精选临床思维训练轮状病毒肠炎朱俊芳1资料

高热，中毒症 状重，咽峡炎， 杨梅舌，环口 苍白圈，扁桃 体炎
肠道病毒 埃可病毒柯萨奇
感染
病毒
发热时或退 热后出疹
散在斑疹或斑丘疹， 很少融合，1~3天消 退，不脱屑，有时可 呈紫癜样或水疱样皮 疹
发热、咽痛， 流涕、结膜炎、 腹泻，全身或 颈、枕后淋巴 结肿大
3.还有哪些疾病可出现皮疹，举
疾病
病原
轮状病毒肠炎
荆门市第一人民医院儿科朱俊芳
第一幕
李宝宝，男，8月，由妈妈抱着，爷爷奶奶陪 同上午8点到儿科门诊就诊。李妈妈说李宝宝 从大前天晚上吃了蒸南瓜粥后出现呕吐，当 天晚上呕吐2次，前天上午仍有呕吐，不能吃 奶，还有发热，体温38℃-39℃。前天下午去 诊所灌肠后，没再吐，体温38℃左右，但是 开始拉肚子，前天拉了3次黄色糊状或黄绿色 稀水样，昨天增加到8次，进食量明显减少， 哭闹，解红色冻状便1次，胸背、四肢皮肤上 还出现细小红色皮疹。
2. 不同病原腹泻特点有哪些？
答（1）轮状病毒肠炎 四季均可发病，流行 季节为10月~次年2月，高峰年龄为6个月~3 岁，潜伏期为2~3天。起病急，病初常伴上呼 吸道感染症状，以呕吐、腹泻为主要症状， 大便为蛋花汤样或黄色水样便，有少量粘液 ，一般无臭味。镜检白细胞偶见或无，常并 发等渗性脱水和酸中毒等。轮状病毒抗原检 测阳性可确诊。
4.宝宝哭闹的原因分析
患儿哭闹不安，大便呈果酱样，需要警惕腹 泻伴随其他肠道病毒感染是引起的婴幼儿肠 套叠的主要原因。因其肠蠕动失去正常节律 ，肠环肌发生持续性痉挛，肠近端剧烈蠕动 ，逐渐将痉挛的近端推入远端的肠腔内。此 时行腹部B超或X线片，明确诊断，及时处理 。
第二幕
补充资料
• 体检：T 38.5℃、P 140次/分、R 40次/分 、Wt 10kg，发育正常，营养中等，脱水外 貌，精神萎靡，面色略苍白，皮肤干燥， 躯干部可见细小红色皮疹，高于皮面，皮 肤弹性差，浅表淋巴结未触及，头颅无畸 型，前囟凹陷，眼窝凹陷。面色略苍白， 呼吸深大，口唇干燥，樱红色，咽部稍充 血，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及病理 性杂音。腹部查体不配合，腹部无明显包 块，肠鸣音活跃。脊柱四肢无畸形，生理 反射存在，病理反射未引出。
例说明。 发热与皮疹 皮疹特点 关系
全身症状 及其他特 征
药物疹
发热、服药 史
皮疹痒感，摩擦及受压部 位多，与用药史用关，斑 丘疹、疱疹、猩红热样皮 疹、荨麻疹
原发病并 发症
葡萄球菌 凝固酶阳性金黄 烫伤样皮 色葡萄球菌 肤综合征 （SSSS）
多见于5岁以内婴幼儿， 原发感染 早期典型皮损为以眼、口 灶可在皮 为中心和颈、腋下、腹股 肤、鼻咽 沟皱褶部位为主的红斑， 部、结膜 迅速波及全身。1~2天后， 或外耳道、 红斑基础上出现松弛性大 新生儿脐 疱或表皮剥脱，似烫伤样， 部等 尼氏征阳性。皮肤触痛明 显，小婴儿表现为拒抱和 哭闹。后期眼、口周围出 现特征性发射状结痂或皲 裂。无粘膜受累。
2.不同病原腹泻的特点有哪些？
（7）真菌性肠炎 多发生于营养不良、免疫 功能低下或长期应用广谱抗生者。多为白色 念珠菌所致。大便黄稀多泡沫，有时呈豆腐 渣样带黏液。常伴有鹅口疮。镜检可见真菌 孢子及菌丝或大便真菌培养阳性。
2.不同病原腹泻的特点有哪些？
（8）诺如病毒性肠炎 各年龄组均可发病， 是婴幼儿腹泻的常见病原，秋冬至初夏发病 最多，潜伏期数小时~3天。起病急，以腹泻 、腹痛、恶心、呕吐为主要症状，大便次数 和性状与轮状病毒肠炎相似。可伴发热、精 神萎靡、食欲下降、畏寒、肌痛等全身症状 。病程2~7天。大便常规提示粪质少，白细胞 很少。大便诺如病毒抗原检测阳性或RTPCR检测到诺如病毒核酸则确诊。
病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制
黏膜受累，绒毛被破坏
绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀
双糖酶活性下降
载体减少
双糖（乳糖）吸收减少
葡萄糖钠与载体结合 偶联转运吸收障碍
部分乳糖分解为小分子的乳酸
渗透压增加
消化吸收面积减少 营养物质吸来自百度文库减少
水样腹泻
病毒性肠炎发病机制
脱水
由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量 尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水:
正常
中度
重度
50～100ml/kg 100～120ml/kg
5%～10%
＞10%
萎靡
极萎靡
烦躁
淡漠、昏睡昏迷
皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花
弹性较差 干燥、弹性极差
唇干燥
唇极干
明显凹陷
深度凹陷
泪少
无泪
明显减少
极少或无
四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克
1 等渗性脱水（isotonic dehydration）
IFN-γ
IL-10
or
TT
IL-4
TGF-β
正常菌群：可以调节肠道 先天的和获得性免疫。
小儿腹泻的易感因素
4. 婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠 负担较重，易发生消化不良。 5. 人工喂养 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10 倍
牛乳营养成分的破坏。 乳具的消毒。
“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有 渗透活性的物质。 “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。 “渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。 “肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。 不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机 制共同作用下发生的。
要点
• 1.小儿腹泻易感因素？轮状病毒肠炎发病机 制
• 2.脱水如何分度？如何补液治疗？
小儿腹泻的易感因素
1. 消化系统发育不健全
胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食 质和量变化较快。 婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容 易发生体液紊乱。
小儿腹泻的易感因素
2. 免疫系统发育不成熟
要点：
1.李宝宝目前的问题有哪些？ 2.腹泻病的定义 ，如何分类？不同病原腹泻 特点有哪些？ 3.李宝宝皮疹和腹泻是否相关？还有哪些疾 病可出现皮疹，举例说明。 4.李宝宝哭闹的原因分析。
1.李宝宝目前的问题有哪些？
答：发热、呕吐、腹泻，食少，哭闹，皮疹
2.腹泻病的定义，如何分类 ？不 同病原腹泻特点有哪些？
血容量明显减少 休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿
特点： 在失水量相同情况下， 脱水症较重。
3 高渗性脱水（ hypertonic dehydration）：
常由医源性引起，失Na+<失水，血Na+>150mmol/L 细胞外液量下降﹢渗透压升高
水从细胞内向细胞外转移
细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿
常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。
水和Na等比例丢失，血Na在130～150 mmol/L之间。
特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液 无变化。
2 低渗性脱水（ hypotonic dehydration ）：
细胞外液减少﹢渗透压下降 水向细胞内转移—脑细胞内水肿
（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少
按脱水程度分：轻、中、重度脱水。 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液 渗透压变化，导致不同性质脱水。
按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。
脱水程度及表现
轻度
失水量
＜50ml/kg
（占体重） ＜ 5%
神志精神 精神稍差
略烦躁
皮肤
皮肤略干
弹性稍差
黏膜
唇黏膜略干
前囟眼窝
稍凹
眼泪
有泪
尿量
稍少
末梢循环
2. 不同病原腹泻特点有哪些？
（2）致病性大肠杆菌肠炎 好发生于5~8月 份。起病较缓，大便腥臭，蛋花汤或黄绿色 ，有粘液。镜检有脂肪球、粘液和少量白细 胞。重症可伴发热、脱水和电解质紊乱。病 程1~2周。大便细菌培养出大肠杆菌。
2.不同病原腹泻的特点有哪些？
（3）产毒性大肠杆菌肠炎 好发于5~8月份。 起病较急，大便呈水样或蛋花样混有粘液， 量多。镜检无白细胞。常伴有脱水、电解质 和酸碱平衡紊乱。病程3~7日。大便培养出大 肠杆菌。
肠道菌群
肠道黏膜 肠道上免皮疫
系统
消化道有三个防御系统
成熟肠道屏
不成熟肠道
障
屏障
Sampson H.A. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:S540-7
小儿腹泻的易感因素
3. 正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠 道菌群可以抵抗致病菌的侵入。
Th1/Th2 Treg cells
2.不同病原腹泻的特点有哪些？
6）鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 全年均可发生 ，但夏秋季多见。以2岁内的婴幼儿，尤以新 生儿及婴儿发病最常见。起病较急，大便
稀糊状带有黏冻或脓血，性质多变，有特殊 臭味。镜检有红、白细胞。严重者可出现脱 水、酸中毒及全身中毒症状。易可并发败血 症等。病程迁延。大便细菌培养出鼠伤寒沙 门菌。
3.李宝宝皮疹和腹泻是否相关？
答：是。皮疹（rash）是由病原体或其毒素 直接或间接造成皮肤、粘膜的损害，使得毛 细血管扩张，通透性增加，导致渗出或出血 所致。
3.还有哪些疾病可出现皮疹，举 例说明。
疾病 麻疹
风疹
病原 麻疹病毒
风疹病毒
发热与皮疹关 系 发热3~4天， 出疹期热更高
发热后半天至 1天出疹
皮疹特点
全身症状及其 他特征
红色斑丘疹， 自头部→颈→ 躯干→四肢， 退疹后有糠皮 样脱屑和色素 沉着
呼吸道卡他性 炎症、结膜炎， 发热第2~3天 口腔黏膜斑
面部→躯干→ 全身症状轻， 四肢，斑丘疹， 耳后、枕部淋 疹间有正常皮 巴结肿大并触 肤，退疹后无 痛。 色素沉着及脱 屑
3.还有哪些疾病可出现皮疹，举
（4）侵袭性大肠杆菌肠炎 起病急，腹泻频 繁，大便呈黏冻状带脓血。镜检白细胞和红 细胞较多，常可见吞噬细胞。多半高热、恶 心、呕吐、腹痛、里急后重等中毒症状。大 便培养出大肠杆菌。
2.不同病原腹泻的特点有哪些？
（5）空肠弯曲菌肠炎 全年均可发病，但多 见于夏季。起病急。大便呈粘液或脓血便， 有腥臭。镜检见大量白细胞及数量不等的红 细胞。多伴有发热、腹痛较剧，可有脱水及 酸中毒，易可并发多器官功能损害。大便培 养出空肠弯曲菌。
疾病
病原
例说明。 发热与皮疹 皮疹特点 关系
全身症状及其 他特征
幼儿急疹 人疱疹病毒6型
高热3~5天， 红色斑丘疹，颈及躯 一般情况好，
热退疹出 干部多见，一天出齐， 高热时可有惊
次日消退
厥，耳后、枕
部淋巴结亦可
肿大
猩红热
乙型溶血性链球 菌
发热1~2天 出疹，伴高 热
皮肤弥漫充血，上有 密集针尖大小丘疹， 持续3~5天退疹，1周 后全身大片脱皮
• 注意事项： – ORS含K+ 20mmol/L （0.15% ）： 若低钾，需额外补钾； – ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒，需额外纠酸； – 病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大 便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L。
静脉补液
液体疗法
适应证：中或重度脱水； 经口服补液不见好转； 呕吐、腹胀严重者；
三定： 定量 定性 定速 原则：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾、见惊补钙
思考题
• 该患儿补液量计算
细胞内脱水
循环障碍症状不明显
细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；
神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓。
液体疗法
口服补液疗法 （ORT)
适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀
方法：轻度: 50~80ml/kg
中度: 80~100ml/kg
8~12h内将累积损失补足，少量多次；