细菌耐药监测的方法和意义

Test isolate on disk on disk
AmpC Disk Test
3、碳青霉烯类酶
® 金属酶：
® 几乎能水解所有b­内酰胺抗生素 ® 对氨曲南水解能力弱 ® 能被EDTA、巯基丙酸抑制
Imipenem
Imipenem + EDTA
S. maltophilia
四类酶的初步区别
AST
耐药性统计和分析
100
WHONET
80 60 40 20 0 东部 西部 北部
® 建立本院、本地区和本国的细菌耐药性
第一季度 第二季度 第三季度 第四季度
监测数据库和网络
AST
小结
药敏试验
AST®ART，用体外试验预测体内结果 未经解释、就事论事的报告®经过解释、全面的报告 表型的检测®耐药机制的检测、耐药流行病学分析 临床用药
Report Oxacillin Resistant
Negative
Positive
Report Oxacillin Susceptible
Report Oxacillin Resistant
* For testing non ­ S. epidermidis from sterile sites * For testing non ­ epidermidis from sterile sites
Reporting Oxacillin Disk Diffusion Results for Coagulase­Negative Staphylococci*
Oxacillin zone (mm)
>=18
<=17
Report Oxacillin Susceptible
Perform mecA or PBP 2a Test Positive
吡 酮 肟 / 舒 西 巴 林 /他 坦 唑 巴 头 坦 孢 他 阿 定 米 卡 阿 莫 头 星 西 孢 林 西 /克 丁 拉 维 头 酸 孢 噻 庆 肟 大 霉 头 素 孢 呋 环 辛 丙 沙 头 星 孢 克 头 洛 孢 唑 氨 头 林 苄 孢 西 丙 林 烯 /舒 巴 哌 坦 拉 西 氨 林 苄 西 林 哌 拉 培 南
AST
实验室 临床 评价
S R S（FS？）
成功 失败 失败
正确的预测 正确的预测 错误的预测
AST
体外R≈体内R，对R的结果可以相信 体外S≠体内S，对S的结果应持怀疑态度
定义：AST 是一个检测细菌耐药性的 体外抑菌试验（ART）
重要性
如果没有细菌耐药性检测
治疗过度：用药不当，过度使用高档抗生素 ® 治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机 ® 增加不必要的副作用 ® 增加不必要的费用 ® 增加细菌的耐药性 ® 降低医疗服务的质量
M100 ­ S14 (M2, M7); Table 2C M100 ­ S14 (M2, M7); Table 2C
2、PRSP
过筛试验: 苯唑青霉素纸片（1μg/ml） MHA+5%羊血，菌落直接接种，35℃，5%CO2，20­24 h
QC: SPN ATCC 49619
确定试验:
®
AST 方法
（1）手工试验 1.纸片扩散法（S，I，R） 2.稀释法（MIC） 3.E test（MIC） Vitek，Microscan， Phoenix PCR直接检测mecA基因 Nitrocefin、ESBL检测
（2）自动仪器 （3）分子试验 （4）酶试验
AST 结果的解释和报告
® R I S MIC ®
M100 ­ S14 (M2, M7); Table 2C M100 ­ S14 (M2, M7); Table 2C
报告
® MRS（包括MRSA和凝固酶阴性的葡萄
球菌）无论其体外试验的结果敏感与 否，应报告对所有的β­内酰胺类抗生素 耐药，包括头孢菌素和亚胺配南，因为 大多数MRS感染者临床上对上述抗生素 没有反应。
大肠埃希菌 溶血葡萄球菌 阴沟肠杆菌
金黄色葡萄球菌 粪肠球菌 嗜麦芽窄食单胞菌
铜绿假单胞菌 表皮葡萄球菌 屎肠球菌
肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 产气肠杆菌
第二代头孢菌素对大肠、肺克的敏感率 （抑菌圈分布分析，瑞金医院2002）
ECO+KPN n=775（RUIJIN 02 1­7） CEC %S 67.2 CXM %S 69.0
MIC (µg/ml): S. aureus CoNS DD (mm): S. aureus CoNS Res Int £ 10 11­12 £ 17 ­ Susc ³ 13 ³ 18 Susc £ 2 £ 0.25 Int ­ ­ Res ³ 4 ³ 0.5
Negative
Report Oxacillin Susceptible
Report Oxacillin Resistant
* For testing non ­ S. epidermidis from sterile sites * For testing non ­ epidermidis from sterile sites
注意
®肠球菌对头孢菌素，氨基糖苷
类，克林霉素和SMZ/TMP 可在体 外显示活性但临床无效，因此对 上述药物不应该报告为“敏感”
（三）耐药流行病学分析
图1 瑞金医院2003年耐药监测
3851株病原菌分布情况
1% 1% 1% 4% 3%1% 4% 5% 6% 8% 9% 10%
20%
14%
13%
时间与浓度依赖抗生素的区分
特点与分类 时间依赖性 隔， （杀菌作用与血药浓度 度 关系不大，无PAE或很短） 浓度依赖性 度， （杀菌作用与血药峰浓度 间 有关系，有较好PAE） 介于二者之间 （杀菌作用非浓度依赖， 有一定PAE） 代表药物 β­内酰胺类 青霉素类、第1、2、3代 头孢菌素类和氨曲南 氨基糖苷类 喹诺酮类 建议投药方法 缩短投药间 尽量延长血药浓 超过MIC的时间 提高血药浓 延长投药间隔时
稀释法测定青霉素等的MIC或用E­test
CAMHB+LHB（2­5% v/v）菌落直接接种，35℃， 20­24 h
QC: SPN ATCC 49619, ECO ATCC 35218 ( 测定β­Lac/酶抑制剂 )
注意
® AMO、AMP、头孢吡肟、头孢噻肟、头
孢曲松、头孢呋辛、IMP、MRP可用于 治疗SPN的感染。 ® 但对这些药物尚不存在可靠的纸片法药 敏试验，最好用MIC法测定其体外抗菌 活性。
细菌耐药监测的方法和意义
一、细菌耐药监测的方法
•常规药敏试验 •特殊耐药机制的检测 •耐药流行病学分析
抗生素敏感性试验概述
目的 检测细菌的敏感性，指导临床用药？ 检测细菌的耐药性，预测临床结果？
AST
目的 检出细菌对抗生素的耐药性， 预测临床治疗结果 预测 不是指体外测得的数据， 强调对数据的解释 临床 不是指体外AST的结果， 强调病人用药后的疗效 治疗结果 用成功或失败衡量， 强调实验室与临床的统一
Medical choice ®Bacteriological choice
（一）常规药敏试验
（二）特殊耐药机制的检测
主要b­内酰胺酶的筛选方法
1、ESBLs
抑制剂增强的纸片扩散法
头孢噻肟 头孢噻肟/克拉维酸 头孢他啶 头孢他啶/克拉维酸
2、Plasmid­mediated AmpC Issues
3、肠球菌
PEN/AMP R HLAR 低亲和力PBPs 产β­内酰胺酶（少数） 氨基糖苷类钝化酶 APH（2’’）­AAC（6’） VRE D­丙氨酸­D­丙氨酸 变成D­丙氨酸­D­乳酸（VANA、B、D） 或变成D­丙氨酸­D­丝氨酸（VANC、E）
Laboratory Testing Detection False susceptibility Infection Control Not laboratory based
Lawn culture: Lawn culture: E. coli ATCC 25922 E. coli
交叉耐药分析
与MRSA有交叉耐药的抗生素 （一）环丙沙星 MRSA 727
与MRSA无交叉耐药的抗生素 （二）复方磺胺 MRSA 729
411株嗜麦芽窄食单胞菌 耐药趋势分析，1994­2001
% 100 80 60 40 20 0 94 96 98 99 00 01
亚胺培南 哌拉 /他唑 头孢他啶 替卡 /棒酸 舒普生 环丙沙星
HLAR和VRE
® GEN/STR­HLAR筛选试验
意义
R：对作用于细胞壁的抗生素（e.g., AMP、PEN 和VAN）无协同作用。 S：对作用于细胞壁的抗生素（e.g., AMP、PEN 和VAN）有协同敏感作用。
® VRE筛选试验阳性
做MIC确认，并观察动力和色素鉴别菌种，以区 分获得性耐药（VanA和VanB）及某些菌种存在的固 有的中介（8­16）耐药（VanC），后者在感染控制中 的意义与VRE不同。
碳青霉烯类，第4代头孢 菌素，大环内酯类， 林可霉素，万古霉素
介于二者之间
AST 结果的解释和报告（续）
三要素 相关性 预测性 药物、机体、病原菌 体外和体内，抑菌和杀菌，单独和联合 耐药表型(个体)→耐药机制→耐药表型(同类) (预测药物) (同类药物)
重点监测的耐药菌株：MRS, PRP, VRE, ESBL 发出有选择、有解释的报告，与医师直接对话
Disk Diffusion Screen for mecA­mediated Resistance in Staphylococci (con’t)
Cefoxitin zone (mm) S. aureus CoNS £ 19* £ 24* ³ 20** ³ 25**