纤维蛋白溶解药物的适应证禁忌证和注意事项

纤维蛋白溶解药物的适应证禁忌证和注意事项
该类药物通过激活内源性纤维蛋白溶解酶原，使血凝块中的纤维蛋白溶解，主要包括非纤维蛋白特异性溶栓药和纤维蛋白特异性溶栓药两类，前者包括对血栓部位或体循环中纤溶系统均有作用的尿激酶（UK或rUK）和链激酶（SK或rSK）；后者包括选择择性作用于血栓部位纤维蛋白的药物，有组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA），重组型组织纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA）及其衍生物，具有快速、简便、易操作、安全性高、无抗原性的特点。

可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。

新一代溶栓剂有TNK-组织型纤溶酶原激活剂（TNK-tPA）、瑞替普酶（reteplase，r-PA）、拉诺普酶（lanoteplase，n-PA）、葡激酶（staphylokinase，SAK）等。

这些t-PA的衍生物，主要特点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用方便。

其他还有单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA）、甲氧苯基化纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC）。

TNK t-PA 主要特点是纤维蛋白特异性增加14倍，几乎不影响机体凝血系统；溶栓效果好，抗PAI活性增强80倍，对富含血小板血栓的作用更明显。

TNK t-PA 的剂量需按照体重来调节，一般为0.5 mg/kg。

r-PA溶栓作用比TNK t-PA强5.3倍，
血浆清除较t-PA慢4.3倍，故起效迅速、溶栓效果好。

该药的t1/2为18 min，且无需根据患者体重调节剂量，该药的缺点是对陈旧血栓的溶解能力要低于t-PA，此外该药更容易激活血小板。

n-PA其特点是溶栓活性强，抗PAI-1活性强，溶栓作用持续时间长，再闭塞率低。

【适应证】
1.胸痛6～12 h内的急性ST段抬高性心肌梗死，发病3 h内治疗效果最佳。

2.高危肺血栓栓塞症的治疗。

3.急性缺血性脑卒中，发病3～6 h内。

【禁忌证】
1.有出血性脑卒中史，或半年内有缺血性卒中（包括TIA）史。

2.颅内肿瘤。

3.活动性内脏出血（月经除外）。

4.可疑主动脉夹层。

5.近期（2～4周内）作过外科手术或活体组织检查，心肺复苏术后（体外心脏按压、心内注射、气管插管），或有外伤史。

6.不能实施压迫的血管穿刺。

7.未控制的严重高血压（>180/110 mm Hg）。

8.对扩容和升压药无反应的休克。

9.妊娠。

10.感染性心内膜炎。

11.二尖瓣病变合并心房颤动且高度怀疑左心房内有血栓。

12.糖尿病合并出血性视网膜病变。

13.出血性疾病或有出血倾向，正在进行抗凝治疗。

14.近期（2～4周内）有内脏出血，或活动性消化性溃疡。

【注意事项】
1.与抗凝剂（肝素）抗血小板剂如阿司匹林和影响血小板功能的药物如双嘧达莫合用，增加出血的危险。

2.药应用期间密切注意出血倾向，因需与抗凝血药物合用应监测APTT。

3.溶栓治疗期间的辅助抗凝治疗：UK和SK等非选择性溶栓剂，在溶栓治疗后短时间内（6～12小时内）不存在再次血栓形成的可能，可于溶栓治疗6～12小时后开始给予LMWH 皮下注射。

r-tPA等选择性溶栓剂，溶栓使血管再通后仍有再次血栓形成的可能，因此在溶栓治疗前后均应给予充分的肝素治疗。

亦可选择LMWH替代UFH治疗。

4.链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，避免重复应用链激酶。

尿激酶无抗原性，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性。