(完整word版)车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历
车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历
姓名：XX 出生地：XXXXX性别：男常住地址：XXXXX年龄：XX岁工作单位：无婚姻：XX入院时间：2009年6月11日17：30时民族：汉病史采集时间：2009年6月11日17：30时职业：农民病史陈述者：患者本人过敏史：未发现记录时间：2009年6月11日19：30时主诉：车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时现病史：患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤xx，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，xx未解。
既往xx：否认肝炎、结核等急慢性传染病xx，否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病xx。
无外伤手术xx及输血xx，否认药物、食物及花粉过敏xx。
预防接种xx不详。
个人xx：生于原籍，无外地长期居住xx。
生活规律，无疫水接触xx，未到过其他地方病和传染病流行地区。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触xx，无烟、酒及药物嗜好，无冶游xx。
否认重大精神创伤xx。
婚育xx：适龄结婚，已婚已育，配偶及子女健在家族史：否认家族遗传性病史。
体格检查T ：P ：72次/分R：18次/分Bp：105/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，xx合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见xx及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张。
腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。
车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历精编版
车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历精编版【一般资料】男性，27岁，无【主诉】男性,27岁,全身多处外伤后三小时余【现病史】患者于入院三小时余前被因车祸导致外伤，当时摔倒在地，伤及全身多处，以左下肢外伤明显,遂即感全身多处疼痛不适，受伤期间无明显昏迷，无恶心呕吐、逆行性健忘、胸闷心慌等症，被扶起后尚可自行活动,为求进一步检查治疗，故来我院要求住院治疗，我科以“左下肢外伤”收入院。
病程中患者神志清楚，精神一般，睡眠及饮食一般、二便情况可，体力下降。
【既往史】既往体健，既往无心脏病、肾病、类风湿性关节炎、红斑狼疮等，既往无肝炎、结核等病史。
【查体】。
T36.7℃P80次/分R20次/分BP134/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，扶入病室，自动**，查体合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，**区无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中,咽部无充血，扁桃体无肿大，鼻部无畸形，鼻翼无煽动，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张,气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，呼吸动度正常，肋间隙正常，触诊语颤无异常,双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律116次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及,墨菲氏征（-）未触及肿块，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
**及外生殖器未见异常。
脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。
专科检查：神志清楚，精神可，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可。
心肺可,腹软，肝脾肋下未见，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，左侧下肢及右侧股内侧见多处软组织挫伤,伴有局部红肿及表面少量渗血,左侧膝关节肿胀，四肢各关节活动情况未见明显异常，末梢血运及感觉尚可。
车祸伤病历书写范文
车祸伤病历书写范文车祸伤病历。
姓名，张三性别，男年龄，28岁职业，工程师。
事故时间，2021年5月12日事故地点，XX市XX路口。
主诉，头部、背部、腿部疼痛，呼吸困难。
现病史，患者于2021年5月12日下午17:30左右，驾驶自己的汽车行驶至XX路口时，与一辆货车相撞，造成车辆严重受损，患者被紧急送往我院急诊科就诊。
患者事故后出现头部、背部、腿部疼痛，呼吸困难等症状。
体格检查，患者入院时神志清楚，面色苍白，呼吸急促，心率120次/分，血压90/60mmHg，呼吸音低，双肺可闻及干啰音。
头部可见多处擦伤，背部可见明显挫伤，左腿肿胀明显，局部压痛明显。
辅助检查，头部CT示颅脑无明显异常，胸部X光示左侧第6肋骨骨折，腹部B超示脾脏挫伤，左腿X光示左侧胫骨粉碎性骨折。
诊断，1. 头部擦伤；2. 背部挫伤；3. 左侧第6肋骨骨折；4. 脾脏挫伤；5. 左侧胫骨粉碎性骨折；6. 呼吸困难。
治疗过程，患者入院后，立即进行头部、背部伤口处理，行胸部穿刺术，抽取胸腔积液，行脾脏修复术，行左侧胫骨粉碎性骨折内固定术。
术后给予抗感染、止痛、促进愈合等综合治疗。
病情发展，患者术后病情稳定，头部、背部伤口愈合良好，呼吸困难症状明显改善，胸腔积液减少，脾脏功能逐渐恢复正常，左侧胫骨愈合良好。
出院情况，患者于2021年6月2日下午出院，建议继续休息，避免剧烈运动，定期复查，遵医嘱进行康复训练。
复诊计划，患者出院后，每周复诊一次，定期进行头部、背部、腿部X光检查，密切观察病情变化。
医生签名，XX医院日期，2021年6月2日。
以上为张三车祸伤病历，如有疑问请及时咨询医生。
车祸外伤病程记录
XX．XX．XX 19：30 之阿布丰王创作首次病程记录患者XX,男,XX岁,以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院.患者缘于2小时前发生车祸,致全身多处疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无破溃,感有胸闷、胸痛,右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限.即时无昏迷及头痛,无恶心、呕吐,无心悸、呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,由120送入我院急诊科,门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6,7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”.门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科.患者自外伤以来精神可,未进食,年夜小便未解.入院查体：发育正常,营养中等,神志清楚,精神疲乏,痛苦面容,平车入院,查体合作,对答切题,全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋凑趣未触及肿年夜.头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况.腹平,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及肿年夜,肝肾区无叩击痛,肝浊音界正常,无移动性浊音,肠鸣音存在,肛门、外生殖器检查未及异常.脊柱生理性弯曲,双下肢无浮肿,生理反射存在,巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出.外科检查：头颅年夜小正常,无畸形,右颞顶部稍肿胀、压痛,未触及颅骨骨折征,右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛,双瞳孔等年夜等圆,直径约3mm,对光反射存在,双下颌稍压痛,口唇无紫绀,颈软,无抵当,颈前部见多处皮肤擦伤痕,伤处触痛,颈静脉无怒张,颈动脉未见异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未触及肿年夜.胸廓对称,无畸形,多处皮肤擦伤痕,胸廓挤压征阳性,双肺呼吸运动稍急促,语颤正常,右侧叩诊呈鼓音,听诊明显减弱,心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心界无扩年夜,心率72次/分,律齐,无杂音.腰部见多处皮肤擦伤痕,明显压痛,拾物实验阳性.双上肢见多处皮肤擦伤痕,伤处触痛,未时间：二O二一年七月二十九日触及骨折征,桡动脉搏动正常,右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,较左侧约缩短2cm.右髋部轻度肿胀,无张力性水泡及瘀血斑.腹股沟中点触压痛明显,未触及明显骨察感,年夜粗隆及足跟部叩击痛阳性,患肢末梢血运、感觉正常.右髋关节活动受限.右膝、踝关节及足趾活动均正常.四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级,肌张力无增减.生理反射存在,巴氏征、克氏征未引出,脑膜安慰征阴性.辅助检查：胸部CT（门诊）示：右侧6,7肋骨骨折并气胸；腰椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节脱臼.初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出.诊断依据：1、外伤史：车祸致全身多处疼痛；2、查体见右颞顶部稍肿胀、压痛,胸廓挤压征阳性,语颤减弱,右侧叩诊呈鼓音,听诊明显减弱.腰部见多处皮肤擦伤痕,明显压痛,拾物实验阳性.右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,较健侧约缩短2cm.右髋部轻度肿胀,无张力性水泡及瘀血斑.腹股沟中点触压痛明显,未触及明显骨察感,年夜粗隆及足跟部叩击痛阳性,患肢末梢血运、感觉正常.右髋关节活动受限.四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级,肌张力无增减；3、辅助检查检查可支持诊断.鉴别诊断：根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查即可确诊,无需鉴别诊断.诊疗计划：1、完善相关检查.2.治疗计划：（1）向患者家属告知病情；（2）向上级医师汇报病情；（3）治疗办法：①按无菌技术要求施行：在腰麻下,患者仰卧,固定骨盆,髋、膝屈曲至90度,另一前臂放在腘窝处向上牵引,开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨）,然后一面继续牵引,一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位X线透视下见脱位复位良好,用小腿石膏包扎固定；骨折处将用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于Braun架上,跟骨骨牵引重量维持3kg.把持过程中,患者无明显不适.已申请复位后X线摄片检查.②予消肿、止痛等支持治疗；XX 主任查房记录时间：二O二一年七月二十九日管床医师汇报病史在前：患者XX,男,XX岁,以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉入院.缘于入院2小时前发生车祸,致全身多处疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无破溃,感有胸闷、胸痛,右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限.即时无昏迷及头痛,无恶心、呕吐,无心悸、呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,由120送入我院急诊科,门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6,7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”.门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科.患者自外伤以来精神可,未进食,年夜小便未解.入院查体：头颅年夜小正常,无畸形,右颞顶部稍肿胀、压痛,未触及颅骨骨折征,右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛,双瞳孔等年夜等圆,直径约3mm,对光反射存在,双下颌稍压痛,口唇无紫绀,颈软,无抵当,颈前部见多处皮肤擦伤痕,伤处触痛,颈静脉无怒张,颈动脉未见异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未触及肿年夜.胸廓对称,无畸形,多处皮肤擦伤痕,胸廓挤压征阳性,双肺呼吸运动稍急促,语颤正常,右侧叩诊呈鼓音,听诊明显减弱,心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心界无扩年夜,心率72次/分,律齐,无杂音.腰部见多处皮肤擦伤痕,明显压痛,拾物实验阳性.双上肢见多处皮肤擦伤痕,伤处触痛,未触及骨折征,桡动脉搏动正常,右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,较左侧约缩短2cm.右髋部轻度肿胀,无张力性水泡及瘀血斑.腹股沟中点触压痛明显,未触及明显骨察感,年夜粗隆及足跟部叩击痛阳性,患肢末梢血运、感觉正常.右髋关节活动受限.右膝、踝关节及足趾活动均正常.四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级,肌张力无增减.生理反射存在,巴氏征、克氏征未引出,脑膜安慰征阴性.辅助检查：胸部CT（门诊）示：右侧6,7肋骨骨折并气胸；腰椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节脱臼.初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出.XX主任查后示：患者XX,男,XX岁,以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉入院,诊时间：二O二一年七月二十九日断：‘1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出'诊断明确.根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查可确诊.今患者仍诉全身酸痛,右下肢肿痛明显,且右耳感耳鸣明显、听力较左侧下降.治疗上继续予消肿、止痛等支持治疗.右耳耳鸣、听力下降考虑创伤性耳膜穿孔,请五官科值班医生会诊,以明确诊断及指导治疗.五官科X X值班医师会诊记录适才五官科XX医师会诊,病史同前.耳窥镜下见鼓膜充血、水肿、粘膜下出血,血痂附着,鼓膜紧张,呈裂隙样.根据病史,诊断：外伤性右耳膜穿孔.治疗上建议1.酌情使用抗生素类药物,严防感染；2防止感冒,切勿用力擤鼻涕,以防来自鼻咽的感染；3.坚持外耳道干燥.病程记录今日查房：患者诉全身酸痛,右下肢肿痛较前稍好转,右耳感耳鸣、听力下降未明显改善.查体：体温正常,脉搏、呼吸、血压均平稳,神清,颈软,心肺听诊未见明显异常,腹平软.右髋部轻度肿胀,无张力性水泡及瘀血斑.腹股沟中点触压痛明显,右下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛.右小腿以中立位置于Braun架上,石膏包扎妥善,牵引力线良好,滑车系统完整,跟骨骨牵引处无渗血,五个足趾能自主活动,末梢色泽、皮温与健侧相同.嘱患者双手握床头练习环,左足蹬床,臀部离床,作全身熬炼.治疗上继续予消肿、抗炎、止痛等支持治疗.查房记录患者入院第XX天,患者诉：睡眠好,小便正常,年夜便2天1次,食欲渐增,已达伤前食量.右小腿已无明显不适,每天熬炼3次,每次5～10min.耳鸣、听力较前有所改善,患者一般情况良好,生命体征均正常,右小腿以中立位置于Braun架上,石膏包扎完整,牵引力线良好,滑车系统完整,五个足趾活动及感觉正常.昨天床旁X线摄片,显示右髋关节脱位及右胫腓骨中段骨折复位良好,无再移位；缩短时间：二O二一年七月二十九日消失,力线正,生理弧度再现. XX主任查房记录患者入院xx天,一般情况好.今天将病人置天下肢牵引床上,拆去右小腿石膏,用棉纸呵护股骨踝部、足踝部后,上一下肢管型石膏,膝15°,踝90°位置,塑形固定.透视检核对位对线良好.XX主任查后示：今患者恢复良好,拟明日予规画出院手续. 出院记录患者xx,男,xx岁, xxxx年xx月xx日xx时.因车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时急诊入院,诊断为1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出；6外伤性右耳膜穿孔.入院后在腰麻下行牵引手法复位及继续跟骨骨牵引.住院期间坚持全身熬炼,伤后xx天改换长腿石膏管型固定, 复查X线片显示：骨折对位良好,短缩及旋转消失,力线正,生理弧度再现.患者经过治疗,骨折复位,且已达纤维愈合阶段.今天出院,共住院XX天.嘱咐患者带石膏出院回家疗养,每天要进行患肢股四头肌的收缩练习,并可以开始扶拐下床带铁脚行走.先慢步行走,注意慎防外伤.如石膏内有疼痛等不适时,即来院急诊石膏室复查,否则以后每月时间：二O二一年七月二十九日。
车祸外伤病程记录文本
XX．XX．XX 19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx 时平车入院。
患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。
车祸外伤病程记录
X X X X 医院病案记录单姓名: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XXXX．XX．XX 19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx 时平车入院。
患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。
(完整word版)车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历
姓名：XX 出生地：XXXXX
性别：男常住地址：XXXXX
年龄：XX岁工作单位：无
婚姻：XX入院时间：2009年6月11日17：30时
民族：汉病史采集时间：2009年6月11日17：30时
职业：农民病史陈述者：患者本人
T：37.2℃P：72次/分R：18次/分Bp：105/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平坦，未见胃肠形及蠕
精心整理
动波，腹壁静脉无曲张。
腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科情况
四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。
生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
精心整理
胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸。
骨盆片（门诊）示：右髋关节脱臼。
右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折。
腰椎CT示：L3-5突出。
初步诊断：
1.右侧6、7肋骨骨折
2.右侧创伤性闭合性气胸
3.右髋关节脱位
精心整理。
车祸外伤病程记录
X X．X X．X X19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。
患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
入征未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸；腰椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节脱臼。
初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。
诊断依据：1、外伤史：车祸致全身多处疼痛；2、查体见右颞顶部稍肿胀、压痛，胸廓挤压征阳性，语颤减弱，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较健侧约缩短2cm。
右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。
腹股沟中点触压痛活动受限。
四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减；3、辅助检查检查可支持诊断。
鉴别诊断：根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查即可确诊，无需鉴别诊断。
诊疗计划：1、完善相关检查。
2.治疗计划：（1）向患者家属告知病情；（2）向上级医师汇报病情；（3）治疗措施：①按无菌技术要求施行：在腰麻下，患者仰卧，固定骨盆，髋、膝屈曲至90度，另一前臂放在腘窝处向上牵引，开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨），然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位X线透视下见脱位复位良好，用小腿石膏包扎固定；骨折处将用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于Braun架上，跟骨骨牵引重量维持3kg。
车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历
姓名：XX 出生地：XXXXX
性别：男常住地址：XXXXX
年龄：XX岁工作单位：无
婚姻：XX入院时间：2009年6月11日17：30时
民族：汉病史采集时间：2009年6月11日17：30时
职业：农民病史陈述者：患者本人
T：37.2℃P：72次/分R：18次/分Bp：105/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平坦，未见胃肠形及蠕
精心整理
动波，腹壁静脉无曲张。
腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科情况
四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。
生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
精心整理
胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸。
骨盆片（门诊）示：右髋关节脱臼。
右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折。
腰椎CT示：L3-5突出。
初步诊断：
1.右侧6、7肋骨骨折
2.右侧创伤性闭合性气胸
3.右髋关节脱位
精心整理。
车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历-推荐下载
入院 记 录姓名：XX 科别：XX 床号：XX住院号：XX第 - 1 - 页姓 名：XX 出 生 地：XXXXX 性 别：男常住地址：XXXXX 年 龄：XX 岁工作单位：无婚 姻：XX 入院时间：2009年6月11日17：30时民 族：汉病史采集时间：2009年6月11日17：30时职 业：农民病史陈述者：患者本人过敏史：未发现记录时间：2009年6月11日19：30时主 诉：车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时 现病史：患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT 、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史。
无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
生活规律，无疫水接触史，未到过其他地方病和传染病流行地区。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、酒及药物嗜好，无冶游史。
否认重大精神创伤史。
婚育史：适龄结婚，已婚已育，配偶及子女健在 家族史：否认家族遗传性病史。
体 格 检 查 T ：37.2℃ P ：72次/分 R ：18次/分 Bp ：105/60mmHg置不各类强看处理高跨接地敷设高中语合理盒处，进行时切断电气在安装整试作用与，对卷调控过度行整核装置中资料动过并且进试过员，需出具试高置调指机组，需全，并围，处理，作，突然停试技差动保一变部电源入院记录姓名：XX 科别：XX床号：XX住院号：XX第 - 2 - 页发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历
X X X医院入院记录姓名：XX 科别：XX床号：XX住院号：XX现病史：患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛, 无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT骨盆片示：“ 1右侧6, 7 肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“ 1.肋骨骨折并气胸；2•右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史。
无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
生活规律，无疫水接触史，未到过其他地方病和传染病流行地区。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、酒及药物嗜好，无冶游史。
否认重大精神创伤史。
婚育史________________________________ 家族史：否认家族遗传性病史。
________________________________________________ 体格检查T :37.2 C P ：72 次/分R :18 次/分Bp : 105/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体第-i -页入院记录姓名：XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XX合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张。
腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未弓丨出。
车祸外伤病程记录
X X X X 医院病案记录单: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XXXX．XX．XX 19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx 时平车入院。
患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。
车祸外伤病程记录
车祸外伤病程记录(总3页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除X X．X X．X X19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。
患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
车祸外伤病程记录
车祸外伤病程记录X X X X 医院病案记录单姓名: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XXXX．XX．XX 19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx 时平车入院。
患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。
车祸外伤病程记录
X X．X X．X X19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。
患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。
车祸外伤病程记录
X X．X X．X X19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。
患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。
车祸外伤病程记录
车祸外伤病程记录(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--XX．XX．XX 19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx 时平车入院。
患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
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X X．X X．X X19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。
患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。
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民族：汉病史采集时间：2009年6月11日17：30时
职业：农民病史陈述者：患者本人
T：37.2℃P：72次/分R：18次/分Bp：105/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平坦，未见胃肠形及蠕
精心整理
动波，腹壁静脉无曲张。
腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科情况
四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。
生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
精心整理
胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸。
骨盆片（门诊）示：右髋关节脱臼。
右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折。
腰椎CT示：L3-5突出。
初步诊断：
1.右侧6、7肋骨骨折
2.右侧创伤性闭合性气胸
3.右髋关节脱位
精心整理。