建立健康档案及慢病干预的工具

建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
社区慢性病的主动跟踪监测和持续 性医疗照顾

仪器可对高血压患者、Ⅱ型糖尿病患者进行主动跟踪 监测，显示不同颜色表示跟踪监测结果和处理方式。仪 器可自动生成预约处理报表，进行预约管理；督促患者 定期进行血压、血糖的测量并记录结果；对危险情况自 动进行分类、评估。提醒和监督患者规律服药；观察记 录患者用药效果；及时发现药物的不良反应，自动生成 患者的用药依从性和遵医行为评价。自动生成患者血压 、血糖历史曲线图，为医生了解疾病控制率和用药效果 提供准确参考，从而形成对高血压、Ⅱ型糖尿病患者的 主动跟踪监测，将社区居民健康档案变成“动态”的有 用资料，方便社区医护人员对慢病患者进行持续性医疗 照顾。通过对患者一对一连续综合的个案管理，建立有 效的随访制度，既降低管理成本，密切医患关系，提高 治疗依从性，增强健康干预效果，又提高疾病控制率， 控制医疗费用，提高疾病管理效力。
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压的患者
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意， （收缩压≥140mmHg和/或舒 张压≥90mmHg,下同）或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
者对社区卫生服务机构的亲切感和信任感。
社区医患互动平台
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医患互动信息内容
提醒社区居民按时体检
提醒慢病患者按时就诊，服药。 发布最新的医疗信息 进行主动的全民健康宣教 社区卫生服务的主动延伸 增强社区医院与社区居民的沟通能力 使患者对社区卫生服务有信任感
居民健康档案建立-身份证建档
身份证扫描仪 身份证
居民健康档案建立-身份证建档
身份证扫描 方便，准确 快速建立档案
居民健康档案建立-快速查找
身份证 健康卡
慢病高血压服务流程图
测量血压 评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠 期或哺乳期妇女 血压控制满意，（收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg）无药物不良反 应、无新法并发症或原有并 发症无加重 · 评估上次就诊到此次就 诊期间症状 · 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近依次各 项辅助检查结果 · 测量身高、体重、心 率、腰围，计算BMI · 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等 · 评估患者服药情况 按期随访
社区慢性病的主动跟踪监测和持续性 医疗照顾
对患者一对一管理
访视颜色表示结果 生成预约 定期进行检查 慢病患者建档 短信通知电话互动 有效随访制度 降低管理成本 密切医患关系 提高治疗依从性 增强健康干预 提高疾病控制率
进行分类、评估
提醒和监督服药 用药依从性
血压血糖曲线图
提高疾病管理效力
控制医疗费用
辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周时随 访
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
慢病糖尿病服务流程图
测量血糖、血压 评估是否存在危急 情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 身高、体 重、足背动脉 搏动，计算 BMI 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 每年至 少4次 面对面 随访 告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
慢病-患者进行主动跟踪监测
慢病-预约随访
慢病-自动生成血压血糖历史曲线图
慢病-记录患者用药
慢病-提醒和监督患者规律服药
慢病-新建预约
慢病-预约随访
不同颜色显示患 者预约未处理情况
社区医患互动信息服务
Leabharlann Baidu
仪器应用电子信息网络技术和电子通讯技术，建立社区卫 生服务机构与患者之间的热线联系，二者可进行信息传递 ，信息互动。社区医护人员可通过仪器专门通讯设备，开 启主动卫生服务，直接拨打电话或发送短信，对社区患者 进行医学干预和生活方式指导及有针对性的健康教育。掌 握患者健康现状，提醒或安排患者就诊，抽查患者用药情 况，督促患者规律用药。患者亦可通过座机或手机询问有 关健康和医疗保健信息。通过设备的主动延伸服务，增强 了社区医院医患沟通功能，体现人性化特点，社区患者花 少量的钱即可获得卫生服务，密切了医患关系，增强了患
社区基本公共卫生服务的全方位管理
慢病服务记录 健康体检检表 随访表 预约处理表 接诊记录表
居民身份识别系统
慢性疾病患者 重性精神病患者 老年人 孕产妇 0-72个月儿童
居民健康档案
用药提示
疫苗接种管理
社区基本公共卫生服务的全方位管理

以国家基本公共卫生服务规范为指导，仪器将社区居民高血压 患者、Ⅱ型糖尿病患者、重性精神病患者、0-72个月儿童，孕 产妇，结核病患者及老年人健康逐一纳入管理流程，进入基本 公共卫生服务规范轨道。自动生成社区居民健康档案，输入个 人基本信息，建立个人一般情况表、健康问题目录、年检表、 随访表，以及多种卫生服务记录表和栏目，包括预约处理表、 暂时性健康问题接诊记录、会诊记录、转诊记录表等。仪器配 备社区居民身份自动识别系统，可自动上传个人基本信息，方 便快捷。仪器可明显提高健康档案建档率、合格率及使用率。 将社区基本卫生服务形成流程化、规范化，提高社区卫生服务 质量。