支气管肺炎教学查房
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病毒：呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒 （ADV）、流感及副流感病毒等
非典型病原体（支原体、衣原体）感染有增加趋 势
发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主
病理
肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺 泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（kohn 孔）向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。 若病变融合成片，可累及多个肺小叶或 更广泛。当小支气管、毛细支气管发生 炎症时，可致管腔部分或完全阻塞、引 起肺不张或肺气肿。
消化系统改变
低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜 糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘膜 屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、 呕吐及腹泻症状，
严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。
诊断：
发热，咳嗽，呼吸急促，肺部听诊闻及 固定中、细湿罗音或胸部影像学有肺炎 的改变均可诊断为支气管肺炎。
既往史
否认食物、药物过敏史，否认外伤、输 血、手术史。
个人史
出生史：母1-0-0-1，孕期因咳嗽自行 服药治疗，具体情况不详，出生体重 2900g,足月，因羊水少行剖宫产。
喂养史：母乳喂养至5月时添加辅食。
家族史:
否认家族遗传病史。
传染病接触史:
否认乙肝等传染病史，出生后未到过疫区 ，否认毒物、铅、汞接触史。
呼吸音异常，伴感染时肺部听诊可闻及 湿啰音，胸片可有肺不张及肺气肿表现。 结合病史、症状、体征及胸片检查可助 鉴别诊断。
治疗原则：
治疗原则
改善通气 控制炎症 对症治疗 防止和治疗并发症
治疗：
1.一般治疗：保持适当的室温（18－20℃）及湿度（60%） 注意休息，保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安，可给适 量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的 食物。
胸片（本院 2016-06-27)： 双肺纹理多， 左下肺心影重 叠区见小片状 模糊影。 诊断意见： 左下肺炎。
查体及询问病史：
病史回顾：
患儿发热，咳嗽，喉中有痰响，无气促。 查体：肺部呼吸音粗。 辅助检查：胸片（本院 2016-06-27)：左下肺炎。
血常规(2016-6-27，我院) WBC:12.09×10^9/L、N:53.64%、L:33.5%、RBC 4.34×10^12/L、Hb117g/L、PLT 429×10^9/L、 CRP:8.23mg/L。
低钠血症 ：缺氧和CO2潴留→肾小动脉痉挛 →水钠潴留,缺氧ADH分泌增加，缺氧使细胞 膜通透性改变，钠泵失调，Na进入细胞内， 稀释性低钠血症。
循环系统
病原体和毒素→中毒性心肌炎 心力衰竭
缺氧→肺小动脉痉挛→肺动脉高压 →右心负荷↑（颈静脉怒 张、肝脾肿大）
重症患儿常出现微循环障碍、休克甚至DIC
发绀HbS>a5O02g</L85% 还原 呼吸PSaa衰OCO竭2﹤2：﹥855P%0amO2m﹤H5g0mmHg 为代偿缺氧，呼吸和心率↑（每
分通气量、通气血流比↑） 呼吸辅助肌参加呼吸（鼻翼煽
动、吸气性三凹征）
水电解质和酸碱平衡失调
代谢性酸中毒、 呼吸性酸中毒、 混合型酸中 毒、呼吸性碱中毒
辅助检查
血常规(2016-6-27) WBC:12.09×10^9/L、 N:53.64%、L:33.5%、RBC 4.34×10^12/L、Hb117g/L、PLT 429×10^9/L、CRP:8.23mg/L。
急诊电解质 (2016-6-27) ： Na:132.0mm/L、CO2：16.0mmol/L、 LDH：962U/L
鉴别诊断
3、肺结核： 可表现为慢性咳嗽、咳痰，常伴结
核感染中毒症状如消瘦、乏力、盗汗、 午后低热等，查体可有颈部淋巴结无痛 性肿大，伴喘息，可闻及哮鸣音，肺部 啰音不明显，根据结核接触史、结核感 染中毒症状、结核菌素试验和胸部X线 改变予鉴别。
鉴别诊断
4、支气管异物： 有异物吸入史，突然出现呛咳，查体
查体
T：37.1℃，HR：120次/分，R：30次/ 分，一般情况可，神志清楚，无鼻扇及 吸气性“三凹”征，全身皮肤无皮疹， 浅表淋巴结无肿大。颈软，无抵抗，唇 无发绀，咽充血明显，未见疱疹，双肺 呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐， 心音有力，心前区未闻及杂音。腹软， 无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肠 鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无 浮肿，各关节无肿胀。生理反射存在， 病理反射未引出。
急诊电解质 (2016-6-27) ：Na:132.0mm/L、 CO2：16.0mmol/L、LDH：962U/L
诊断：
支气管肺炎
依据：
1、患儿发热，咳嗽，喉中有痰响。 2、肺部呼吸音粗。 3、胸片提示左下肺炎，白细胞高，CRPH升高
鉴别诊断：
1、急性支气管炎： 支持点：患儿发热，咳嗽，入院时胸部未闻及啰 音；不支持点：双肺纹理多，左下肺心影重叠区 见小片状模糊影，可见渗出灶。
重症肺炎标准
1、呼吸系统：呼吸衰竭 2、心血管系统：心肌炎、心包炎、心衰 3、神经系统：缺氧中毒性脑病 4、消化系统：缺氧中毒性肠麻痹 5、抗利尿激素异常分泌综合症 6、DIC
并发症：
脓胸 脓气胸 肺大泡
辅助检查：
外周血检查：白细胞检查，CRP，PCT 病原学检查：1.细菌学检查；
中枢神经系统改变
缺氧和CO2潴留→PaCO2和H +↑， 血与脑脊液PH值 ↓，CO2 向细胞内和中枢神经系统弥散，高碳酸血 症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致 使颅内压增加；
严重缺氧和脑供氧不足使脑细胞无氧代射增加，造 成乳酸堆积、ATP生成↓和Na-K离子泵转运功能障 碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿。病原体毒 素→脑水肿 。
2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者 可考虑输血浆等支持疗法，提高机体抵抗力。
3.抗生素治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方 案，及时、足量、必要时联合应用。
4.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者 可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状 者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；并发脓胸、 脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。
分类
大叶性肺炎 根据病理分类 间质性肺炎
支气管性肺炎
急性肺炎 根据病程分类 迁延性肺炎
慢性肺炎
分类
轻症 根据病情分类 重症
根据临床表现 典型 典型与否分类 非典型
根据肺炎发生 社区获得性肺炎 的地点分类 医院获得性肺炎
支气管肺炎
病因
细菌：肺炎链球菌（50％）多见、金黄色葡萄球 菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌（２０％～３０ ％）、大肠杆菌、军团菌
支气管肺炎
病史汇报
患者基本信息：患儿陈锦涛，男，9月 龄，8.0KG，汉族。
主诉：咳嗽3天，发热2天。
现病史
患儿3天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连 声咳嗽，咳时喉中有痰响，不易咳出。次日 出现发热，体温最高39.7℃，无寒战、抽搐及 意识障碍；无喘息，无气促、呻吟及呼吸困 难，无咯血，无消瘦、无犬吠样咳嗽，无呕 吐及腹泻等，曾在我院门诊治疗，诊断“支 气管炎”给予输注“头孢呋辛、喜炎平”治 疗，患儿症状无明显好转，仍有发热及咳嗽。 故为进一步诊治，今日至我院门诊复诊，门 诊拟“支气管肺炎”收入院。病程中患儿精 神、睡眠可，饮食差，大小便正常，体重无 变化。
辅助检查：
痰培养（2016-6-28）：未检出细菌及真菌。 非典型肺炎病原体（2016-6-28）：嗜肺军团
菌1型IgM(-)、肺炎支原体IgM(-)、Q热立克 次体IgM(-)、肺炎衣原体IgM(-)、腺病毒 IgM(-)、呼吸道合胞病毒IgM(-)、甲型流感病 毒IgM(-)、乙型流感病毒IgM(-)、副流感病毒 血清1、2、3型IgM(-)。
小结：
支气管肺炎
复习思考题：
1、重症肺炎的诊断标准 2、抗利尿激素异常分泌综合征的表现
参考书籍： 王卫平 . 儿科学第八版 . 北京人民卫生出版社
，2013. 江载芳 . 实用小儿呼吸病学 . 北京人民卫生出
版社，2010
谢 谢 !
42
2、抗感染治疗：哌拉西林他唑巴坦钠，根据病 情变化调整抗生素。
3、对症支持治疗：异丙托溴胺雾化吸入止咳化 痰。
4、进一步完善相关检查：可以考虑复查痰培养 或血培养+药敏。
肺炎的[概念]
是指不同病原体或其他因素所引起的终末气 道、肺泡腔及肺间质的炎症。
分类
根据病因
病毒性肺炎 细菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 原虫性肺炎 真菌性肺炎 非感染病因引起的肺炎
病 理 生 理
病 原 体
支气管 黏膜充 血，水
肿
管腔狭 窄甚至 闭塞
肺泡壁充 血，水肿 肺泡内充 满炎性渗
出物
肺气 肿肺 不张
通气 功能 障碍
换气 功能 障碍
毒素
毒血 症
缺O2
CO2 潴留
呼吸功能不 全
酸碱失衡
Байду номын сангаас循环系统改 变
神经系统改 变
消化系统改 变
呼吸功能不全
通气和换气障碍 →PaO2↓PaCO2↑SaO2↓
2、肺结核： 支持点：患儿发热，咳嗽，咳痰，未闻及啰音。 不支持点：无消瘦、乏力、盗汗，无哮鸣音，胸 片双肺纹理多，左下肺心影重叠区见小片状模糊 影，可见渗出灶。
鉴别诊断
3、支气管哮喘： 支持点：无喘息，咳嗽 不支持点：无哮鸣音，双肺纹理多，左下
肺心影重叠区见小片状模糊影。
诊疗计划：
1、一般治疗：适量多饮水、保持呼吸道通畅， 加强护理。
2.病毒学检查；3.其他病原学检查 胸部X线检查
鉴别诊断：
1、急性支气管炎：一般不发热或仅有低热， 全身状况良好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻 及干湿啰音，多不固定，随咳嗽改变。X线示 肺纹理增多、排列紊乱。
鉴别诊断
2、支气管哮喘： 儿童哮喘可无明显喘息发作，主要
表现为反复长期咳嗽，发作时肺部可有 哮鸣音，多有过敏体质及家族史，抗生 素治疗无效，支气管舒张试验阳性及肺 功能检查异常可资鉴别。
非典型病原体（支原体、衣原体）感染有增加趋 势
发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主
病理
肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺 泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（kohn 孔）向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。 若病变融合成片，可累及多个肺小叶或 更广泛。当小支气管、毛细支气管发生 炎症时，可致管腔部分或完全阻塞、引 起肺不张或肺气肿。
消化系统改变
低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜 糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘膜 屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、 呕吐及腹泻症状，
严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。
诊断：
发热，咳嗽，呼吸急促，肺部听诊闻及 固定中、细湿罗音或胸部影像学有肺炎 的改变均可诊断为支气管肺炎。
既往史
否认食物、药物过敏史，否认外伤、输 血、手术史。
个人史
出生史：母1-0-0-1，孕期因咳嗽自行 服药治疗，具体情况不详，出生体重 2900g,足月，因羊水少行剖宫产。
喂养史：母乳喂养至5月时添加辅食。
家族史:
否认家族遗传病史。
传染病接触史:
否认乙肝等传染病史，出生后未到过疫区 ，否认毒物、铅、汞接触史。
呼吸音异常，伴感染时肺部听诊可闻及 湿啰音，胸片可有肺不张及肺气肿表现。 结合病史、症状、体征及胸片检查可助 鉴别诊断。
治疗原则：
治疗原则
改善通气 控制炎症 对症治疗 防止和治疗并发症
治疗：
1.一般治疗：保持适当的室温（18－20℃）及湿度（60%） 注意休息，保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安，可给适 量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的 食物。
胸片（本院 2016-06-27)： 双肺纹理多， 左下肺心影重 叠区见小片状 模糊影。 诊断意见： 左下肺炎。
查体及询问病史：
病史回顾：
患儿发热，咳嗽，喉中有痰响，无气促。 查体：肺部呼吸音粗。 辅助检查：胸片（本院 2016-06-27)：左下肺炎。
血常规(2016-6-27，我院) WBC:12.09×10^9/L、N:53.64%、L:33.5%、RBC 4.34×10^12/L、Hb117g/L、PLT 429×10^9/L、 CRP:8.23mg/L。
低钠血症 ：缺氧和CO2潴留→肾小动脉痉挛 →水钠潴留,缺氧ADH分泌增加，缺氧使细胞 膜通透性改变，钠泵失调，Na进入细胞内， 稀释性低钠血症。
循环系统
病原体和毒素→中毒性心肌炎 心力衰竭
缺氧→肺小动脉痉挛→肺动脉高压 →右心负荷↑（颈静脉怒 张、肝脾肿大）
重症患儿常出现微循环障碍、休克甚至DIC
发绀HbS>a5O02g</L85% 还原 呼吸PSaa衰OCO竭2﹤2：﹥855P%0amO2m﹤H5g0mmHg 为代偿缺氧，呼吸和心率↑（每
分通气量、通气血流比↑） 呼吸辅助肌参加呼吸（鼻翼煽
动、吸气性三凹征）
水电解质和酸碱平衡失调
代谢性酸中毒、 呼吸性酸中毒、 混合型酸中 毒、呼吸性碱中毒
辅助检查
血常规(2016-6-27) WBC:12.09×10^9/L、 N:53.64%、L:33.5%、RBC 4.34×10^12/L、Hb117g/L、PLT 429×10^9/L、CRP:8.23mg/L。
急诊电解质 (2016-6-27) ： Na:132.0mm/L、CO2：16.0mmol/L、 LDH：962U/L
鉴别诊断
3、肺结核： 可表现为慢性咳嗽、咳痰，常伴结
核感染中毒症状如消瘦、乏力、盗汗、 午后低热等，查体可有颈部淋巴结无痛 性肿大，伴喘息，可闻及哮鸣音，肺部 啰音不明显，根据结核接触史、结核感 染中毒症状、结核菌素试验和胸部X线 改变予鉴别。
鉴别诊断
4、支气管异物： 有异物吸入史，突然出现呛咳，查体
查体
T：37.1℃，HR：120次/分，R：30次/ 分，一般情况可，神志清楚，无鼻扇及 吸气性“三凹”征，全身皮肤无皮疹， 浅表淋巴结无肿大。颈软，无抵抗，唇 无发绀，咽充血明显，未见疱疹，双肺 呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐， 心音有力，心前区未闻及杂音。腹软， 无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肠 鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无 浮肿，各关节无肿胀。生理反射存在， 病理反射未引出。
急诊电解质 (2016-6-27) ：Na:132.0mm/L、 CO2：16.0mmol/L、LDH：962U/L
诊断：
支气管肺炎
依据：
1、患儿发热，咳嗽，喉中有痰响。 2、肺部呼吸音粗。 3、胸片提示左下肺炎，白细胞高，CRPH升高
鉴别诊断：
1、急性支气管炎： 支持点：患儿发热，咳嗽，入院时胸部未闻及啰 音；不支持点：双肺纹理多，左下肺心影重叠区 见小片状模糊影，可见渗出灶。
重症肺炎标准
1、呼吸系统：呼吸衰竭 2、心血管系统：心肌炎、心包炎、心衰 3、神经系统：缺氧中毒性脑病 4、消化系统：缺氧中毒性肠麻痹 5、抗利尿激素异常分泌综合症 6、DIC
并发症：
脓胸 脓气胸 肺大泡
辅助检查：
外周血检查：白细胞检查，CRP，PCT 病原学检查：1.细菌学检查；
中枢神经系统改变
缺氧和CO2潴留→PaCO2和H +↑， 血与脑脊液PH值 ↓，CO2 向细胞内和中枢神经系统弥散，高碳酸血 症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致 使颅内压增加；
严重缺氧和脑供氧不足使脑细胞无氧代射增加，造 成乳酸堆积、ATP生成↓和Na-K离子泵转运功能障 碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿。病原体毒 素→脑水肿 。
2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者 可考虑输血浆等支持疗法，提高机体抵抗力。
3.抗生素治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方 案，及时、足量、必要时联合应用。
4.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者 可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状 者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；并发脓胸、 脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。
分类
大叶性肺炎 根据病理分类 间质性肺炎
支气管性肺炎
急性肺炎 根据病程分类 迁延性肺炎
慢性肺炎
分类
轻症 根据病情分类 重症
根据临床表现 典型 典型与否分类 非典型
根据肺炎发生 社区获得性肺炎 的地点分类 医院获得性肺炎
支气管肺炎
病因
细菌：肺炎链球菌（50％）多见、金黄色葡萄球 菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌（２０％～３０ ％）、大肠杆菌、军团菌
支气管肺炎
病史汇报
患者基本信息：患儿陈锦涛，男，9月 龄，8.0KG，汉族。
主诉：咳嗽3天，发热2天。
现病史
患儿3天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连 声咳嗽，咳时喉中有痰响，不易咳出。次日 出现发热，体温最高39.7℃，无寒战、抽搐及 意识障碍；无喘息，无气促、呻吟及呼吸困 难，无咯血，无消瘦、无犬吠样咳嗽，无呕 吐及腹泻等，曾在我院门诊治疗，诊断“支 气管炎”给予输注“头孢呋辛、喜炎平”治 疗，患儿症状无明显好转，仍有发热及咳嗽。 故为进一步诊治，今日至我院门诊复诊，门 诊拟“支气管肺炎”收入院。病程中患儿精 神、睡眠可，饮食差，大小便正常，体重无 变化。
辅助检查：
痰培养（2016-6-28）：未检出细菌及真菌。 非典型肺炎病原体（2016-6-28）：嗜肺军团
菌1型IgM(-)、肺炎支原体IgM(-)、Q热立克 次体IgM(-)、肺炎衣原体IgM(-)、腺病毒 IgM(-)、呼吸道合胞病毒IgM(-)、甲型流感病 毒IgM(-)、乙型流感病毒IgM(-)、副流感病毒 血清1、2、3型IgM(-)。
小结：
支气管肺炎
复习思考题：
1、重症肺炎的诊断标准 2、抗利尿激素异常分泌综合征的表现
参考书籍： 王卫平 . 儿科学第八版 . 北京人民卫生出版社
，2013. 江载芳 . 实用小儿呼吸病学 . 北京人民卫生出
版社，2010
谢 谢 !
42
2、抗感染治疗：哌拉西林他唑巴坦钠，根据病 情变化调整抗生素。
3、对症支持治疗：异丙托溴胺雾化吸入止咳化 痰。
4、进一步完善相关检查：可以考虑复查痰培养 或血培养+药敏。
肺炎的[概念]
是指不同病原体或其他因素所引起的终末气 道、肺泡腔及肺间质的炎症。
分类
根据病因
病毒性肺炎 细菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 原虫性肺炎 真菌性肺炎 非感染病因引起的肺炎
病 理 生 理
病 原 体
支气管 黏膜充 血，水
肿
管腔狭 窄甚至 闭塞
肺泡壁充 血，水肿 肺泡内充 满炎性渗
出物
肺气 肿肺 不张
通气 功能 障碍
换气 功能 障碍
毒素
毒血 症
缺O2
CO2 潴留
呼吸功能不 全
酸碱失衡
Байду номын сангаас循环系统改 变
神经系统改 变
消化系统改 变
呼吸功能不全
通气和换气障碍 →PaO2↓PaCO2↑SaO2↓
2、肺结核： 支持点：患儿发热，咳嗽，咳痰，未闻及啰音。 不支持点：无消瘦、乏力、盗汗，无哮鸣音，胸 片双肺纹理多，左下肺心影重叠区见小片状模糊 影，可见渗出灶。
鉴别诊断
3、支气管哮喘： 支持点：无喘息，咳嗽 不支持点：无哮鸣音，双肺纹理多，左下
肺心影重叠区见小片状模糊影。
诊疗计划：
1、一般治疗：适量多饮水、保持呼吸道通畅， 加强护理。
2.病毒学检查；3.其他病原学检查 胸部X线检查
鉴别诊断：
1、急性支气管炎：一般不发热或仅有低热， 全身状况良好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻 及干湿啰音，多不固定，随咳嗽改变。X线示 肺纹理增多、排列紊乱。
鉴别诊断
2、支气管哮喘： 儿童哮喘可无明显喘息发作，主要
表现为反复长期咳嗽，发作时肺部可有 哮鸣音，多有过敏体质及家族史，抗生 素治疗无效，支气管舒张试验阳性及肺 功能检查异常可资鉴别。