中医执业医师西医内科学重点

西医内科学

第一单元呼吸系统疾病

细目一慢性阻塞性肺疾病

一、病因与发病机制

慢性阻塞性肺疾病(COPD)就是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,主要累及肺部,也可引起肺外各器官的损害。

COPD的病因:吸烟就是最主要的病因。

二、临床分级与临床表现

Ⅰ级(轻度):FEV1/FVC＜70%(最有助于诊断),FEV1≥80%预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰症状。

临床表现:气短及呼吸困难为COPD的典型症状。

三、并发症:1)慢性呼吸衰竭:多肺部感染诱发。2)自发性气胸:急性并发症。3)慢性肺源性心脏病:COPD的最终结局。

四、治疗

（一）稳定期治疗:支气管扩张药就是COPD稳定期最主要的治疗药物。

1、支气管扩张药:1)β2肾上腺素受体激动剂:沙丁胺醇;2)抗胆碱能药;3)茶碱类药

2、祛痰药

3、糖皮质激素:FEV1＜50%

4、长期家庭氧疗:氧流量1～2L/min,吸氧持续时间＞15h/d。

(二)急性加重期治疗:增加抗感染治疗

细目二慢性肺源性心脏病

一、病因与发病机制

慢性肺源性心脏病(简称慢性肺心病)就是指由慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变引起肺循环阻力增加、肺动脉高压,进而引起右心室肥厚、扩大,甚至发生右心衰竭的一类心脏病。

病因:慢性支气管-肺疾病:最常见,80%以上继发于COPD。睡眠呼吸暂停综合征也就是重要病因。

二、临床表现

肺、心功能失代偿期(包括急性加重期):多由急性呼吸道感染所诱发。

1.呼吸衰竭1)低氧血症;2)高碳酸血症

2、心力衰竭以右心衰竭为主。

三、并发症

1、肺性脑病就是慢性肺心病首要死亡原因。

2、酸碱平衡失调及电解质紊乱其中以呼吸性酸中毒常见。

3、心律失常

4、休克

5、消化道出血

四、实验室检查及其她检查

X线:①肺动脉高压征:右下肺动脉干扩张,其横径≥15mm;肺动脉段明显突出或其高度≥3mm;

②右心室肥大:心界向左扩大。

四、治疗(一)急性加重期治疗

1、控制感染(最基本):联合用药,根据痰培养与药物敏感试验选用抗生素更合理。多采用静脉用药。

2、改善呼吸功能,纠正呼吸衰竭:吸入氧浓度为25%～33%,氧流量为1～3L/min。

3、控制心力衰竭

1)利尿剂宜短疗程、小剂量、间歇、联合使用排钾与保钾利尿剂,常用氢氯噻嗪联合螺内酯。

2)强心剂应用指征:①感染已控制,呼吸功能改善,利尿剂不能取得良疗而反复水肿的心衰患者;

②合并室上性快速性心律失常;③以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染者;④出现急性左心衰竭者。

慢性肺心病患者对洋地黄类药物耐受性低、疗效差,且易引起中毒,应用原则为:①剂量宜小,约为常规剂量的1/2～2/3;②选用作用快、排泄快的强心剂;③低氧血症、感染等均可使心率增快,故不宜以心率减慢作为衡量

强心药的疗效指征。

3)血管扩张剂

4、控制心律失常

5、应用糖皮质激素

6、抗凝治疗

细目三支气管哮喘

一、概念、病因与发病机制

支气管哮喘就是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。气道高反应性与广泛的、可逆性气流阻塞。反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽,常在夜间或清晨发作。病因:支气管哮喘的病因包括遗传因素与环境激发因素。

二、临床表现

1、典型表现:发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难,发作常与吸入外源性变应原有关,多呈季节性,春秋易发且日轻夜重(下半夜与凌晨易发)。

2、特殊表现:1)咳嗽变异性哮喘(CA V)(发作性胸闷或顽固性咳嗽)、2)运动性哮喘、3)药物性哮喘

体征:发作时胸部呈过度充气状态,两肺可闻及弥漫性哮鸣音,以呼气相为主,严重者呈强迫端坐位。

三、实验室检查及其她检查

1、血液检查:可有嗜酸性粒细胞增多,并发感染者有白细胞总数与中性粒细胞百分比升高。

2、痰液检查:涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞。

3、肺功能:FEV1占预计值的百分率(FEV1%)最可靠,最大呼气流速(PEF)的测定最方便,PEF测定值占预计值的百分率(PEF%)与PEF昼夜变异率也就是判断支气管哮喘病情严重度的两项重要的指标。

4、免疫学与过敏原检测:缓解期血清中特异性IgE与嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)含量测定有助于哮喘的诊断。哮喘患者IgE可较正常升高2倍以上。皮肤过敏原测试用于指导避免过敏原接触与脱敏治疗。

四、诊断与鉴别诊断

哮喘急性发作的分级

五、治疗

(一)脱离变应原:立即使患者脱离变应原的接触就是防治哮喘最有效的方法。

(二)药物治疗

1、β2受体激动剂:就是缓解哮喘症状的首选药物。

2、茶碱(黄嘌呤)类药物:适合夜间发作的哮喘的治疗。

3、抗胆碱能药

4、糖皮质激素:就是最有效的控制气道炎症的药物,吸入型糖皮质激素就是长期治疗哮喘的首选药物。

5、白三烯调节剂:为控制轻度哮喘的较好选择,常用孟鲁司特与扎鲁司特等,不良反应较轻微。

(三)危重哮喘的处理

1、氧疗与辅助通气:使Pa02＞60mmHg。

2、解痉平喘:联合应用解痉平喘药。

3、纠正水、电解质及酸碱失衡:①补液②纠正酸中毒;③纠正电解质紊乱。

4、控制感染:静脉应用广谱抗生素。

5、应用糖皮质激素。

6、处理并发症

细目四肺炎

一、概述:肺炎就是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。

1)按解剖分类①大叶性(肺泡性)肺炎;②小叶性(支气管性)肺炎;③间质性肺炎。

2)按病因分类①感染性肺炎,以细菌感染最为常见,约占80%;②理化性肺炎;③变态反应性肺炎。

3)按患病环境分类

①社区获得性肺炎(院外感染):主要致病菌为肺炎链球菌;②医院内获得性肺炎(院内感染):革兰阴性杆菌感染率高,可达50%,常为混合感染,耐药菌株多,治疗困难,且病死率高。

二、肺炎链球菌肺炎:革兰阳性球菌,菌体外有荚膜

1、临床表现

(1)症状:1)寒战、高热;2)咳嗽、咳痰(铁锈色痰);3)胸痛;4)呼吸困难;5)其她

(2)体征:典型患者有肺实变体征:患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音或实音、听诊呼吸音减低或消失,并可出现支气管呼吸音。消散期可闻及湿性啰音。

2.实验室检查及其她检查

X线:早期肺纹理增粗、紊乱。肺实变期呈肺叶、肺段分布密度均匀阴影,在实变阴影中可见支气管气道征,肋膈角可有少量胸腔积液征。消散期显示实变阴影密度逐渐减低,呈散在的、大小不等的片状阴影。

3、治疗

(1)抗菌药物治疗首选青霉素G。

(2)感染性休克的处理①一般处理:取平卧位,吸氧,监测生命体征等;②补充血容量:就是抢救感染性休克的重要措施;③纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱:主要就是纠正代谢性酸中毒;④应用糖皮质激素;⑤应用血管活性药物:一般不作为首选,根据病情应用多巴胺、间羟胺等;⑥控制感染:加大抗生素用量,必要时选用二、三代头孢菌素;⑦防治心肾功能不全及其她并发症。

三、肺炎支原体肺炎:肺炎支原体引起的呼吸道与肺部的急性炎症性疾病。

1、临床表现:干咳为此病最突出的症状,咳嗽多为阵发性剧咳,咳少量黏液痰。发热可持续1～3周,体温恢复正常后可仍有咳嗽,咳嗽一般持续6周左右。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表现更为常见,如皮炎(斑丘疹与多形红斑)等。体检可见咽部充血,儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎,伴颈部淋巴结肿大。胸部体检与肺部病变程度常不相称,可无明显体征。

2、实验室检查及其她检查

X线:显示肺部多种形态的浸润影,呈节段性分布,以肺下野为多见,可从肺门附近向外伸展。

3.治疗:大环内酯类抗菌药为首选,常用红霉素、罗红霉素与阿奇霉素等。其她如氟喹诺酮类(左氧氟沙星、加替沙星与莫西沙星等)及四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2～3周。对剧烈呛咳者,应适当给予镇咳药。