第二季度疑难病例讨论(重症肺炎)
2016第二季度疑难病例讨论(重症肺炎)
2016第二季度疑难病例讨论日期：2016-6- 主办部门：抢救室主持人：谢海香主讲人：洁参加者：传阅者：题目：重症肺炎容：一、病史汇报1. 基本信息：床号：抢1床：福川性别：男年龄：56岁2. 入院诊断：重症肺炎补充诊断：急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全3. 简要病史：患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50自行至发热门诊就诊，查胸片提示：“两下肺炎症；两上肺旧性结核”于23:50送入抢救室。
患者入室时有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。
发病前两周有淋雨史。
既往有咼血压，无糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。
有青霉素过敏史。
入室时生命体征T：39°C、HR 139 次/ 分、SPO: 95% BP: 124/73mmHg R:22 次/ 分、快糖:5.6mmol/L。
4. 体格检查：患者神志清，体型肥胖，巩膜黄染；呼吸急促，两肺呼吸音粗，可闻及干罗音，右肺明显；腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛,无肌紧；Murphys 阴性，麦氏点无压痛；肠鸣音存在。
5. 辅助检查1）心电图：窦性心动过速2）胸片：两下肺炎症；两上肺旧性结核。
3）胸部CT:两肺炎症伴部分实变，以两肺下叶为著；两肺上叶旧性结核；右肺中叶条索影，两侧胸膜增厚。
4）上腹部CT:脂肪肝；左肾钙化点。
5）血液检查:WBC:6.87*109/L，中性粒细胞：86.0%，淋巴细胞：8.7%，血红蛋白:132g/L ,全血C反应蛋白：＞210mg/L;血钾：4.3 mmol/L,血淀粉酶：32U/L ;肌酐：137umol/L:;总胆红素:121.2 umol/L,直接胆红素:94 umol/L ; 血浆肌钙蛋白I测定:0.014ng/ml;B型脑肭肽：417pg/ml ;氧分压：87mmHg, 二氧化碳分压：26mmHg, PH值：7.47，组织间液剩余碱：-4.8 mmol/L;D-D 二聚体：0.87 ug/ml。
6）咽拭子：甲型流感病毒抗原检测：阴性6. 治疗常规1）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。
护理疑难病例讨论 -重症肺炎
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7
主要治疗
患者入院后一直排便异常，每日数次稀便， 至胶冻样粘液便，水样便。
排便次数增多，吸痰、咳嗽翻身等动作均 会引发排便。
先后请中医、消化内科会诊予中药调理， 服用金双歧杆菌，乳酸杆菌胶囊，蒙脱石 散收敛。
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8
讨论问题 1
1. 腹泻、大便失禁的预防及护理方法 的选择
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21
非特异性症状
疲乏无力 大汗淋漓 慢性咳嗽（干咳） 胃肠道症状明显 味觉异常 白天尿量减少 夜尿增多 精神神经症状突出
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22
体征较隐匿
心浊音界缩小 心尖搏动移位 心率不快或心动过缓 老年人肺部啰音不一定代表心衰表现
心脏两侧被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音界 左锁骨中线距前正中线为8-0cm
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18
病理生理特点
1、心排出量明显减低 正常情况下，由于心脏增龄性变化，老
年人最大心排出量17～21L/min比成年人 25～30L/min明显减少，老年人心衰时，心 排出量较成年患者减少更为明显 2、较易发生低氧血症 轻度心衰就可出现 明显的低氧血症
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19
病理生理特点
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24
心衰护理小结
患者住院期间反复心衰发作，经历抢救后病 情能够平稳。护理方面：
病情观察 心电，氧饱和度检测非常重要。 准确记录24小时出入水量，尿量的动态变化。 输液速度的控制， 流质饮食的注意事项
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25
心衰的护理小结
液体输注的注意事项。 预防感染 监测水电解质酸碱平衡
护理病例讨论
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病例讨论-重症肺炎
2017-11-16 10:00 疑难病历讨论记录讨论日期：2017年11月16日讨论地点：儿科医师办公室主持人（姓名、专业技术职称、职务）：李##副主任医师参加者（姓名、专业技术职称、职务）：##副主任医师、##副主任医师，###主治医师，##住院医师。
患者姓名：### 性别：女、年龄：2岁11月、目前诊断：急性支气管肺炎（重症）讨论记录：1.主管医师发言记录：##住院医师回报病史：患儿###，女，2岁11月，因“咳嗽3天，发热1天”门诊拟“急性支气管肺炎”入院。
入院查体：T：39.5℃，P:132次/分，R:36次/分，无哭闹，神清，无皮疹，手足无疱疹，口唇红润，面色无发绀，颈软，无抵抗，口腔粘膜光滑，无疱疹，咽充血（++），扁桃体无肿大，无疱疹及脓性分泌物，鼻扇及三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音、细湿罗音；心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，末梢循环好。
辅查：2017年11月12日我院门诊血常规：WBC7.5G/L ，N%68.04%，L% 22.44%，CRP <1mg/L。
入院后予炎琥宁抗感染，布地奈德、特布他林雾化等对症治疗。
完善相关检查：辅查：胸片提示支气管肺炎。
心电图：窦性心动过速，频发室性早搏。
尿常规正常。
流感两项均阴性。
生化、心肌酶、肝功、胆红素三项、免疫三项：大致正常。
肺炎支原体抗体及EB病毒衣壳抗原IgM阴性。
入院后次日患儿仍反复高热，加用头孢曲松抗感染治疗。
11.15复查血常规WBC4.5g/L，N58.74%，HGB118g/L，肺炎支原体抗体IgM阳性。
补充肺炎支原体感染诊断，加用阿奇霉素抗感染治疗，予甲强龙抗炎，多巴胺改善肺部循环，呋塞米利尿等治疗。
今日患儿仍反复高热，咳嗽剧烈，监测末梢血氧在90%左右，精神食欲欠佳，肺部听诊可闻及散在湿性啰音，病史汇报完毕。
###副主任医师：患儿病史如上述，现对患儿发热、咳嗽原因及进一步诊疗进行讨论。
2016第二季度疑难病例讨论(重症肺炎)[1]
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音密集，肺部有实变并已合并呼吸衰竭。 ②微循环障碍表现：面色苍白苍灰，四肢凉，皮肤呈花纹 状。 ③出血倾向，早期多为消化道隐性出血便潜血试验阳性。 晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻、口腔 粘膜出血以及注射部位渗血。
• 消化系统并发症 如腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样物，中度
以上腹胀。
• 代谢并发症 重症肺炎患者都有低氧血症的表现。低氧血症易引 起电解质紊乱及酸碱失衡，如低钠血症、低血钾、 低血钙。
讨论
1、重症肺炎主要的护理诊断有哪些？如何落实相应的护 理措施？ 2、重症肺炎的相关并发症有哪些？
• 脓毒症 由感染导致的SIRS称为 sepsis；严重sepsis（Severe
Sepsis）：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，ARDS，
2个或更多其他器官功能障碍。 • 微循环障碍 肺炎的基础上出现：面色及全身皮肤苍白，发花，四肢 发凉， 眼底动脉痉挛、静脉曲张，尿量减少（＜ 1ml/kg·h）。 微循环障碍常与休克、DIC同时并发。
X线上肺部浸润累及多叶或双侧
氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性 收缩压<90mmHg 下降，或气道阻力进行性升高而未发现 舒张压<60mmHg 非感染性因素可以解释 肝功能损害(排除基础肝病和药物性 X线上肺部浸润影48h内扩大>50% 损害)
重症肺炎护理疑难病例讨论
未来护理技术的发展趋势
智能化护理
利用人工智能、物联网等技术， 实现护理工作的智能化和自动化
，提高护理效率和准确性。
个性化护理
根据患者的具体情况和需求，制 定个性化的护理方案，提供更加
精准和贴心的护理服务。
预防性护理
加强预防性护理的宣传和教育， 提高公众对预防性护理的认知度 和重视程度，降低重症肺炎的发
护理效果评估
定期评估护理效果，及时调整 护理措施，提高护理质量。
04
护理经验分享
成功护理案例介绍
成功护理案例一
成功护理案例三
患者李某，因重症肺炎入院，经过精 心护理，成功脱离危险，康复出院。
患者张某，因重症肺炎导致呼吸衰竭 ，经过护理团队的紧急处理和精心护 理，最终转危为安。
成功护理案例二
患者王某，因重症肺炎并发其他疾病 ，经过护理团队的精心护理，病情得 到有效控制，逐渐好转。
02
患者入院时体温高达 39℃，呼吸急促，血氧 饱和度下降至85%。
03
患者既往有慢性阻塞性 肺疾病（COPD）病史 ，长期吸烟。
04
患者入院后立即接受吸 氧、抗感染、解痉平喘 等治疗措施，但病情持 续恶化。
02
重症肺炎护理难点分析
呼吸困难的护理
01
02
03
保持呼吸道通畅
协助患者排痰，保持呼吸 道通畅，必要时使用吸痰 器或气管插管等设备。
护理过程中的注意事项
注意观察病情变化
密切监测患者的生命体征，如体温、呼吸、 心率等，以及时发现病情变化。
合理使用抗生素
遵医嘱使用抗生素，避免耐药性的产生。
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅， 预防窒息和肺部感染。
疑难病例讨论-重症肺炎
多重耐药菌
主要感染危险因素：
老年 免疫功能低下 接受中心静脉插管、机械通气、泌
尿道插管等各种侵入性操作 近期（９０ ｄ 内）接受 ３ 种及以
上抗菌药物治疗； 既往多次或长期住院 既往有 MＤＲＯ 定植或感染史等。
Ⅱ型呼衰： 缺氧并伴有二氧化碳潴留 PaO2 ＜60mmHg PaCO2＞50mmHg
急性呼衰：突发致病因素所致 慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常见 泵衰竭：主要表现为Ⅱ型呼衰
肺衰竭：主要表现为Ⅰ型呼衰
多重耐药菌
多重耐药菌指对通常敏感的常用的3类或3类以 上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也 包括泛耐药。
2月13日
影像学检查
1月31日
1月13日
主要治疗
药名
替加环素 硫酸阿米卡星 头孢哌酮钠舒巴坦钠
硫辛酸注射液
人血白蛋白 兰苏
维生素B1注射液 维生素B12注射液
辅酶I 低分子量肝素钙注射液
胸腺法新
剂量与用法
100mg 静滴 200mg 静滴
1.5g 静滴
作用
抗感染 抗感染 抗感染
0.3g 静滴 10g 静滴
在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分 流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa （60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa （50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）
分类
Ⅰ型呼衰：缺氧，不伴二氧化碳潴留的呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2降低或正常
护理疑难病例讨论 -重症肺炎
50岁段患病率1%，65岁以上人群可达6%～ 10%,到80岁增加了10倍
在住院的心衰患者中80%年龄 〉65岁
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病理生理特点
1、心排出量明显减低 正常情况下，由于心脏增龄性变化，老
年人最大心排出量17～21L/min比成年人 25～30L/min明显减少，老年人心衰时，心 排出量较成年患者减少更为明显 2、较易发生低氧血症 轻度心衰就可出现 明显的低氧血症
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病历简介
查体：
➢ T 38.4℃ P 98次/分 ，HR 房颤律 R 20～30次 /分 Bp 144/87mmHg SPO2 >95%；
➢ 神智清醒，伴有腹泻，大便失禁。肛周皮肤轻度 水肿，发亮，色素沉着，无破损。
➢ 右侧下肢活动障碍，自诉疼痛明显。
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病历简介
心理社会评估：患者性格比较外向，发 病前生活基本能自理。家庭经济条件较 好。与保姆一起居住。患者及家属对疾 病有一定的了解，对于诊疗的依从性较
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心衰护理小结
患者住院期间反复心衰发作，经历抢救后病 情能够平稳。护理方面：
病情观察 心电，氧饱和度检测非常重要。 准确记录24小时出入水量，尿量的动态变化。 输液速度的控制， 流质饮食的注意事项
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心衰的护理小结
液体输注的注意事项。 预防感染 监测水电解质酸碱平衡
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非特异性症状
疲乏无力 大汗淋漓 慢性咳嗽（干咳） 胃肠道症状明显 味觉异常 白天尿量减少 夜尿增多 精神神经症状突出
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体征较隐匿
心浊音界缩小 心尖搏动移位 心率不快或心动过缓 老年人肺部啰音不一定代表心衰表现
疑难病例讨论重症肺炎课件PPT
需要特殊治疗
如使用抗生素、糖皮质激素等 特殊药物治疗。
CHAPTER 02
重症肺炎的常见病因与发病机制
常见病因
病毒性肺炎
如流感病毒、呼吸道合胞病毒 等，易导致间质性肺炎。
真菌性肺炎
如念珠菌、曲霉菌等，多见于 免疫功能低下患者。
细菌性肺炎
如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 等，常引起大叶性肺炎和肺脓 肿。
营养支持
给予患者营养支持，提高 机体抵抗力。
康复治疗
针对患者的具体情况，制 定个性化的康复治疗方案 。
并发症处理
心力衰竭
对于并发心力衰竭的患者 ，给予强心、利尿等治疗 措施。
呼吸衰竭
对于并发呼吸衰竭的患者 ，采用机械通气等措施维 持呼吸功能。
多器官功能衰竭
对于并发多器官功能衰竭 的患者，给予综合治疗措 施，保护重要脏器功能。
发热
患者体温升高，常伴有寒战。
诊断方法
病史采集
了解患者有无吸入异物、慢性 肺部疾病等高危因素。
体格检查
观察患者的生命体征，特别是 呼吸频率、血压和心率。
实验室检查
血常规检查显示白细胞计数和 中性粒细胞比例升高，C反应蛋 白和降钙素原等感染指标也会 升高。
影像学检查
胸部X线或CT扫描可见肺部炎 症浸润影，严重时可出现肺实
CHAPTER 05
重症肺炎的预防与护理
预防措施
接种疫苗
鼓励儿童和成人接种肺炎球菌疫苗， 以降低感染肺炎的风险。
保持卫生
经常洗手，避免接触患者或疑似患者 ，注意呼吸道卫生，避免吸入污染物 。
加强锻炼
定期进行有氧运动，增强身体免疫力 ，抵抗病毒和细菌的侵袭。
健康饮食
保持均衡饮食，摄入足够的蛋白质、 维生素和矿物质，增强身体抵抗力。
重症肺炎病例讨论
重症肺炎病例讨论【一般资料】女性,62岁岁,农民，于入院前2周“感冒”后出现间断咳嗽、咳痰症状，咳嗽剧烈，夜间明显，痰量多，为白色粘痰，偶有痰中带血，伴咽痛、吞咽困难、全身疼痛、乏力、流涕等症状，无发热、寒战，自服“感冒灵、甘草片”药物治疗2天，上述症状无明显缓解，先后就诊于当地卫生院及私人诊所，予以静脉输液治疗13天（具体不详），上述症状仍缓解不明显，且出现头晕、头痛、气短、呼吸困难，就诊于清水县医院，行胸部CT提示两肺肺炎，建议转上级医院，遂转来我院。
否认“高血压”“冠心病”“糖尿病病史”，否认“结核”“乙肝”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
查体：T:37.9℃,P:121次/分,R:35次/分,BP:128/85/mmhg。
神志清楚，精神差，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，口唇及颜面部略发绀，无明显三凹征。
颈软，气管居中，听诊双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音，心界不大，心率121次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平坦，软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。
脊柱四肢未见明显异常，双下肢无水肿，深浅反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】血常规提示（2019-08-26）：WBC5.14×109/LNeu86.6%RBC4.34×1012/LHB141g/LHCT40.3%PLT134×109/L；降钙素原：0.52ng/ml；肾功、血糖、电解质基本正常，心肌酶示：AST112.3u/L，LDH573u/L，CK224u/L，CK-MB17.2u/L，HBDH433u/L；血气分析提示（FiO2：45%）：PH7.518，PCO228mmHg，PO266.1mmHg，HCO3-24.5mmol/l，BE-0.2mmol/L，Glu7mmol/l，Lac1.5mmol/l；心电图提示：大致正常心电图；心脏彩超示：左室增大，射血分数68%，室壁运动未见明显异常。
重症肺炎患者护理疑难病例讨论范文
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662.第二季度疑难病例讨论(重症肺炎)
2021第二季度疑难病例讨论日期：2021-6- 主办部门：抢救室主持人：谢海香主讲人：张洁参加者：传阅者：题目：重症肺炎内容：一、病史汇报1.根本信息：床号：抢1床姓名：陈福川性别：男年龄：56岁2.入院诊断：重症肺炎补充诊断:急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全3.简要病史: 患者因“发热4天〞于2021-3-29-22:50自行至发热门诊就诊，查胸片提示：“两下肺炎症；两上肺陈旧性结核〞于23:50送入抢救室。
患者入室时有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。
发病前两周有淋雨史。
既往有高血压，无糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。
有青霉素过敏史。
入室时生命体征T：39℃、HR：139次/分、SPO：95%、BP：124/73mmHg、 R:22次/分、2快糖：5.6mmol/L 。
4.体格检查：患者神志清，体型肥胖，巩膜黄染；呼吸急促，两肺呼吸音粗，可闻及干罗音，右肺明显；腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛,无肌紧张；Murphys阴性，麦氏点无压痛；肠鸣音存在。
5.辅助检查1)心电图：窦性心动过速2)胸片：两下肺炎症；两上肺陈旧性结核。
3)胸部CT：两肺炎症伴局部实变，以两肺下叶为著；两肺上叶陈旧性结核；右肺中叶条索影，两侧胸膜增厚。
4)上腹部CT:脂肪肝；左肾钙化点。
5)血液检查:WBC:6.87*109/L，中性粒细胞：86.0% ，淋巴细胞: 8.7% ，血红蛋白:132g/L ，全血C反响蛋白：>210mg/L;血钾：4.3 mmol/L，血淀粉酶：32U/L ;肌酐：137umol/L:；总胆红素:121.2 umol/L,直接胆红素:94 umol/L；血浆肌钙蛋白I测定：0.014ng/ml;B型脑肭肽：417pg/ml ;氧分压：87mmHg ，二氧化碳分压：26mmHg ， PH值：7.47，组织间液剩余碱：-4.8 mmol/L;D-D 二聚体：0.87 ug/ml。
6)咽拭子：甲型流感病毒抗原检测：阴性6.治疗常规1〕治疗原那么：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。
病例讨论-重症肺炎
2017-11-16 10:00 疑难病历讨论记录讨论日期：2017年11月16日讨论地点：儿科医师办公室主持人（姓名、专业技术职称、职务）：李##副主任医师参加者（姓名、专业技术职称、职务）：##副主任医师、##副主任医师，###主治医师，##住院医师。
患者姓名：### 性别：女、年龄：2岁11月、目前诊断：急性支气管肺炎（重症）讨论记录：1.主管医师发言记录：##住院医师回报病史：患儿###，女，2岁11月，因“咳嗽3天，发热1天”门诊拟“急性支气管肺炎”入院。
入院查体：T：39.5℃，P:132次/分，R:36次/分，无哭闹，神清，无皮疹，手足无疱疹，口唇红润，面色无发绀，颈软，无抵抗，口腔粘膜光滑，无疱疹，咽充血（++），扁桃体无肿大，无疱疹及脓性分泌物，鼻扇及三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音、细湿罗音；心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，末梢循环好。
辅查：2017年11月12日我院门诊血常规：WBC7.5G/L ，N%68.04%，L% 22.44%，CRP <1mg/L。
入院后予炎琥宁抗感染，布地奈德、特布他林雾化等对症治疗。
完善相关检查：辅查：胸片提示支气管肺炎。
心电图：窦性心动过速，频发室性早搏。
尿常规正常。
流感两项均阴性。
生化、心肌酶、肝功、胆红素三项、免疫三项：大致正常。
肺炎支原体抗体及EB病毒衣壳抗原IgM阴性。
入院后次日患儿仍反复高热，加用头孢曲松抗感染治疗。
11.15复查血常规WBC4.5g/L，N58.74%，HGB118g/L，肺炎支原体抗体IgM阳性。
补充肺炎支原体感染诊断，加用阿奇霉素抗感染治疗，予甲强龙抗炎，多巴胺改善肺部循环，呋塞米利尿等治疗。
今日患儿仍反复高热，咳嗽剧烈，监测末梢血氧在90%左右，精神食欲欠佳，肺部听诊可闻及散在湿性啰音，病史汇报完毕。
###副主任医师：患儿病史如上述，现对患儿发热、咳嗽原因及进一步诊疗进行讨论。
疑难病例讨论(重症肺炎)
护理措施
7）心理护理 （1）责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者急诊集中
了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎 有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感； （2）护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种 检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性； （3）护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持， 实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情 尽快恢复。
减少等。 （4）注意痰液的色、质、量变化。 （5）密切观察各种药物作用和副作用。
护理措施
2）环境的调整 保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度 以18～28℃为宜，相对湿度以60%～65%为宜。注意患 者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发 性噪音。
3）氧疗法 氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予 供氧并评估治疗效 果和记录。
病因和分类
（1）按病因分类：可分为感染性肺炎和理化因素所致肺 炎，其中感染最常见。
（2）按环境和宿主状态分类：社区获得性肺炎(CAP)：其 中肺炎球菌40％,G－杆菌20%。医院获得性肺炎(NP或 HAP)：其中肺炎球菌约占30％，需氧G－杆菌占50％ 。 重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺 炎 (VAP)常见，HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他 危重患者。
• 血钾：4.3 mmol/L，血淀粉酶：32U/L ; • 肌酐：137umol/L:；总胆红素:121.2 umol/L,直接
胆红素:94 umol/L； • 血浆肌钙蛋白I测定：0.014ng/ml;B型脑肭肽：
417pg/ml ; • 氧分压：87mmHg ，二氧化碳分压：26mmHg ，
PH值：7.47，组织间液剩余碱：-4.8 mmol/L; • D-D二聚体：0.87 ug/ml。
病案讨论重症肺炎
病案讨论重症肺炎病案讨论：重症肺炎导言：重症肺炎是一种常见且严重的呼吸系统感染疾病，其临床特点包括严重的呼吸系统症状、肺部炎症影像学改变等。
本文通过讨论一位患有重症肺炎的患者的病案信息，探讨其疾病诊断、治疗与护理等方面的问题。
病例介绍：患者，男性，56岁，曾有高血压、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病病史。
最近一周，患者出现了咳嗽、胸闷、呼吸急促等症状，并在肺部X光检查中显示存在双侧浸润影像和腺泡间隔增厚。
即刻被送入重症监护室。
疾病诊断：根据患者的临床表现和肺部X光检查结果，我们初步诊断患者患有重症肺炎。
但需要尽快明确病原体，以便针对性的治疗。
由于新冠病毒引起的Covid-19肺炎在近期成为全球关注的焦点，我们将首先排除该病原体。
实验室检查：患者住院后，立即进行了核酸检测。
结果排除了新冠病毒感染的可能。
但血常规检查显示患者白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增高，提示可能存在细菌感染。
进一步进行痰培养、血培养和支原体衣原体抗体检测。
治疗方案：在病原体明确之前，我们针对细菌感染采取了广谱抗生素的治疗方案，包括青霉素和头孢菌素类药物。
同时，对症治疗是必不可少的，包括给予氧疗、支持性治疗，如维持水电解质平衡、控制高血压、糖尿病等基础疾病的治疗。
管道通路管理：由于患者病情较重，我们插入了气管插管，用于机械通气。
此外，还进行了中心静脉导管置管，以确保输液和药物给予的顺利进行。
护理措施：重症肺炎患者需要密切观察和护理，特别是在呼吸支持和感染控制方面。
我们首先要保证气道通畅，定时抽取患者痰液，避免误吸。
其次，重症肺炎患者常伴有高热，因此应定期测量体温，予以退热药物控制。
此外，我们还应定期监测患者的血气分析和心电图，以及观察病情变化。
预后评估：重症肺炎患者的预后与其基础疾病、感染性病原体和早期治疗是否及时相关。
对于本例患者，我们须密切监测肺部炎症病变的程度，观察呼吸功能和感染指标的变化，以及肝肾功能的损害。
如病情继续恶化，可能需要考虑纳入重症监护单位，甚至是机械通气设备支持。
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2016第二季度疑难病例讨论日期：2016-6- 主办部门：抢救室主持人：谢海香主讲人：张洁参加者：传阅者：题目：重症肺炎内容：一、病史汇报1.基本信息：床号：抢1床姓名：陈福川性别：男年龄：56岁2.入院诊断：重症肺炎补充诊断:急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全3.简要病史: 患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50自行至发热门诊就诊，查胸片提示：“两下肺炎症；两上肺陈旧性结核”于23:50送入抢救室。
患者入室时有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。
发病前两周有淋雨史。
既往有高血压，无糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。
有青霉素过敏史。
入室时生命体征T：39℃、HR：139次/分、SPO：95%、BP：124/73mmHg、 R:22次/分、2快糖：5.6mmol/L 。
4.体格检查：患者神志清，体型肥胖，巩膜黄染；呼吸急促，两肺呼吸音粗，可闻及干罗音，右肺明显；腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛,无肌紧张；Murphys阴性，麦氏点无压痛；肠鸣音存在。
5.辅助检查1)心电图：窦性心动过速2)胸片：两下肺炎症；两上肺陈旧性结核。
3)胸部CT：两肺炎症伴部分实变，以两肺下叶为著；两肺上叶陈旧性结核；右肺中叶条索影，两侧胸膜增厚。
4)上腹部CT:脂肪肝；左肾钙化点。
5)血液检查:WBC:6.87*109/L，中性粒细胞：86.0% ，淋巴细胞: 8.7% ，血红蛋白:132g/L ，全血C反应蛋白：>210mg/L;血钾：4.3 mmol/L，血淀粉酶：32U/L ;肌酐：137umol/L:；总胆红素:121.2 umol/L,直接胆红素:94 umol/L；血浆肌钙蛋白I测定：0.014ng/ml;B型脑肭肽：417pg/ml ;氧分压：87mmHg ，二氧化碳分压：26mmHg ， PH值：7.47，组织间液剩余碱：-4.8 mmol/L;D-D 二聚体：0.87 ug/ml。
6)咽拭子：甲型流感病毒抗原检测：阴性6.治疗常规1）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。
2）若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素；3）注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症；4）防治并发症。
5）治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。
用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。
7. 护理措施1）病情观察（1）定时测血压、体温、脉搏和呼吸。
（2）观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。
（3）观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。
（4）注意痰液的色、质、量变化。
（5）密切观察各种药物作用和副作用。
2）环境的调整保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以18～28℃为宜，相对湿度以60%～65%为宜。
注意患者保暖，以免着凉。
尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。
3）氧疗法氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效果和记录。
4）保持呼吸道通畅（1）密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况；（2）帮助患者取合适体位，抬高床头30-60度，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；（3）帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。
促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。
5）发热的护理发热要采取相应的降温措施。
发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生。
6）营养及水分的补充（1）鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。
蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。
同时可以防止发热导致的脱水。
（2）静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。
7）心理护理重症肺炎病情重，患者多有喘憋、胸闷、呼吸困难等症状且伴有恐惧感和濒死感。
尤其处于急诊特殊的环境，各种抢救设备更加重了患者的恐惧感。
（1）责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者急诊集中了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感；（2）护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性；（3）护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复。
8. 病人转归: 患者于3-30-2:45由医护人员护送下收入ICU病房予进一步监护治疗。
出抢救室时患者神志清，生命体征 T：38.5℃HR:114次/分、SPO:96%、2BP:110/77mmHg 、R:20次/分。
二、知识回顾1. 肺炎是全球致死率排名第三的疾病，仅次于肿瘤和心血管疾病。
而重症肺炎是肺炎死亡的主要原因。
2. 定义：重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。
按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出界定。
亦有人将影响预后的危险因素包括在内。
急危重症患者肺炎是指并发于各种急危重症患者的肺炎，其本身不一定符合重症肺炎的界定标准。
急危重症则指病情严重、多变，存在威胁生命的危急病况，多伴有一个或多个脏器功能不全或衰竭，但处理得当仍有康复或恢复病情稳定的可能性。
3. 病因及分类（1）按病因分类：可分为感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常见。
（2）按环境和宿主状态分类：社区获得性肺炎(CAP)：其中肺炎球菌40％,G－杆菌20%。
医院获得性肺炎(NP或HAP)：其中肺炎球菌约占30％，需氧G－杆菌占50％。
重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP)常见，HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他危重患者。
（3）解剖位置分类：可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。
4.重症CAP/HAP诊断标准主要标准（1）需要机械通气（2）48h内肺部浸润增大≥ 50%（3）脓毒性休克（4）急性肾衰少尿( 每日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐>177umol/L （2mg/dl)。
次要标准（1）呼吸≥ 30/min（2）PaO2<250（3）双肺或多叶受累（4）收缩压<90mmHg（5）舒张压<60mmHg5. 病理生理病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，重症可产生呼吸衰竭。
由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。
缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。
三、讨论1.重症肺炎主要的护理诊断有哪些？如何落实相应的护理措施？答：主要护理诊断1)气体交换受损与肺部炎症有关密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况；帮助患者取合适体位，抬高床头30-60度，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。
促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。
2)体温过高与感染有关（1）要采取相应的降温措施。
发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生，注意营养及水分的补充。
①鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。
蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。
同时可以防止发热导致的脱水。
②另一方面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。
（2）寒战时注意保暖，高热时物理降温，汗较多时及时更换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥。
（3）口腔护理。
（4）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效。
3)知识缺乏缺乏疾病防治知识（1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。
（2）向患者及家属宣教肺炎的相关知识，平时应注意锻炼身体。
（3）天气变化时随时增减衣服，避免受寒，预防上呼吸道感染。
4)营养失调低于机体需要量提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物如鱼、蛋。
注意少量多餐，指导病人进易消化的优质蛋白如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类；进食各种新鲜蔬菜、水果以补充维生素类。
加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。
病人进餐时给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。
遵医嘱给予肠道外营养如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。
定期称体重、查血象掌握数据的变化情况。
5)皮肤完整性受损的危险与病情重长期卧床有关（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。
⑵保持皮肤清洁干燥。
（3）避免局部长期受压：1、一般白天1-2小时翻身一次。
2骨突部位垫以棉圈或气垫气圈、气垫床。
（4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：a、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。
b、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。
（5）定时为患者按摩受压处部位。
2.重症肺炎的相关并发症有哪些？答：1) 全身炎症反应综合征是指机体在遭受各种感染性炎症或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症反应。
是由炎症介质增多引发的介质病。
重症肺炎的SIRS是由于感染所导致的全身炎症反应。
临床表现：在原发病症状基础上，可概括为：二个加快二个异常与二高一低一过度：二个加快即呼吸频率与心率加快；二个异常：体温与外周白细胞总数或分类异常（WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或杆状核细胞＞0.10）；二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加（PaCO2＜32mmHg），高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力；一低一过度：一低：脏器低灌注，患者出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡，少尿、高乳酸血症；一过度：血中多种炎症介质和细胞因子，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及内源性NO浓度与C反应蛋白的测定数值明显高于正常。
2) 脓毒症：由感染导致的SIRS称为 sepsis；严重sepsis（Severe Sepsis）：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，ARDS，2个或更多其他器官功能障碍。