早孕随访记录表[1]
为什么要开展孕前优生健康检查工作
为什么要开展孕前优生健康检查工作？生育健康聪明的孩子是每个家庭的愿望。
我国是人口大国，也是出生缺陷高发国家，每年有20-120万的新发出生缺陷病倒，约占每年出生人口总数的4%-6%，我省2011年人群出生缺陷发生率为96.9/万。
出生缺陷的发生，严重影响了个人终身生活质量和身心健康，给家庭和社会造成沉重的精神和经济等负担，影响了人口素质的提高和经济社会发展。
开展孕前优生健康检查，有效预防和降低缺陷发生风险，帮助计划怀孕的夫妇孕育健康宝宝，这是惠及千家万户的民生工程，对于造福家庭和社会具有重大意义。
免费孕前优生健康检查的项目和作用是？免费孕前优生健康检查项目主要包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导、早孕及妊娠结局追踪随访等，共19个项目。
通过孕前优生健康检查，计划怀孕的夫妇可以了解自身善，培养良好的生活习惯和行为方式，从身体、心理、行为方式、环境等方面，做好孕育宝宝的准备，降低或消除出生缺陷发生风险。
但是，孕前优生检查仅对众多孕前风险因素中重要或较常见的因素进行检查，还会存在其他不确定因素，不能规避所有的孕后风险，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。
接受孕前优生健康检查后还需注意什么？孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。
由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局(自然流产、死胎、死产等)的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。
国家免费孕前优生健康检查项目服务对象是哪些？1、符合生育政策并准备怀孕的夫妇；2、夫妇至少一方为农业人口或界定为农村居民户口。
3、夫妇至少一方具有本地户籍或夫妇双方非本地户籍但在本地居住半年以上。
省里要求扩大人群，实现全覆盖，服务人群扩大到辖区内符合生育政策的计划怀孕夫妇。
孕前优生健康检查方案
孕前优生健康检查方案为认真贯彻落实《国家人口计生委财政部关于进一步扩大国家免费孕前优生健康检查项目试点范围的通知》(人口科技发〔201〕33号)文件精神，降低出生缺陷发生风险，提高出生人口素质，根据国家免费孕前优生健康检查项目试点工作要求，结合我县实际，特制订本方案。
一、指导思想以科学发展观为指导，坚持以人为本、优质服务的理念，坚持面向基层、面向家庭、面向育龄人群，以计划怀孕夫妇为重点，充分发挥人口计生服务网络优势，依靠专业技术人员，组织群众，动员社会力量，共同做好出生缺陷预防工作，减少出生缺陷发生、提高出生人口素质、构建社会主义和谐社会。
二、目标任务通过实施免费孕前优生健康检查项目，使符合政策计划怀孕的农村育龄夫妇(含流动人口)都能享受到良好免费孕前优生健康检查服务，主要目标如下：1.优生知识知晓率达到90%以上，人群覆盖率达到90%以上，已生育病残儿的夫妇再生育优生指导服务率达100%。
2.将目标人群由农村户籍、流动人口扩大到包括城镇人口在内的所有符合条件的对象。
，与妇幼保健完善好孕前、孕中、孕后期优生监测网络，为人口计生事业发展赢得更大的空间。
3.建立起政府主导、部门合作、城乡一体、专家支撑、群众参与的工作机制，树立大人口工作意识，使出生缺陷发生风险逐步降低，出生人口素质逐步提高。
三、工作原则(一)预防为主原则。
一级预防是积极、主动、有效、经济的预防措施。
人口计生系统在开展预防出生缺陷工作中，本篇文章来自资料管理下载。
要以一级预防为主，以计划怀孕夫妇为主要服务对象，把优生指导服务落实到怀孕前，从源头抓起，从一般人群做起，有效减少出生缺陷发生。
(二)科学规范原则。
在实际工作中科学普及预防知识，规范开展优生检查，正确进行咨询指导，充分发挥专家作用，加强技术指导和监督。
(三)知情自愿原则。
在项目试点工作中始终坚持尊重、自愿、知情的原则，维护群众选择的权利，科学指导群众在充分知情的基础上，自愿积极参加免费孕前优生健康检查。
孕产妇健康服务规范
填表日期
年 月 日
填 表 孕 周 周 丈 夫 电 话 产 次 年 月 日 预产期 年 月 日
周
丈夫姓名
丈夫年龄
孕 次 末次月经 既往史 家族史 妇科手术史 孕产史 身 高 体质指数 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 1无 ２有 1流产 2死胎 3死产 □ 4新生儿死亡 cm
1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ □/□/□
孕产妇健康管理服务规范_______附件 附件2 附件
第2～5次产前随访服务记录表 ～ 次产前随访服务记录表 姓名： 姓名： 编号□□－ 编号□□－□□□□□ □□
项
目
第2次
第3次
第4次
第5次
随访日期
孕周(周) 主 诉
体重 （kg）
宫底高度（cm） 产 科 检 查
腹围（cm）
胎心率（次/分钟） 血压（mmHg） 血红蛋白值（g/L） / / / /
1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、 会阴或腹部伤口恢复等情况。 2.对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇 要进行产褥期保健指导和相关问题处理。 3.发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及 产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。 4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。
孕产妇健康管理服务规范_____服务流程 服务流程
请看服务流程表
孕产妇健康管理服务规范_____服务要求 服务要求
（一）开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条 件。 （二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含乡村医生）应取 得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。 （三）按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康 管理工作。 （四）加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌 握辖区内孕产妇人口信息。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服 务，提高早孕建册率。 （六）将每次随访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在 《孕产妇保健手册》和孕产妇健康档案上。 （七）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、 产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。
PAC咨询 随访记录表
流产后关爱服务（PAC）咨询/随访记录表（****医院）咨询日期：手术日期：本人有效联系电话：保护隐私是我们的责任，病人所有资料保密，任何人不得外泄或窃取！一、基本信息病历编号姓名年龄婚否孕次/产次本次孕周大小流产方式现病史/既往史近期生育计划周手术药物二、首次咨询（流产前）本次意外妊娠原因以往避孕方法本次流产后建议选用方法是否立即处方落实建议开始使用时间是否告知注意事项是否指导正确使用未避孕避孕失败其他避孕套紧急避孕药安全期体外排精复方口服避孕药IUD/IUS皮埋其他复方口服避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他是个月否立即流产后2周流产后1月其他是否是否三、随访2周复诊随访（首次随访）目的：了解流产后身体及月经恢复情况，评估避孕方法使用情况，解答疑问，必要时补充避孕药具，并提供后续获取服务的途径。
流产后出血时长月经是否恢复月经出血量是否腹痛、发热是否恢复性生活目前采取避孕方法今后计划采用避孕方法其他情况随访人天是，流产后天否少中多说不清是否是，流产后天否复方口服避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他复方口服避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他1个月复诊随访流产后出血时长月经是否恢复月经出血量是否腹痛、发热是否恢复性生活目前采取避孕方法今后计划采用避孕方法其他情况随访人天是，流产后天否少中多说不清是否是，流产后天否复方口服避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他复方口服避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他中远期随访目的：了解避孕使用情况，是否有再次意外妊娠现象随访时间日期随访方式流产后首次落实避孕方法存在问题是否坚持使用是否换用其他方法有无再次意外妊娠其他情况随访人3个月复诊电话复方口服避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他是否，原因是，方法名称否是否6个月复诊电话复方口服避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他是否，原因是，方法名称否是否12个月复诊电话复方口服避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他是否，原因是，方法名称否是否（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
国家河南省免费孕前优生健康检查早孕及妊娠结局随访要求--建议--填表说明
早孕及妊娠结局随访要求一、关于随访问题几点建议在评估完成以后三个月内应该完成第一次早孕随访，按实际情况填写随访记录和随访结论（未孕、已孕和失访）。
如果第一次随访时发现怀孕，随访结论填写已孕，完善随访记录，确认无误后勾选完成，点击保存即完成早孕随访；如果第一次随访时发现未怀孕，随访结论填写未孕，完善随访记录，确认无误后勾选完成，点击保存即完成第一次早孕随访，接下来的三个月内如果怀孕，填写同第一次怀孕随访记录，如果未孕，填写同第一次未孕随访记录，如果一直未孕每隔3个月要随访一次，评估完成后1年仍未怀孕，就终止随访。
如果失访，可以随时终止随访。
对已怀孕的妇女，早孕随访完成后，最多间隔3个月要进行一次妊娠结局随访，直至出现妊娠结局，终止随访。
系统在评估后7个月开始提示预期随访，超过一年就不能随访了，总之，早孕随访表最后一次的填写时间与评估建议告知书的间隔不超过1年，如果随访1年都未怀孕，则不填写妊娠结局表。
妊娠结局表的填写时间和早孕随访表怀的那次填写时间间隔不超过1年。
早孕随访记录表及妊娠结局记录表填写说明一、早孕随访是对参加免费孕前优生健康检查后怀孕的育龄妇女，记录其早孕期对各种干预的依从性，以及孕早期风险因素暴露的情况，最好在孕1-3月随访；二、早孕随访记录表填写说明；1、姓名、年龄、联系电话、家庭住址如实填写，其中联系电话、家庭住址可能与家庭档案中有所变动；2、随访机构:河南省方城县XX乡镇（街道）计划生育技术服务中心；3、末次月经为服务对象接受随访前的最后一次月经开始时间；4、末次月经时间是否准确：按照服务对象平时月经来潮的情况，如实填写；5、服用叶酸及开始时间如实填写；6、服用方法:每天坚持服用叶酸的选择“规律服用”,其他情况均选择“不规律服用”；7、是否进食肉蛋类、是否厌食蔬菜、大夫有吸烟习惯是否戒烟、妇女本人有吸烟习惯是否戒烟、妇女本人有饮酒习惯是否戒酒，清根据对象具体情况如实填写；8、停经后是否接触下列有害因素，根据对象具体情况如实填写，如选择“是”请在对应有害因素“口”上划“√”（如选择“其他”清具体注明接触的有害因素种类）；9、停经后是否有下列症状或疾病，根据对象具体情况如实填写，如选择“是”请在对应有害因素“口”上划“√”（如选择“其他”清注明具体的症状或疾病）；10、停经后是否用过药物，请根据对象具体情况如实填写，如选择“是”清注明药物名称（如感冒清片）；11、确诊早孕机构，请根据对象确诊早孕的机构进行选择，如选择“其他机构”清注释，如选择“其他情况”请描述需要说明的事项；12、尿妊娠实验结果，请根据对象具体情况如实填写，不管是自行检查或者在机构检查；13、B超检查结果，请根据对象具体情况如实填写，如选择不能确定或者其他（即3、4项），请详细描述B超结果；14、对孕前优生健康检查的评价:服务对象本人对其所接受孕前优生健康检查的满意程度；15、随访日期：填写早孕随访的具体日期（公历）；16、随访者签名：填写早孕随访的医师姓名。
孕产妇健康管理服务规范2022
一、服务对象辖区内居住的孕产妇。
二、服务内容(一)孕早期健康管理孕 12 周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第 1 次产前随访。
1.孕 12 周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《孕产妇保健手册》。
2.孕妇健康状况评估：问询既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行普通体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、 HIV 抗体检测等实验室检查。
3.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特殊要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。
4.根据检查结果填写第 1 次产前随访服务记录表，对具有妊娠危（wei）险因素和可能有妊娠禁忌症或者严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在 2 周内随访转诊结果。
(二)孕中期健康管理孕 16 ~ 20 周、 21 ~ 24 周各进行 1 次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。
1.孕妇健康状况评估：通过问询、观察、普通体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。
2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。
浮现危（wei）险征兆的孕妇，要即将转上级医疗卫生机构。
(三)孕晚期健康管理1.催促孕产妇在孕 28 ~ 36 周、 37 ~ 40 周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1 次随访。
2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。
3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议催促其酌情增加随访次数。
随访中若发现故意外情况，建议其及时转诊。
(四)产后访视乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心 (站) 在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于 3 ~ 7 天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。
孕产妇档案参考样板
个人基本信息编号：姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□孕妇年龄婚姻状况：□已婚□未婚□丧偶□离婚职业：文化程度：联系电话：丈夫姓名：年龄：职业：文化程度：医疗费用支付方式：□新型农村合作医疗□贫困救助□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□商业医疗保险□全自费月经史：初潮岁，周期 / 天（月），量（□多□中□少）既往史：□无□心脏病□肾脏疾病□肝脏疾病□高血压□贫血□糖尿病□乙肝□其他家族史: □遗传性疾病史□精神病史□其他个人史：□吸烟□饮酒□服用药物□接触有毒有害物质□接触放射线□其他妇科手术史：□无□有（时间、名称）药物过敏史：□无□有输血史：□无□有（时间）孕产史：孕产早产死胎（死产）流引宫外孕末次流产时间:（□人流□药流□自然流产）年月日末次分娩时间: 年月日现存活子女情况：男女出生缺陷：□无□有新生儿死亡：□无□有（时间，原因）既往妊娠合并症：□无□有既往分娩方式：□阴道分娩□剖宫产（原因）※请在对应的选项上划“√”，若有异常，具体描述。
第1次产前随访服务记录表第2-5次产前随访服务记录表第6-9次产前随访服务记录表高危孕产妇面访记录分娩记录：孕妇一般情况：分娩时间：年月日分娩孕周：周出血量： ml分娩方式：□自然分娩会阴情况：完整撕裂ⅠⅡⅢ侧切□吸引□产钳□臀助产□剖宫产剖宫产指征产时并发症：□无□有（详述）产妇结局：□存活□死亡（□产前□产时□产后）新生儿情况：□单胎□双胎性别体重新法接生：□是□否Apgar评分：1分钟 5分钟 10分钟抢救：□无□吸粘液□气管插管新生儿并发症出生缺陷结局：□活产□死胎□死产□新生儿死亡新生儿死亡时间：原因：分娩单位：接生者：产后访视记录表产后42天健康检查记录表随访日期年月日一般健康情况一般心理状况血压/ mmHg乳房1未见异常 2异常□恶露1未见异常 2异常□子宫1未见异常 2异常□伤口1未见异常 2异常□其他分类1已恢复 2未恢复□指导1性保健2避孕3婴儿喂养及营养4其他□/□/□/□处理1结案 2转诊原因机构及科室：访医生签名。
早孕随访表
19 具体症状或疾病Fra bibliotek20 停经后是否用过药物 根据服务对象的具体情况,如实填写 21 用药名称 22 确诊早孕机构 23 确诊早孕机构类型 24 其他机构 25 其他情况描述 26 尿妊娠实验结果 27 B超检查结果 28 B超检查结果描述 29 如上题选择使用药物,本字段必填,请根据具体情况如实填写 按照服务对象确诊早孕机构进行选择 按照服务对象确诊早孕机构进行选择 如选择其他机构,则在本字段进行描述 如有需要说明的事项,请在本字段注明 根据服务对象的具体情况,如实填写 根据服务对象的具体情况,如实填写 如上题选择不能确定或其他,请在本字段祥细描述检查结果
对孕前优生健康检查 如实填写服务对象本人对其所接受孕前优生健康检查的满意程 的评价 度 填写进行早孕随访的具体日期 填写进行早孕随访的医师姓名
30 随访日期 31 随访者签名
停经后是否接触以下 根据服务对象的具体情况,如实填写 有害因素 如上题选择接触有害因素,本字段必填 如上题选择其他有害因素,本字段必填,请具体注明接触的有害 因素类型、名称
孕前优生健康检查早孕随访记录
冒炎
是
其他机构
否
本 县级 机 以上 构 医疗
保健
县级 以上 计划 划生 育服
乡 镇 卫 生
乡级 计划 生育 服务
其 他
未 做
阳 性
阴 性
可 疑
未 做
已 妊 娠
未 妊 娠
不 能 确 定
其 他
非 常 满 意
满 意
一 般
差
非 常 差
随访日 期
机构 务机 院 机构
构
随访 者签
名
、 日）
停 经停 未前 经 服至 前 用 少3 1-2 个月 月
停 经 后
服用方 法
规 律
不 规 律
是
Байду номын сангаас
是
是
发
是
否
是
否
否
减 少
不 变
增 加
否
减 少
不 变
增 加
否
减 少
不 变
增 加
猫 、 狗
农 药
放 射 线
被 动 吸 烟
其 他
阴 道 流 血
热 38. 5度 以
上
腹 泻
流病
腹 痛
行 性 感
毒 性 肝
其 他
孕前优生健康检查早孕随访
姓名
家庭
年 龄
联系 电话
地址 （村
、
组）
服用叶酸及开始时间
进食 肉、 蛋类
厌食 蔬菜
丈夫吸烟
妇女本人吸烟 妇女本人饮酒
停经后是否接触 下列有害因素
停经后是否有下列症状或疾病
停经后 用过药
物
确诊早孕机构
尿妊娠试验结 果
免费孕前优生健康检查随访制度
免费孕前优生健康检查随访制度免费孕前优生健康检查随访工作制度一、随访责任。
孕前优生健康检查夫妇的随访工作原则上由各乡镇计生服务站负责，没有计生服务站的由乡镇计生办负责。
区人口计生服务站负责对各乡镇随访内容的指导和对工作人员的培训。
二、随访时间。
从已检查计划怀孕夫妇接受评估和咨询指导后次月起开始随访，半年内每两月随访一次，直至受孕。
半年内仍未受孕的，随访终止。
三、随访方式。
孕前、孕早期和妊娠结局产生时，各乡镇都必须要进行面对面（长期在外打工的夫妇除外）指导、建议和掌握妊娠结局情况。
其中查后两个月内的第一次随访必须入户（长期在外打工的夫妇除外），且做好随访登记，登记表在完善后一周内交区人口计划生育服务站，以便了解掌握检查对象的实际情况，其他时候的随访可通过电话或村计生服务员或信息员进行。
四、随访登记。
所有随访都必须作好相应登记，面对面随访的受检对象必须签字确认。
早孕随访及妊娠结局随访信息各乡镇要按照规定及时填写《早孕随访记录表》和《妊娠结局随访记录表》，并做好网上信息录入。
五、异常处理。
随访中发现有异常情况的，各乡镇要及时向区人口计生服务站反馈信息，如受检对象没有按照《告知书》的建议要求复查和治疗的，乡镇可向其建议复查和治疗。
在所有检查人员中特殊高危人群由区人口计生服务站对检查结果及评估建议进行告知、入户随访和面对面指导建议。
六、档案管理。
半年未受孕的和已发生妊娠结局的已查夫妇，本项目工作结束，所有涉及的随访资料全部交区人口计生服务站归档封存。
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表姓名：×××编号
第2～5次产前随访服务记录表姓名：×××编号
产后访视记录表
姓名：×××编号
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
姓名：×××编号
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
孕产妇健康管理服务规范
孕产妇健康管理服务规范一、服务对象辖区内居住的孕产妇。
二、服务内容（一）孕早期健康管理孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第1次产前随访。
1.孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《孕产妇保健手册》。
2.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。
3.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。
4.根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。
（二）孕中期健康管理孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。
1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。
2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。
出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构。
（三）孕晚期健康管理1.督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。
2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。
3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。
随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊。
（四）产后访视乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表第2～5次产前随访服务记录表产后访视记录表1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4产后42天健康检查记录表姓名：×××编号 1 － 1 1随访日期2017年3月25日一般健康情况良好一般心理状况良好血压 122 /76 mmHg乳房1未见异常 2异常 1 恶露1未见异常 2异常 1 子宫1未见异常 2异常 1 伤口1未见异常 2异常 1 其他分类1已恢复 2未恢复 1指导1性保健2避孕3婴儿喂养及营养4其他1 /2 /3 /□/□处理1结案2转诊原因：机构及科室：1随访医生签名×××1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
孕产妇健康管理服务规范【范本模板】
孕产妇健康管理服务规范一、服务对象辖区内居住的孕产妇。
二、服务内容(一）孕早期健康管理孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》,并进行第1次产前随访。
1。
孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《孕产妇保健手册》。
2.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等,观察体态、精神等,并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。
3.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响,同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知.4.根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇,及时转诊到上级医疗卫生机构,并在2周内随访转诊结果。
（二）孕中期健康管理孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。
1.孕妇健康状况评估:通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。
2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3。
对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。
出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构。
（三）孕晚期健康管理1。
督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。
2。
开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。
3。
对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。
随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊。
（四）产后访视乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后,应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理,加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。
孕产妇随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
项目
第2次
随访日期
孕周(周)
主诉
体重 （kg）
宫底高度 （cm）
产 腹围 科 （cm）
检
胎位
查 胎心率
（次/分
钟）
血压（mmHg）
/
血红蛋白 （g/L）
尿蛋白
其他辅助检查*
1未见异常 分类 □
2异常
1.个人卫生
第3次
/
1未见异常 □ 2异常 1.个人卫生 2.膳食
第1次产前随访服务记录表
姓名：
填表日期 孕妇年龄 丈夫姓名 孕次 末次月经 既往史 家族史 个人史 妇科手术
史 孕产史 身高 体质指数 听诊
妇科检查
年月日
编号□□□－□□□□□
填表孕周
周
丈夫年龄
丈夫 电话
产
次
阴道分娩 次
次 剖宫产
年月日 或不详
预产期
年月日
1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□
*
□
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性 □
B超*
1 未见异常 2异常 □
1个人卫生 2心理
保健指导
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早孕随访记录表
(由县级保存)
姓名年龄（周岁）联系电话
家庭住址省（区、市）县(市、区) 乡(镇、街) 村(居)
随访机构省（区、市）县(市、区)
末次月经时间年月日
末次月经日期是否准确 0 否 1 是
服用叶酸及开始时间 0未服用 1停经前至少3个月 2停经前1-2月 3停经后
服用方法 0未服用 1规律服用 2不规律服用
是否进食肉、蛋类0否 1是
是否厌食蔬菜0否 1是
丈夫有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4增加
妇女本人有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4增加
妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒 0不饮酒 1是 2减少 3 不变 4增加
停经后是否接触下列有害因素 0 否 1是（可多选，打√）
□猫、狗□农药□放射线□被动吸烟□其他
停经后是否有下列症状或疾病 0否 1是（可多选，打√）
□阴道流血□发热38.5℃以上□腹泻□腹痛□流行性感冒
□病毒性肝炎□其他
停经后是否用过药物 0 否 1是（请注明药物名称）
确诊早孕机构
1 本机构确诊
2 转录其他机构确诊结果（□县级以上医疗保健机构□县级以上计划生育服务机构□乡镇卫
生院□乡级计划生育服务机构
□其他机构）
3 其他情况
尿妊娠试验结果 0未做 1阳性 2阴性 3可疑
B超检查结果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能确定 4其他
如为不能确定或其他，请描述
对孕前优生健康检查的评价 0非常满意 1满意 2一般 3差 4非常差
日期：年月日随访者签名：。