、中度直肠炎： 1.首选局部治疗。对于轻度、中度的直肠炎患者优先选用5栓剂，1[1b, B]。另外也可选择5泡沫灌肠剂[1b], 栓剂>泡沫灌肠剂[3, C] 2. 局部应用5联合口服5或局部应用类固醇激素的疗效明显优于单一应用[1b, B] 3. 单一口服5，疗效很差[1b] 4. 局部应用类固醇激素可以作为二线用药，用于那些不耐受局部应 用5的患者
2.
对于早期复发者（<3月），最好开始应用硫唑嘌呤或6－巯基嘌呤
缓解期的维持治疗
目标：在不应用类固醇激素的前提下，维持疾病处于临床水平[1, A]及内镜水平[2, B] 缓解状态 推荐所有患者接受维持治疗[1a, A]，间歇疗法适用于少数病变局限的患者[5, D]
维持治疗的时间 1. 推荐长期使用5进行维持治疗[3b, C]，长期应用5可以降低结肠癌的风险[4, D] 2. 由于缺乏足够的证据，应用硫唑嘌呤或维持治疗的周期尚未形成共识
目的
缓解疾病症状 缓解粘膜炎症 维持疾病处于缓解状态 重建肠道粘膜屏障的平衡 减少复发和并发症 提高患者的生存质量
治疗前的评估
诊断是否正确 病变的部位和范围 疾病的严重度和活动性 肠外表现及并发症
疾病活动指数的评估 疾病活动性指数
， 2006
活动期治疗方案
严重度
病变范围
远段
癌变的检测
对病程8－10年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎和病程30－40年以上的左半结肠炎患者，应行检测性结肠镜 检查，每年1－2次。
组织学检查发现有异性增生者，应密切随访，如为重度不典型增生，一经确认，立即手术治疗。
癌变的危险因素
• 病变范围 • 持续时间 • 原发性硬化性胆管炎（） • 结肠癌家族史 • 倒灌性回肠炎 • 肠道炎症严重性
轻、中度左半结肠炎： 1. 口服5（>2）[1a, A]＋局部应用氨基水杨酸制剂[1b, B]为首选治疗方案 2. 局部应用5或类固醇激素也有一定疗效，但效果不如联合治疗[1b, B] 3. 单一口服氨基水杨酸制剂，疗效很差[1a, A] 4. 如果5不能获得很好的疗效，可以全身应用皮质激素[1b, C]
激素依赖型活动性 1. 首选硫唑嘌呤（2）。研究发现硫唑嘌呤诱导激素依赖型活动性缓解的有效率明显高于5 2. 和手术治疗也可考虑
停用激素3个月内复发者，或在维持疾病不复发的前提下，3个月内激素用量不能减量至相当于10 强的松的水平
激素(口服)抵抗型 1. 应用免疫抑制剂：硫唑嘌呤或6－巯基嘌呤[1b, B] 2. 静脉应用激素、[1b, B] 或 抑制剂[3, C]也可考虑使用 3. 手术治疗也应列入考虑范围
治疗的基本估计
1、5为主药疗效4080%； 2、远段局部治疗有效，联合治疗更好； 3、各种5制剂作用类似，选择依据患者耐受性和价格； 4、激素用于中重度，4周反应率84%，缓解率54%；
炎症性肠病诊治指南
炎症性肠病的概念
炎症性肠病（ , ) —— 病因不清的慢性肠道炎症，包括 溃疡性结肠炎（ , ) 克罗恩病（’s , )
溃疡性结肠炎
临床表现：腹泻、腹痛、里急后重，全身及肠外表现 结肠镜： 直肠向上，弥漫分布，连续病变 粘膜活检：病变限于粘膜层 钡灌肠： 意义渐小 化验： 治疗（甲强龙60、氢化可的松400）[1b, B],于治疗的第三天对其疗效进行评价（大便 次数、、腹部平片）[2b, ]。疗程一般为5天
2. 对于不耐受激素或激素抵抗型患者，可单一静脉应用环孢素（2-4）[1b, C] 3. 5 可以作为有效的救援疗法[1b, B] 4. 如果治疗过程中病情恶化或经7－10天的住院治疗，病情无明显缓解者，应考虑结肠切除术[5, D]